STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

CASE PROGRESS
KAMAR OPERASI RSUD SLEMAN
YOGYAKARTA

Oleh :

Rissa Widyasworo Hartanti, S.Kep

19400036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNA BANGSA
YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Case progress
Kamar operasi RSUD Sleman

Pembimbing Klinik Mengetahui,

Kamar operasi RSUD Pembimbing Akademik
Sleman

…………………………….
…………………………..
 PENGKAJIAN

A.Identitas Pasien

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
No.RM :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :

B.Riwayat tindakan pembedahan

Keluhan Utama pre operasi :

Riwayat Kesehatan dahulu :

Tanda-Tanda vital pre operasi pre operasi :

Tekanan Darah:
Nadi :
Suhu :
Nadi :
Tanda-Tanda vital pre operasi intra operasi :
Tekanan Darah:
Nadi :
Suhu :
Nadi :
Tanda-Tanda vital pre operasi post operasi :
Tekanan Darah:
Nadi :
Suhu :
Nadi :

Pre medikasi :
Jenis Anestesi :
Nama tindakan pembedahan :
Lama Tindakan pembedahan :
C.Pemeriksaan fisik

D.Hasil Laboratorium
Tanggal:
Hari /tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
/jam
Senin 14 HEMATOLOGI
oktober Darah Lengkap
2019 Hemoglobin 11,0-15,0
Hematokrit 42-52
Leukosit 4,5-11,00
Eritrosit 4,7-6,1
Trombosit 150-440
MPV 7,2-11,1
PDW 9-13
RDW-CV 11,5-14,5
MCV 82,0-95,0
MCH 27,0-31,0
MCHC 32,0-36,0
Hitung jenis lekosit
Basofil 0-1
Monosit 2-6
Eosinofil 2-4
Limposit 25-40
Netrofil 40-70
KIMIA DARAH
Ureum 15-45
Creatinin W: 0,5-0,9
Gula Darah Sewaktu <200
Natrium 125-148
Kalium 3,5-5,2
HEMOSTASIS
PT 9-15
PT Control
INR 0,8-1,2
PTT 22-35
 PTT control

E.Terapi
Tanggal
 ANALISIS DATA PRE OPERASI

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ANALISIS DATA INTRA OPERASI

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 ANALISIS DATA POST OPERASI

No. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 CATATAN PERKEMBANGAN (CASE PROGRESS) DI RUANG OK/ IBS

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Usia : Tgl Masuk RS :
Ruang/ No RM : Tgl Pengkajian :

NURSING CARE PLAN PRE OPERASI

Nama
No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC
/paraf
NURSING IMPLEMENTATION PRE OPERASI

Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif Nama

/Respon pasien /paraf
 NURSING CARE PLAN INTRA OPERASI

Nama
No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC
/paraf
NURSING IMPLEMENTATION INTRA OPERASI

Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif Nama

/Respon pasien /paraf
 NURSING CARE PLAN POST OPERASI

Nama
No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan NOC NIC
/paraf
NURSING IMPLEMENTATION POST OPERASI

Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif Nama

/Respon pasien /paraf
 NURSING EVALUATION
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama/Paraf