Anda di halaman 1dari 10

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM : 1397443 Nama : TN HAPSAN
Nama : TN S Usia : 40
Tempat, Tanggal Lahir : 17/08/1982 Pekerjaan : SWASTA
Jenis Kelamin :P Pendidikan : SMA
Alamat : jl.total persada rt/rw Hubungan dengan pasien : BOS PABRIK
001/006 tangerang Alamat : JL.INDUSTRI VI BLOK L
NO 03
Suku : Jawa
Agama : Islam Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 02/02/2020 Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 05/02/2020 Sumber Penghasila :
Diagnosa Medis : VL DIGITI 1
PEDIS DEX AMPUTATUM DIGITI 2,3

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel Sumber Informasi


disini Nama : Ny.N
Usia : 39
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Alamat : : jl.total persada
rt/rw 001/006

Hubungan dengan pasien :Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi

II. Riwayat Penyakit Sekarang


Tidak ada riwayat keperawatan

III. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya DM tipe 1
Penatalaksanaan yang dilakukan
2. Riwayat hospitalisasi Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat : Glimepirid
Respon terhadap pengobatan: Gula terkontrol
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza  Pneumokokus
 HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever  Hepatitis
 HIB
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC 
Lainnya bapak dariayah klien mengalami hipertensi terkontrol dan mempunyai DM
terkontrol juga

Genogram

NB : pasien yg bartanda

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami Orang tua  Mertua
 Keluarga lain istri
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Merasa terganggu dengan penyakitnya,
Penyakitnya makanan di batasin

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E:4 M:6 V:5
3. Tanda-tanda vital Suhu: 360C
Tekanan Darah: 110/90mmHg
Nadi: 90x/menit
Frekuensi Pernafasan: 20x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 60 kilogram, TB: 155cm
Status nutrisi: Baik

5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri :  (4) sedang


6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret 
Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : bagian perut simetris
P : tidak ada nyeri tekan
A : bising usus baik
P: tidak ada kembung

9. Sistem Saraf Status mental : Baik


GCS : 15
Berbicara : Baik
Fungsi Motorik : Baik
Kekuatan Otot : Baik

Fungsi Sensorik : Baik


10. Sistem Integumen Rambut : Hitam dan bersih
Kulit : Sawo matang
Kuku : rapih dan bersih
…………………………………………………
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Nasi, lauk dan sayuran daging
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x1
4. Makanan yang disukai dan Nasi goring dan ayam panggang,pantangan
makanan pantangan tidak ada
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Mandiri
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air putih
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6x/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan WC
2.Frekuensi 2x1/hari
3.Kapan Tidak tentu
4.Terartur Iya
5.Konsistensi Tidak
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tidak
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat Tidur tepat waktu
2.Jam tidur siang dan malam Tidak tentu
3.Bila tidak dapat tidur apa yang
dilakukan Main handphone

Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak ada
banyak ? Kapan mulai merokok? ………………………………………………..
2.Apakah minum minuman keras? Tidak ada
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Kopi, 2x/hari
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? ………………………………………………..
3.Apakah puas setelah rekreasi? ………………………………………………..
4.Apakah anda dan keluarga ………………………………………………..
menghabiskan waktu senggang ………………………………………………..
bersama? ……………………………………………

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

01/02/2020 LAB - HB : 14.4 - HB 12-16


- LEU : 12000* - LEU 4000
- NETROFIL - NETROFIL
BATANG 0* BATANG 2-6
- NETROFIL - NETROFIL -
SIGMENT 37* SIGMEN 50-
- LIMPOSIT 6* 70
- Mifosit 1* - LIMPOSIT 20-
40
- Mifosoit 2-6

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


DS: Mekanik benda tajam Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada jari
telunjuk seperti tersayat.
Traumatic jaringan
- Klien mengatakan nyeri dengan
karakteristik
P : kaki terasa sakit baik di
Terputusnya
gerakan atau tidak
kontinuitas jaringan
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
R : nyeri di bagian kaki kiri
Kerusakan saraf perifer
1 S : skala nyeri 5 (sedang)
T : nyeri terasa saat di gerakan
Stimulasi
neurotransmitter
DO:
- K/U: baik
Nyeri akut
- Kes: Cm
- Terpasang infus RL/20 tpm
- Terdapat balutan perban ditelunjuk
kanan.

DO: Mekanik benda tajam Resiko Infeksi


- Terdapat destruksi jaringan pada
tangan kanan (digiti 1). Kerusakan integritas
- Terdapat luka balutan dijari sebelah
kulit
kanan (digiti 1).
- Kerusaka integritas kulit pada
tangan kanan sebelah kanan (digiti Rusaknya barrier
1).
2 pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko infeksi

DS: Kurang Pengetahuan


- Klien menanyakan masalah yang
dihadapi.

DO:
3 - Klien menunjukan perilaku tidak
sesuai anjuran.
- Klien menunjukan persepsi yang
keliru terhadap masalah.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

C. INTERVENSI

N
N WAKT
DX KEP SLKI SIKI PARAF
O U/TGL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
1 berhubungan tindakan keperawatan 1. Observasi dan
dengan agen selama 2x24 jam identifikasi kesiapan
pencedera diharapkan nyeri dan kemampuan
fisiologis. berkurang dengan menerima informasi
kriteria hasil : 2. Identifikasi indikasi
DO: DO: dan kontra indikasi
- K/U: baik - K/U: baik mobilisasi
- Kes: Cm
- Kes: Cm 3. Monitor kemajuan
- Terpasang infus
- Terpasang RL/20 tpm pasien ataui keluarga
infus RL/20 - Tangan klien mulai dalam melakukan
membaik.
tpm - Terdapat balutan mobilisasi
- Tangan klien perban ditelunjuk Terapetik
kanan.
terlihat 1. Persiapkan
membengkak materi,media dan
. alat alat seperti
- Terdapat . bantal
balutan ü . 2. Jadwalkan waktu
perban pendidikan
ditelunjuk kesehatan sesuai
kanan. kesepakatan dengan
pasien dan keluarga
3. Beri kesempatan
pada pasien dan
keluarga untuk
betanya
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
tujuan ,kondisi,kontra
indikasi,imobilisasi
serta dampak
imobilisasi
2. Ajarkan cara meng
identifikasi sarana
dan pra sarana yang
mendukung untuk
mobilisasi di rumah
3. Ajarkan cara
mengidentifikasi cara
mobilisasi(kekuatan
otot dan rom)
4. Anjurjanpasien atau
keluarga
mendemonstrasikan
mobilisasi
miring,kanan ,kiri dan
rom sesuai yang telah
di demonstrasikan
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi
2 berhubungan tindakan keperawatan 1. Periksan kesiapan
dengan efek selama 2x24 jam dan kemampuan
prosedur diharapkan nyeri menerima informasi
invasive. berkurang dengan Terapeutik
DO: kriteria hasil : 1. Siapkan materi,
- Terdapat DO: media tentang faktor
destruksi - Jaringan luka mulai faktor penyebab
jaringan pada mambaik. media tentang faktor
tangan kanan - Luka masih dibalut faktor penyebab, cara
(digiti 1). perban. identifikasi dan
- Terdapat luka pencegahan resiko
balutan dijari infeksi di rumah sakit
sebelah kanan maupu di rumah
(digiti 1). 2. Jadwalkan waktu
- Kerusaka yang tepat untuk
integritas kulit memberikan
pada tangan pendidikan kesehatan
kanan sebelah sesuai kesepakatan
kanan (digiti dengan pasien dan
1). keluarga
3. Berikan ksempatan
untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
geajala infeksi local
dan sistemik
2. Informasikan
hasilpemeriksaan lab
(leukosit dan WBS)
3. Anjurkan engikuti
tindakan pencegahan
sesuai kondisi
4. Anjurka batasi
pengunjung
3 Defisit .

3 pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
terpapar
informasi.
DO:
- Klien
menunjukan
perilaku tidak
sesuai anjuran.
- Klien
menunjukan
persepsi yang
keliru terhadap
masalah.
D. IMPLEMNTASI

Diagnosa
No SIKI Respon Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut Observasi :  Klien tampak koperatif
berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,  Klien tampak mengikuti
dengan Agen karakteristik, durasi, frekuensi, cara mengurangi nyeri
Pencedera kualitas, intensitas nyeri
Fisik 2.Mengidentifikasi skala nyeri
(prosedur Edukasi :
operasi ) 1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian
analgetik

2 Resiko infeksi Observasi  Klien tampak koopertif


berhubungan 1. Memeriksan kesiapan dan  Klien tampak memahami
kemampuan menerima
dengan Efek apa yang dijelaskan
informasi
prosedur Teraetik perawat
invasive 1. menyiapkan materi, media
(Pembedahan). tentang faktor faktor
2. menyiapkan media tentang
faktor faktor penyebab, cara
identifikasi dan pencegahan
resiko infeksi di rumah sakit
maupu di rumah
3. menjdwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien
dan keluarga

3
E. EVALUASI

No Tanggal/Jam Evaluasi Paraf


1 04/02/20 S: Klien masih merasakan nyeri (skala nyeri
(08.00) 3)
O:
 Klien masih tampak gelisah
 Klien masih tampak sesekali memegang
area yang nyeri
 Skala nyeri 3
 Ttv :
TD:130/80 mmHg
S : 36oC
N : 98x/menit
RR : 22x/menit

A : Masalah belum teratasi


P : Intervensi dilanjutkan

2 05/02/20 S: klien mengatakan memahami cara tanda


09.00 dan gejala infeksi

O: luka tidak ada tanda-tanda infeksi (pus


atau nanah dan bengkak pada area luka)

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi.
3