INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI RAWAT JALAN

RUANG :
BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Penolakan expertise
Keterlambatan hasil foto rawat
2 jalan
Kesalahan penyerahan
3 perbekalan farmasi
Ketidaktepatan pemberian obat
4 (5 benar)
5 Infeksi Daerah Operasi (IDO)

6 Ketidaktepatan identifikasi pasien

Insiden keamanan obat yang

7 perlu diwaspadai
8 Kejadian pasien jatuh
T JALAN

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI

RUANG :
BULAN :
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kelengkapan asesmen medis dalam waktu

1 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Ketidakpatuhan pendokumentasian
2 asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien
3 Tidak terlaporkannya hasil kritis
4 Penolakan expertise
Operasi ulang dengan diagnosa sama dan
5 atau komplikasinya
6 Kesalahan Lokasi Operasi
7 Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

8 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

9 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

10 Kejadian Reaksi Transfusi
11 Infeksi Daerah Operasi (IDO)
12 Sepsis
13 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
14 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
15 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

16 Kejadian dekubitus selama masa

perawatan
17 Ketidaktepatan identifikasi pasien

18 Insiden keamanan obat yang perlu

diwaspadai
19 Kejadian pasien jatuh
Pasien stroke ischemic yang tidak
20 mendapatkan terapi anti trombotik pada
saat KRS.

Pasien stroke yang tidak mendapatkan

21 edukasi selama masa perawatan di rumah
sakit

Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi

22 aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24
jam sejak datang ke Rumah Sakit.

23 Pasien asma anak yang tidak menerima

bronkodilator selama masa rawat inap

24 Angka perawatan ulang

25 Kejadian pulang atas permintaan sendiri
26 Sisa makan siang pasien non diit
27 Kesalahan diit pasien
28 Ketidakpatuhan pendokumentasian
asesmen nyeri

29 Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional
STALASI RAWAT INAP

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI RADIOLOG

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pemeriksaan ulang radiologi

2 Ketidaktepatan identifikasi pasien

3 Kejadian pasien jatuh

Kesalahan Posisi Pasien dalam
4 Pemeriksaan Radiologi
Kesalahan cetak film pada
5 pemeriksaan radiologi
ADIOLOGI

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI LABORATORIU

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kerusakan sampel darah
2 Tidak terlaporkannya hasil kritis

3 Ketidaktepatan identifikasi pasien

4 Insiden keamanan obat yang perlu

diwaspadai
5 Kejadian pasien jatuh

6 Kesalahan penulisan jenis komponen

darah pada kitir/label darah

7 Kesalahan pemeriksaan golongan

darah
8 Kesalahan jenis komponen darah
RATORIUM

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI CARE UN

RUANG :
BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kelengkapan asesmen medis dalam
1 waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap

Ketidakpatuhan pendokumentasian
2 asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien
3 Tidak terlaporkannya hasil kritis
4 Penolakan expertise
Operasi ulang dengan diagnosa sama
5 dan atau komplikasinya
6 Kesalahan Lokasi Operasi
Kesalahan Diagnosa Pre dan post
7 operasi
Kesalahan penyerahan perbekalan
8 farmasi
Ketidaktepatan pemberian obat (5
9 benar)
10 Kejadian Reaksi Transfusi

11 Infeksi Daerah Operasi (IDO)

12 Sepsis

13 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

14 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

15 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

16 Kejadian dekubitus selama masa

perawatan
17 Ketidaktepatan identifikasi pasien

18 Insiden keamanan obat yang perlu

diwaspadai
19 Kejadian pasien jatuh
Pasien stroke ischemic yang tidak
20 mendapatkan terapi anti trombotik
pada saat KRS.

Pasien stroke yang tidak mendapatkan

21 edukasi selama masa perawatan di
rumah sakit

Pasien IMA yang tidak mendapatkan

22 terapi aspirin (anti trombotik) dalam
waktu 24 jam sejak datang ke Rumah
Sakit.
 Pasien asma anak yang tidak
23 menerima bronkodilator selama masa
rawat inap

24 Angka perawatan ulang

25 Kejadian pulang atas permintaan

sendiri
26 Sisa makan siang pasien non diit
27 Kesalahan diit pasien

28 Ketidakpatuhan pendokumentasian
asesmen nyeri

29 Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional

Pneumonia akibat pemakaian

30 ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia /VAP)

Pasien yang kembali ke Instalasi

31 Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus
yang sama < 72 jam
32
Insiden Kesalahan Setting Ventilator
33 Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan
ET
ARE UNIT (ICU)

ANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN KAMAR OPERASI (OK

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Tidak dilakukannya penandaan
lokasi operasi
2
Kesalahan Prosedur Operasi
3 Kesalahan Lokasi Operasi

Kesalahan Diagnosa Pre dan post

4 operasi

Ketidaklengkapan asesmen pre

5 anestesi

6 Ketidaktepatan identifikasi pasien

Insiden keamanan obat yang perlu

7 diwaspadai
8 Kejadian pasien jatuh

9 Ketidaklengkapan Laporan Operasi

10 Ketidaklengkapan Laporan
Anestesi
Insiden tertinggalnya
11 instrumen/kasa/benda lain saat
operasi

12 Keterlambatan waktu mulai

operasi > 30 menit

13 Angka kelengkapan pengisian

surgical checklist di kamar operasi
RASI (OK)

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI GAWAT DARURA

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Penolakan expertise
2 Keterlambatan hasil foto rawat
jalan
Kesalahan penyerahan
3 perbekalan farmasi
Ketidaktepatan pemberian
4 obat (5 benar)
Ketidaktepatan identifikasi
5 pasien
Insiden keamanan obat yang
6 perlu diwaspadai
7 Kejadian pasien jatuh
8 Kematian Pasien di IGD
T DARURAT (IGD)

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN HEMODIALISA

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi
2 Ketidaktepatan pemberian
obat (5 benar)
Ketidaktepatan identifikasi
3 pasien
Insiden keamanan obat yang
4 perlu diwaspadai

5 Kejadian pasien jatuh

Keterlambatan waktu
6 tindakan hemodialisa
Insiden kesalahan setting
7 program hemodialisa
Insiden ketidaktepatan insersi
8 vena dan arteri pada pasien
hemodialisa
DIALISA

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN FARMASI

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi
2 Ketidaktepatan pemberian
obat (5 benar)
3 Ketidaktepatan identifikasi
pasien

4 Insiden keamanan obat yang

perlu diwaspadai

5 Kejadian pasien jatuh

6 Keterlambatan waktu
penerimaan obat racikan

7 Keterlambatan waktu
penerimaan obat non racikan
I

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN ENDOSKOPI

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Kesalahan penyerahan
perbekalan farmasi
2 Ketidaktepatan pemberian obat
(5 benar)
Ketidaktepatan identifikasi
3 pasien
Insiden keamanan obat yang
4 perlu diwaspadai

5 Kejadian pasien jatuh

Keterlambatan waktu tindakan

6 endoskopi
Insiden vagal reflex pada
7 tindakan gastroskopi

8 Insiden ruptur colon pada

tindakan kolonoskopi
SKOPI

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN REKAM MEDIK

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ketidaklengkapan informed
consent
2 Ketidaklengkapan catatan medis
pasien (KLPCM)
Ketidaktepatan identifikasi
3 pasien

Ketidaklengkapan pengisian
4 resume medis rawat jalan

Penomeran rekam medis

5 ganda/dobel
Kehilangan dokumen rekam
6 medis pasien rawat jalan
MEDIK

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN POLI DOTS

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Ketidaktepatan identifikasi
pasien
2 Insiden keamanan obat yang
perlu diwaspadai
3 Kejadian pasien jatuh

Penanganan pasien tuberkulosis

yang tidak sesuai strategi DOTS
4 (Directly Observed Treatment
Shortcourse)

Proporsi pasien TB paru

5 terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB

6 Angka konversi

7 Angka kesembuhan
OTS

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN KAMAR BERSALIN

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Ketidaktepatan identifikasi
pasien
2 Insiden keamanan obat yang
perlu diwaspadai
3 Kejadian pasien jatuh

Kematian ibu melahirkan

4 karena eklampsi

Kematian ibu melahirkan

5 karena perdarahan

Ketidakmampuan menangani
6 BBLR 1500-2500gr

Keterlambatan operasi sectio

7 caesarea

8 Keterlambatan penyediaan
darah

Kejadian tidak dilakukan Inisiasi

9 Menyusu Dini (IMD) pada bayi
baru lahir
BERSALIN

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN KAMAR CSSD

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1
Kegagalan Uji Bowie Dick
CSSD

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN INSTALASI REHABILITA

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Ketidaktepatan identifikasi
pasien
2 Insiden keamanan obat yang
perlu diwaspadai
3 Kejadian pasien jatuh

Kesalahan tindakan rehabilitasi

4 medis

Pasien rehabilitasi medis yang

5 drop out
BILITASI MEDIK

AL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN PERINATOLOGI

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kelengkapan asesmen medis
1 dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap

Ketidakpatuhan
2 pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien

3 Tidak terlaporkannya hasil kritis

4 Penolakan expertise
Operasi ulang dengan diagnosa
5 sama dan atau komplikasinya
6 Kesalahan Lokasi Operasi
Kesalahan Diagnosa Pre dan post
7 operasi
Kesalahan penyerahan perbekalan
8 farmasi
Ketidaktepatan pemberian obat (5
9 benar)
10 Kejadian Reaksi Transfusi
11 Infeksi Daerah Operasi (IDO)
12 Sepsis
13 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

14 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

15 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

16 Kejadian dekubitus selama masa

perawatan

17 Ketidaktepatan identifikasi pasien

18 Insiden keamanan obat yang perlu

diwaspadai
19 Kejadian pasien jatuh

Pasien stroke ischemic yang tidak

20 mendapatkan terapi anti
trombotik pada saat KRS.
 Pasien stroke yang tidak
21 mendapatkan edukasi selama
masa perawatan di rumah sakit

Pasien IMA yang tidak

22 mendapatkan terapi aspirin (anti
trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke Rumah Sakit.

Pasien asma anak yang tidak

23 menerima bronkodilator selama
masa rawat inap

24 Angka perawatan ulang

25 Kejadian pulang atas permintaan

sendiri
26 Sisa makan siang pasien non diit

27 Kesalahan diit pasien

28 Ketidakpatuhan
pendokumentasian asesmen nyeri

29 Kepatuhan Penggunaan
Formularium Nasional

Bayi baru lahir yang tidak

30 mendapatkan ASI Eksklusif selama
rawat inap
OLOGI

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN KAMAR JENAZAH

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Ketidaktepatan identifikasi
pasien

2 Insiden keamanan obat yang

perlu diwaspadai
3 Kejadian pasien jatuh
AZAH

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 INDIKATOR MUTU HARIAN GIZI

BULAN :
TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sisa makan siang pasien non
1 diit

Kesalahan diit pasien

2

1a Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan

b Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut

2a Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan

b Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari IKO)
GIZI

GAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Kreteria Sumber
No Kategori Judul Indikator Definisi Operasional Kreteria Inklusi Eklusi Data
Klinik Kesalahan diit pasien Kesesuaian jenis diit antara yang Petugas diit menyajikan Diet bebas Catatan
diminta oleh dokter dengan yang makanan yang tidak petugas pantry
disajikan pada saat makan. sesuai dengan jenis diet ruangan
yang diminta pada saat
makan.

1
Kesesuaian diit meliputi jumlah
kalori, jenis makanan, volume diit
cair.

Klinik Ketidaklengkapan Ketidaklengkapan penulisan Semua laporan tindakan Status rekam

Laporan Operasi laporan operasi setelah pasien operasi medis pasien
keluar dari kamar operasi
2
 Tipe Area Frekwens
Indikator Monitoring i Standar
Proses dan Instalasi rawat M 0
outcome inap, Instalasi
Pelayanan
Intensif

Proses Instalasi kamar M 1

operasi