Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 1193403 Nama : NY E
Nama : TN N Usia : 30 TH
Tempat, Tanggal Lahir : JAKARTA Pekerjaan : SWASTA
26-04-91 Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : ORANGTUA
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI Alamat : JL.PASAR KAMIS.RT/RW
Alamat : JL.PASAR 03/01
KAMIS.RT/RW 03/01
Suku : JAWA
Suku : JAWA Agama : Islam
Agama : Islam Sumber Penghasila : SENDIRI
Tanggal Masuk RS : 04-02-20
Tanggal Pengkajian : 05-02-2020
Diagnosa Medis : HERNIA
SKROTALIS D

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : BUDI SENTOSA
Usia : 40
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL.PASAR
KAMIS.RT/RW 03/01

Hubungan dengan pasien : ORANGTUA

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama

nyeri luka operasi ,nyeri dirasakan saat bergerak

II. Riwayat Penyakit Sekarang

TIDAK ADA
III. Riwayat Masa Lalu
TIDAK ADA

1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1


Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC 
Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram
NB : pasien yg bartanda ,pasien memiliki 3 saudara 2 laki laki 1 perempuan

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya,
Penyakitnya makanan di batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C
Tekanan Darah: 110/90mmHg
Nadi: 90x/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 60 kilogram, TB: 155cm
Status nutrisi: Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (4) sedang


6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi goreng
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1.Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone

Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok? ………………………………………………..
2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Kopi, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

01/02/2020 LAB - HB : 14.4 - HB 12-16


- LEU : 21030* - LEU 4000
- HEMAT :47* - HEM 32-45
- WAKTU PEMB: 7 - WAKT PEMB :5-
- NETROFIL 10
BATANG 0* - NETROFIL
- NETROFIL BATANG 2-6
SIGMENT 89* - NETROFIL -
- LIMPOSIT 6* SIGMEN 50-70
- URINE : WARN - LIMPOSIT 20-40
KUNING TUA - URINE
- KEJERNIHAN - WARNA
KERUH :KUNING
- PH 6.0 - KEJERNIHAN
:JERNIH

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


C. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS: Nyeri Akut
Hernia
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian post opp
DO: Pembedahan
 Klien tampak meringis
 Klien bersikap protektif (
Insisi bedah
posisi menghindari nyeri)
 Klien tampak gelisah Resti perdarahan
 TTV:
TD: 130/80 mmHg Terputusnya jaringan syaraf

N: 98x/menit
S: 36,0C Nyeri akut

RR: 22x / menit


DS: Perubahan status kesehatan Gangguan Mobilitas Fisik
 Klien merasa cemas saat
bergerak
Cemas
 Klien mengatakan nyeri
pada bagian post op
Kurang informasi
 Klien mengatakan takut
untuk bergerak Kurang pengetahuan
DO:
 Klien tampak lemah
 Klien tampak
menggerakan tubuhnya
tidak terkoordinasi
DO: Efek prosedur invasive Resiko infeksi
 Terdapat destruksi (Pembedahan)
jaringan pada luka post op
 Tampak luka post op Kerusakan integritas kulit
terbungkus perban.
 Tamapak kerusakan Rusaknya barrier pertahanan
integritas kulit pada primer
daerah post op.
Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Efek prosedur invasive (Pembedahan)

E. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri akut berhubungan KH : Manajemen Nyeri ( I.08238)
dengan Agen Pencedera Setelah dilakukan Observasi :
Fisik (prosedur ooperasi). tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
DO: selama 2x 24 jam, karakteristik, durasi,
 Klien tampak meringis tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas,
 Klien bersikap protektif (L. 08066) intensitas nyeri
( posisi menghindari 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri) menurun (5) Terapeutik :
 Klien tampak gelisah 2. Meringis menurun 1. Berikan teknik

 TTV: (5) nonfarmakologis untuk


TD: 130/80 mmHg 3. Sikap protektif mengurangi rasa nyeri
N: 98x/menit menurun (5) 2. Kontrol lingkungan yang
S: 36,0C 4. Gelisah menurun memperberat rasa nyeri
RR: 22x / menit (5) Edukasi :
5. TTV 1. Jelaskan penyebab, periode,
TD :120/80 mmHg dan pemicu nyeri
N : 60x/menit 2. Jelaskan strategi meredakan
S : 36,0C nyeri
RR : 22x/menit 3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Gangguan mobilitas fisik KH : Dukungan mobilisasi ( I. 05173)
berhubungan dengan kurang Setelah dilakukan Observasi
terpapar informasi tentang tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluha fisik lainya
aktivitas fisik. selama 2 x 24 jam
2. Identifikasi tolransi fisik
DO: mobilitas fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
 Klien tampak lemah meningkat (L.05042)
tekanan darah sebelum memulai
 Klien tampak 1. Gerakan tidak mobilisasi
4. Monitor codisi umum selama
menggerakan tubuhnya terkoordinasi
melakukan mobilisasi
tidak terkoordinasi menurun (5) Terapetik
2. Kelemahan fisik 1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar tempat
menurun (5)
tidur)
2. Fasilitasi lakukan pergerakan,
jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membatu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujauan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus di lakukan (duduk di
bed,disisi bed,pindah dari bed ke
kursi)
3 Resiko infeksi berhubungan KH : Observasi
dengan Efek prosedur Setelah dilakukan 1. Periksan kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
invasive (Pembedahan). tindakan keperawatan
Teraetik
DO: selama 2x 24 jam esiko
1. Siapkan materi, media tentang
 Terdapat destruksi infeksi menurun degan
faktor faktor
jaringan pada luka post kh: 2. penyebab media tentang faktor
op  Destruksi jaringan
faktor penyebab, cara identifikasi
 Tampak luka post op luka mulai membaik. dan pencegahan resiko infeksi di
terbungkus perban.  Luka post op masih rumah sakit maupu di rumah
 Tamapak kerusakan terbungkus perban. 3. Jadwalkan waktu yang tepat
integritas kulit pada  Kerusakan integritas untuk memberikan pendidikan
daerah post op. kulit tampak mulai kesehatan sesuai kesepakatan
membaik. dengan pasien dan keluarga
4. Berikan ksempatan untuk
bertanya
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan geajala
infeksi local dan sistemik
2. Informasikan hasilpemeriksaan
lab (leukosit dan WBS)
3. Anjurkan engikuti tindakan
pencegahan sesuai kondisi
4. Anjurka batasi pengunjung
F. Implementasi
No Diagnosa SIKI Respon Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut Observasi :  Klien tampak koperatif
berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,  Klien tampak mengikuti
dengan Agen karakteristik, durasi, frekuensi, cara mengurangi nyeri
Pencedera kualitas, intensitas nyeri
Fisik 2.Mengidentifikasi skala nyeri
(prosedur Edukasi :
operasi ) 1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
4. Berkolaborasi pemberian
analgetik

2 Gangguan Observasi :  Klien tampak


mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya koperatif
berhubungan nyeri atau keluhan fisik  Klien tampak
dengan kurang lainnya menggerakan
terpapar 2. Mengidentifikasi toleransi tubuhnya
informasi fisik melakukan pergerakan  Klien tampak
tentang 3. Memonitor kondisi umum meringis
aktivitas fisik selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik :
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis: pagar tempat
tidur)
2. Memfasilitasi melakukan
pergerakan
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
4. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
5. Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
6. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk
ditempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi).
3 Resiko infeksi Observasi  Klien tampak
berhubungan 1. Memeriksan kesiapan dan koopertif
kemampuan menerima
dengan Efek
informasi  Klien tampak
prosedur Teraetik memahami apa yang
invasive 1. menyiapkan materi, media dijelaskan perawat
(Pembedahan). tentang faktor faktor
2. menyiapkan media tentang
faktor faktor penyebab, cara
identifikasi dan pencegahan
resiko infeksi di rumah sakit
maupu di rumah
3. menjdwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
4. memberikan ksempatan untuk
bertanya
Edukasi
1. menjelaskan tanda dan
geajala infeksi local dan
sistemik
2. menginformasikan
hasilpemeriksaan lab (leukosit
dan WBS)
3. menganjurkan engikuti
tindakan pencegahan sesuai
kondisi
4. mengnjurka batasi
pengunjung
G. Evaluasi
No Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
1 05/02/20 S:
(08.00) Klien masih
merasakan nyeri
(skala nyeri 5)
O:
 Klien masih
tampak gelisah
 Klien masih
tampak sesekali
memegang area
yang nyeri
 Skala nyeri 5
 Ttv :
TD:130/80 mmHg
S : 36oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit

A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

2 05/02/20 S:
09.00 Klien mengatakan
sudah bisa
menggerakan
tubuhnya miring
kanan dan kiri
O:
 Klien tampak
bisa miring
kiri dan kanan.
 Klien tampak
sudah mau
bergerak.
A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan intervensi

3 05/02/2020 S: klien mengatakan


11.00 memahami cara
tanda dan gejala
infeksi

O: luka tidak ada


tanda-tanda
infeksi (pus atau
nanah dan
bengkak pada
area luka)

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan
intervensi.