Jl. Azki Aris No. 212 Kel. Kp.

Dagang Rengat – Indragiri Hulu

Telp / Fax : ( 0769 ) 2320132 HP 082384122520

RINGKASAN PASIEN PULANG

Label pasien
Nama : Ruang :
Tgl lahir/ umur : Kelas :
No. Rm : Tanggal masuk RS :
Alamat : Tanggal keluar RS :
DPJP :
alergi
Diagnosa masuk
Indikasi dirawat
Pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaaan penunjang
Terapi yang diberikan saat dirumah sakit

Tindakan / Operasi
NO Tanggaltindakan Namatindakan/ operasi Kode ICD

Penyebabluar /cedera / kecelakaan

Keadaankeluar : Cara pulang :
o Sembuh o Diijinkan pulang
o Membaik o Pulang paksa
o Belum sembuh o Dirujuk ke…
o Mati<48 jam o Lari
o Mati>Mati 48 o Pindah RS lain
Kondisipasien Kondisi :
Pulang TD : HR: RR: BB :

no Namaobat jumlah Aturanpakai Keterangan

1
2
3
4
5
Rencanatindaklanjut DPJP Rengat,
TanggalKontrol : DPJP
Poliklinik :
Edukasi :
Lain – lain :

( )