A.

PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG BAYI, ANAK, BALITA

1. CHEK LIST KETRAMPILAN : MENGISI KMS

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. KMS
2. Alat-alat tulis
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mengisi kolom-kolom yang tersedia pada
KMS
 Pos penimbangan
 Tanggal pendaftaran
 Nama anak
 Jenis kelamin
 Anak nomor berapa
 Tanggal lahir
 Berat badan bayi
 Nama dan pekerjaan ayah
 Nama dan pekerjaan ibu
 Alamat
2. Mencantumkan bulan lahir anak pada
kolom 0
3. Mengisi semua kolom bulan secara
berurutan
4. Meletakkan titik berat badan pada titik
temu garis tegak
5. (bulan penimbangan) dengan garis datar
(berat badan)
6. Menghubungkan dua titik berat badan
pada bulan yang berurutan
7. Mencatat tanggal pemberian vaksinasi
8. Mencatat nasehat makanan dan tanggal
kembali berkunjung
III WAKTU KERJA
 Kecepatan
IV SIKAP
 Teliti
 Menjaga kerapian
V. EVALUASI
 Kerapian peralatan
 Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Ruangan
Rekomendasi
Pendidikan
 2. CHEK LIST KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN TERHADAP PERTUMBUHAN DAN
PERKEMBANGAN BAYI/BALITA

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Status bayi/balita
2. Kartu menuju sehat (KMS)
3. Alat tulis
4. Timbangan bayi/anak
5. Stempel vaksinasi + bantalan
6. Piala ginjal
7. Tempat pemeriksaan bayi/anak
8. Formulir tindakan
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Orang tua/anak diberitahu tentang
tindakan yang kan dilakukan
2. Pasien ditenangkan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Menimbang berat badan bayi/balita
2. Mengisi hasil penimbanagn pada status
dan KMS
3. Memeriksa kebersihan badan :
 Rambur
 Mata
 Mulut hidung
 Lipatan-lipatan
 Leher
 Dada
 Perut
 Punggung
 Telinga
 Pantat
4. Ketepatan mengecek kepandaian
bayibalita
5. Mengenal penyimpangan pertumbuhan
dan perkembangan
6. Ketepatan memberikan penyuluhan
tentang makanan sehat
7. Menentukan pemberian vaksinasi
8. Memberikan penyuluhan tentang akibat
vaksinasi
9. Menentukan rujukan penderita
10. Menentukan tanggal periksa kembali
11. Mengukur LLA, LD dan LK
12. Mengukur tinggi badan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Kelembutan pada waktu memeriksa
bayi/balita
2. Tanggap terhadap keluhan ibu
3. Keramahan waktu penyuluhan
4. Ketelitian
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 B. PEMELIHARAAN, UPAYA PENCEGAHAN DAN IMUNISASI
1. CHEK LIST KETRAMPILAN : MEMBERIKAN VAKSINASI BCG

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Vaksin BCG dan pelarutnya dalam
termos es
2. Spuit disposable 1 cc dan 5 cc
3. Kotak kayu untuk menempatkan
vaksin BCG
4. Spiritus bakar
5. Jarum insulin kecil
6. Kotak steril untuk menyimpan jarum
7. Piala ginjal
8. Kapas bulat kering
9. Kain tenun putih untuk alas kasur
10. KMS
11. Status bayi atau balita
12. Stempel vaksinasi dan bantalan
13. Formulir tindakan
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Orang tua pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Pasien dibaringkan diatas kasur
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Melarutkan vaksin denga spuit 5 cc,
semprotkan perlahan-lahan
3. Letakkan vaksin dikotak kayu
4. Menghisap vaksin sesuai dengan dosis
5. Menyuntik pasien secara i.c
6. Mencatat tindakan pada status dan KMS
7. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
Kecepatan
IV SIKAP
1. Hati-hati
2. Teliti
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 2.CHEK LIST KETRAMPILAN : MEMBERIKAN VAKSINASI DPT/DT

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Vaksin DPT/DT dalam termos es
2. Spuit disposable 2 cc
3. Piala ginjal
4. Kapas alcohol
5. Obat penurun panas
6. Kain tenun putih untuk alas kasur
7. KMS
8. Status bayi atau balita
9. Stempel vaksinasi dan bantalan
10. Formulir tindakan
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Orang tua pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Pasien dibaringkan diatas kasur /
dipangku
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan spuit disposable 2 cc
3. Mengambil vaksin dari dalam termos es
4. Menutup kembali termos es
5. Mendesinfeksi tutup flacon vaksin
dengan kapas alkohol
6. Menghisap vaksin sesuai dengan dosis
7. Mengembalikan vaksin dalam termos es
8. Menyuntik pasien secara IM
9. Memberikan penyuluhan tentang akibat
vaksinasi
10. Memberikan obat penurun panas untuk
diminum dirumah (menentukan dosis
dan cara)
11. Mencatat tindakan pada status dan KMS
12. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
Kecepatan
IV SIKAP
1. Ramah dan lembut terhadap pasien
2. Teliti
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 3. CHEK LIST KETRAMPILAN : MEMBERIKAN VAKSINASI POLIO

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Vaksin polio dalam termos berisi es
2. Pipet plastic khusus untuk vaksin
polio
3. Kain tenun putih untuk alas
4. KMS
5. Status bayi atau balita
6. Stempel vaksinasi dan bantalan
7. Formulir tindakan
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Orang tua pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Pasien dipangku/dibaringkan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Mengambil vaksin dari dalam termos es
3. Menutup kembali termos es
4. Membuka tutup flacon
5. Memasang pipet plastic pada flacon
6. Membuka mulut pasien
7. Menentukan jarak pipet dengan mulut
penderita
8. Meneteskan vaksin polio dalam mulut
penderita sesuai dengan dosis
9. Mengembalikan vaksin dalam termos es
10. Memberikan penjelasan tentang hal-hal
yang perlu diperhatikan sehubungan
dengan pemberian vaksin
11. Mencatat tindakan pada status dan KMS
12. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
Kecepatan
IV SIKAP
1. Ramah dan lembut terhadap pasien
2. Teliti
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 4.CHEK LIST KETRAMPILAN : MEMBERIKAN VAKSINASI CAMPAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Vaksin campak dan pelarutnya
dalam termos es
2. Spuit disposable 2 cc
3. Piala ginjal
4. Kapas alcohol
5. Obat penurun panas
6. Kain tenun putih untuk alas kasur
7. KMS
8. Status bayi atau balita
9. Stempel vaksinasi dan bantalan
10. Formulir tindakan
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Orang tua pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Pasien dibaringkan diatas kasur /
dipangku
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan spuit disposable 2 cc
3. Menyiapkan spuit 5 cc
4. Mengambil vaksin dari dalam termos es
5. Menutup kembali termos es
6. Mendesinfeksi tutup flacon vaksin
dengan kapas alkohol
7. Menghisap vaksin sesuai dengan dosis
8. Mengembalikan vaksin dalam termos es
9. Menyuntik pasien secara SC
10. Memberikan penyuluhan tentang akibat
vaksinasi
11. Memberikan obat penurun panas untuk
diminum dirumah (menentukan dosis dan
cara)
12. Mencatat tindakan pada status dan KMS
13. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
Kecepatan
IV SIKAP
1. Ramah dan lembut terhadap pasien
2. Teliti
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 5. CHEK LIST KETRAMPILAN : MEMBERIKAN VAKSINASI HEPATITIS B

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Vaksin hepatitis B dalam termos es
2. Spuit disposable
3. Piala ginjal
4. Kapas alcohol
5. Kain tenun putih untuk alas kasur
6. KMS
7. Status bayi atau balita
8. Stempel vaksinasi dan bantalan
9. Formulir tindakan
C. Pasien dan Lingkungan :
3. Orang tua pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan dilakukan
4. Pasien dipangku
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan spuit disposable
3. Mengambil vaksin dari dalam termos es
4. Menutup kembali termos es
5. Mendesinfeksi tutup flacon vaksin
6. Menghisap vaksin sesuai dengan dosis
7. Mengembalikan vaksin dalam termos es
8. Menyuntik pasien secara IM
9. Memberikan penyuluhan tentang akibat
vaksinasi
10. Mencatat tindakan pada status dan KMS
11. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
Kecepatan
IV SIKAP
1. Ramah dan lembut terhadap pasien
2. Teliti
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 C.MEMBERIKAN ASKEB BAYI BARU LAHIR

1. CHEK LIST MENERIMA BAYI BARU DI KAMAR BAYI

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Tempat tidur bayi dan identitas bayi
2. Sprei bayi
3. Kelambu
4. Popok dan selimut
5. Perlak bayi dan alasnya
6. Thermometer dan timbangan
7. Kasa steril
8. Buku pbayi baru
9. Buku untuk pasien masuk dan
keluar RS
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Mencocokkan identitas bayi dengan
kartu
3. Memeriksa kelainan-kelainan bayi
4. Menimbang bayi sesuai prosedur
5. Mengukur suhu per-rectal
6. Memcuci thermometer dan
mengembalikan pada tempatnya
7. Merawat tali pusat (memperhatikan
perdarahan tali pusat)
8. Membungkus bayi dengan selimut
9. Meletakkan bayi dalam buaian
III SIKAP
1. Tanggap terhadap reaksi bayi
2. Teliti
3. Lembut
IV PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Mencatat semua data bayi pada status,
buku penerimaan bayi baru, buku untuk
pasien masuk keluar RS
3. Mencatat nama perawat penerima dan
pengantar bayi pada buku penerimaan
bayi baru
4. Mencuci tangan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 2.MENGGANTI POPOK PADA BAYI

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Persiapan
A. Alat :
1. Popok bersih
2. Peniti sesuai kebutuhan
3. Kapas bersih yang basah
4. Minyak
5. Tempat kapas kotor
6. Ember tempat pakaian kotor
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Melepaskan popok :
 Membuka peniti (letakkan agak
jauh dari pasien dan dalam
keadaan tertutup)
 Popok dibuka, dilipat diangkat
dan dimasukkan kedalam
ember (bila bayi buang air
besar, bokong dibersihkan
dengan ujung popok lalu
dibersihkan dengan kapas
minyak tetapi menggunakan
air)
3. Mengenakan popok :
 Meletakkan popok bersih
dibawah bokong sesuai jenis
kelamin
 Melipat popok dengan rapih
 Meletakkan 2 jari tangan kiri
perawat diantara dada bayi dan
popok
 Memasang peniti sesuai
kebutuhan
4. Alat-alat dikembalikan pada tempatnya
5. Mencuci tangan
6. Mencatat tentang bab/bak pasien
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Lembut
2. Hati-hati
3. Rapi
IV PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan danpelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 3.CHEK LIST MEMANDIKAN BAYI DENGAN AIR

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. 2 buah Waskom berisi air hangat,
handuk mandi
2. Alas mandi
3. Waslap sekurang-kurangnya 2 buah
4. Sabun mandi dan tempatnya
5. Kapas steril
6. Kasa steril
7. Air matang hangat dalam tempatnya
8. Minyak bayi (baby oil)
9. Shampoo bayi
10. Tempat tertutup untuk pakaian kotor
11. Tempat sampah tertutup
12. Perlengkapan pakaian bayi
13. Thermometer
14. Sisir
15. Skort plastic
16. Masker (bila perlu)
B. Pasien dan lingkungan :
Jendela dan pintu ditutup
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Memakai skort plastic
3. Memakai masker kalau perlu
4. Membuka kelambu dan merapikan
selimut
5. Mengangkat bayi dengan perasat garbu
6. Membaringkan bayi diatas meja bayi
yang telah dialasi handuk
7. Membersihkan mata bayi dengan kapas
rebus dari ujung mata kepangkal hidung
8. Membersihkan mulut bayi dengan kasa
yang telah dibasahi air hangat
9. Menanggalkan pakaian bayi
10. Membersihkan feces
11. Mengukur suhu per-rectal
12. Membersihkan muka tanpa sabun
13. Mengangkat sabun dengan waslap
14. Mengukur suhu per-rectal
15. Membersihkan muka tanpa sabun
16. Mengeramasi rambut dikepala bayi
17. Menyabuni bayi dengan urutan :
 Telinga, leher, dada, perut, lengan,
ketiak, punggung, pantat, kaki, dan
terakhir alat kelamin
18. Memasukkan bayi kedalam ember bayi
 Memegang bayi dengan perasat
garbu
 Membilas bayi (diperhatikan telinga)
19. Mengeringkan bayi dengan handuk
20. Memperhatikan kelainan-kelainan
 21. Memelihara tali pusat bayi
22. Kulit yang terlalu kering diberi minyak
bayi
23. Menyisir rambut
24. Meletakkan bayi sesuai kebutuhan
III SIKAP
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Peka terhadap pasien
4. Cekatan
IV PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatat an dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 4.MEMANDIKAN BAYI DENGAN MINYAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Minyak secukupnya
2. Kapas/lap/kantong pencuci
3. Pakaian bersih
4. Kapas rebus untuk mata
5. Kasa steril
6. 1 termometer
7. Alcohol 70%
8. Kapas yang berih yang basah untuk
membersihkan pantat bayi
9. Tempat kapas kotor
10. Tempat popok kotor
11. Sisir
12. Skort plastic
13. Borax gliseria
B. Pasien dan lingkungan :
Jendela dan pintu ditutup
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Memakai skort plastic
3. Memakai masker kalau perlu
4. Membuka kelambu dan merapikan
selimut
5. Mengangkat bayi dengan perasat garbu
6. Membaringkan bayi diatas meja bayi
dengan kapas rebus dari ujung mata ke
pangkal hidung
7. Membersihkan mulut bayi dengan kasa
yang telah dibasahi barax glyserin
8. Menanggalkan pakaian bayi :
 Membuka dan menutup peniti
 Membersikan faeces
9. Mengukur suhu per rectal :
 Posisi bayi
 Thermometer dimsukkan ke anus
sebatas reservoir (turunkan
terlebih lagi)
 Membca dan mencatat hasil
setelah 0 menit/Hg tidak naik lagi
 Memcuci thermometer dan
mengembalikan pada tempatnya
10. Menimbang berat badan bayi
 Bayi ditimbang dalam keadaan
telanjang
 Memcatat hasil
11. Membersihkan muka bayi
12. Memandikan bayi sesuai urutan
13. Memperhatikan kelainan-kelainan
14. Memelihara pusat bayi :
 Membasahi kasa dengan alcohol
70%
  Membungkus pusat
15. Mengenakan popok bayi :
 Sesuai jenis kelamin
 Memasang peniti sesuai
prosedur
16. Menyisir rambut
17. Merapikan buaian
18. Meletakkan bayi sesuai kebutuhan
19. Membereskan dan mengembalikan alat-
alat pada tempatnya
20. Memcatat semua hasil dan kelainan
dalam status
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
III SIKAP
1. Hati-hati
2. Teliti
3. Peka terhadap pasien
4. Cekatan
IV PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatat an dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 5.CHEK LIST MENYUSUKAN BAYI KEPADA IBU

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Buku catatan minum
2. Mangkuk berisi kapas rebus tertutup
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Menjelaskan tujuan tindakan
kepada pasien
2. Lingkungan : ruang khusus tertutup
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Perawat memakai masker kalau perlu
3. Membawa bayi kapada ibu
 Memperhatikan nomor bayi dan
nama ibu
 Menggendong bayi dengan
kedua tangan
4. Mengambil kapas rebus untuk
membersihkan putting susu ibu
5. Menganjurkan ibu pada posisi yang
menyenangkan
6. Mengamati apakah putting susu
lecet/tidak
7. Membersihkan putting susu ibu dengan
kapas rebus
8. Menyusukan bayi pada ibu
9. Anjurkan pada ibu untuk memasukkan
sebagian besar areola (bagian hitam
dari sekitar putting)
10. Mengamati apakah putting berada
diatas lidah bayi waktu dihisap bayi
11. Menyusui 15 – 20 menit
12. Membuat bayi bersendawa
13. Mengatur posisi bayi dalam buaian
III HASIL
1. Mencatat dalam status bayi :
 Jam minum dan jumlah minum
 Keistimewaan- keistimewaan
2. Membereskan dan mengembalikan alat-
alat
3. Perawat mencuci tangan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 6.MEMBERI MINUM BAYI DENGAN DOT

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Susu buatan
2. Botol susu
3. Dot
4. Gelas pengukur
5. Kain alas untuk tetesan susu
B. Pasien dan Lingkungan :
3. Menjelaskan tujuan tindakan
kepada pasien
4. Lingkungan : ruang khusus tertutup
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Perawat memakai masker kalau perlu
3. Mengidentifikasikan bayi yang akan
diberikan glaus
4. Menghitung jumlah glaus sesuai umur
bayi
5. Mengisi botol susu dengan susu sesuai
jumlah yang diperlukan
6. Memasang dot pada botol glaus
7. Memeriksa panasnya susu dengan
punggung tangan perawat
8. Mendinginkan atau memanaskan susu
jika terlalu panas atau dingin
9. Memeriksa apakah bayi bab/bak
10. Mengangkat bayi dari box
11. Meletakkan kain alas dibawah dagu bayi
12. Member minum bayi dengan
memperhatikan :
 Posisi bayi
 Posisi botol
 Reaksi bayi
13. Membuat bayi bersendawa setelah
selesai minum
14. Membaringkan bayi dalam box dengan
posisi miring
15. Membereskan dan mengembalikan alat-
alat pada tempatnya
16. Mencuci tangan
17. Menulis pada status tentang :
 Jumlah minum
 Jenis susu
 Defikasi
 Keistimewaan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Tanggap terhadap reaksi bayi
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 7.MEMBERI MINUM BAYI DENGAN SENDOK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Susu buatan
2. Gelas
3. Sendok
4. Gelas pengukur
5. Kain alas untuk tetesan susu
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Perawat memakai masker kalau perlu
3. Mengidentifikasikan bayi yang akan
diberikan glaus
4. Menghitung jumlah glaus sesuai umur
bayi
5. Memeriksa panasnya susu dengan
punggung tangan perawat
6. Mendinginkan atau memanaskan susu
jika terlalu panas atau dingin
7. Memeriksa apakah bayi bab/bak
8. Mengangkat bayi dari box
9. Meletakkan kain alas dibawah dagu bayi
10. Member minum bayi dengan
memperhatikan :
 Posisi bayi
 Posisi botol
 Reaksi bayi
11. Membuat bayi bersendawa setelah
selesai minum
12. Membaringkan bayi dalam box dengan
posisi miring
13. Membereskan dan mengembalikan alat-
alat pada tempatnya
14. Mencuci tangan
15. Menulis pada status tentang :
 Jumlah minum
 Jenis susu
 Defikasi
 Keistimewaan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Tanggap terhadap reaksi bayi

V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 8.MEMELIHARA BOTOL DAN ALAT-ALAT MINUM

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Panci perebus botol dan dot
2. Air sabun
3. Sikat botol
4. Botol, alat minum yang kotor
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Membersihkan botol :
 Menghilangkan sisa susu dalam
botol dibawah air yang mengalir
 Menyikat botol dan alat minum
dengan air sabun sampai bersih
 Membilas botol dengan air
sabun sampai bersih
2. Memasukkan botol bersih dan alat
minum kedalam panic berisi air dingin
3. Merebus botol dan alat minum sampai
mendidih selama 10 menit
4. Membersihkan dot dibawah air
mengalir sambil memijiit
5. Merebus dot dalam air mendidih selama
5 menit
6. Menyimpan botol dan lat-alat minum
yang telah direbus dalam panic
penyimpan
7. Membereskan alat-alat dan
mengembalikan pada tempatnya
8. Memcuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Hati-hati
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 9.MENYIAPKAN DAN MENGANTAR BAYI KELUAR RS

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Pakaian bayi dari rumah
2. Kartu bayi yang ada cap telapak kaki
bayi beserta cap jempol ibu
3. Kartu tanda keluar (dari kantor
administrasi rumah sakit)
4. Thermometer
5. Buku pasien masuk dan keluar
rumah sakit
6. Buku penerimaan bayi baru
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Memakai masker bila perlu
3. Mengidentifikasi bayi yang akan pulang
4. Mencocokkan nomor tempat tidur dan
nama orang tua dengan kartu tanda
keluar
5. Memeriksa seluruh tubuh bayi oleh
bidan :
 Jenis kelamin bayi dan identitas
sesuai dengan kartu bayi
 Pusat bayi
 Anus
 Keistimewaan-keistimewaan
6. Mengenakan pakaian bayi dan
menyelimutinya
7. Mencatat dalam buku mengenai :
 Tanggalpulang
 Keistimewaan-keistimewaan
8. Mencatat nama pemeriksa dan
pengantar bayi
9. Mengecek orang tua bayi apakah telah
dapat keterangan mengenai :
 Keadaan bayi
 Makanan dan perawatan bayi
 Pengawasan bayi selanjutnya
10. Mengantar bayi bersama-sama ibu dan
keluarga sampai ke pintu gerbang RS
11. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Hati-hati
V PENYELESAIAN
3. Merapikan alat
4. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 D. MEMBERIKAN ASKEB PADA BAYI DAN BALITA YANG BERMASALAH

1. MENERIMA PASIEN BARU DI UNIT PERAWATAN ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Status pasien
2. Paket I untuk bayi terdiri dari :
 Thermometer
 Minyak kayu putih
 Borax glyserin
 Baby salep
 2 buah peniti
3. Paket I untuk anak terdiri dari :
 Thermometer
 Minyak kayu putih
 Borax glyserin
 Tissue
4. Baju anak/bayi
5. Celana popok
6. Meja, kursi
7. Tempat tidur
8. Papan nama
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Memperkenalkan diri kepada pasien
dan keluarganya
3. Menjelaskan tujuan perawatan
4. Menjelaskan peraturan rumah sakit dan
memberikan kartu tunggu
5. Memberikan kesempatan pada pasien
dan keluarganya untuk menanyakan
hal-hal yang tidak jelas
6. Mengganti pakaian pasien dng pakaian
rumah sakit
7. Memperkenalkan anak dan keluarga
kepada lingkungan di unit perawatan
anak
8. Pengkajian :
 Menggali data subyektif
secara lengkap dari pasien
maupun keluarga
 Menimbang berat badan
 Mengukur tinggi badan
 Mengukur suhu per
axolla/rectal
 Menghitung denyut nadi
 Menghitung pernafasan
 Memeriksa fisikpasien dari
ujung rambut sampai ujung
kaki sesuai prosedur dengan
cara inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi
9. Mencatat hasil semua pengkajian diatas
 untuk psien
10. Mencatat nama pasien, umur, tanggal,
masuk rumah sakit, dokter
penanggungjawab, ruang, kamar,
tempat tidur pada papan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Ramah
3. Sabar
4. Tanggap terhadap pasien
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 2. MENGUKUR TEKANAN DARAH PADA BAYI DAN ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
a. Tensimeter, stetoskop
b. Buku catatan, alat tulis
c. Menggunakan waktu dengan
efektif dan hemat energi
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Memberitahu pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
3. Menyingsingkan lengan baju pasien
4. Memasang manset 2,5 cm diatas fossa
cubiti
5. Memasang manset tidak terlalu erat
atau terlalu longer
6. Menghubungkan pipa tensimeter
dengan pipa manset
7. Menutup sekrup balon karet
8. Membuka kunci reservoir
9. Letak tensimeter harus datar
10. Meraba brachialis dengan 3 jari tengah
11. Meletakkan bag. Diagfragma stetoskop
tepat diatasnya (bagian corong
tertutup)
12. Memompa balon sehingga udara masuk
keda lam manset sampai detak arteri
tidak terdengar lagi atau 30 mmHg di
atas nilai sistolik
13. Membuka sekrup balon perlahan-lahan
dgn kecepatan 2 - 3 mmHg perdetik
sambil melihat skala & mendengarkan
bunyi detak pertama (sistole) dan detak
terakhir (diastole)
14. Pada waktu melihat skala mata setinggi
skala tersebut
15. Bila hasilnya meragukan perlu diulang
kembali (tunggu 30")
16. Menurunkan air raksa sampai 0 dan
kunci reservoir
17. Membuka pipa penghubung
18. Melepaskan manset dan mengeluarkan
udara sampai tertinggal di dalam
manset
19. Menggulung manset & memasukkan
kedalam tensimeter
20. Merapikan pasien
21. Mengembalikan alat pada tempatnya
22. Mencuci tangan
23. Mencatat pada lembar catatan yang ada
24. Membuat grafik / kurve pada lembaran
status pasien dengan tepat dan benar
25. Menggunakan waktu dengan efektif dan
 hemat energi
III WAKTU KERJA
 Kecepatan
IV SIKAP
 Sopan terhadap pasien
 Bekerja dengan hati-hati sehingga
tensimeter tidak jatuh atau rusak
 Tidak ragu atau tergesa-gesa
 Mendengarkan bunyi sitole & diastole
serta mencatat hasil dengan tepat dan
benar
V. EVALUASI
 Kerapian peralatan
 Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 3. MENGUKUR SUHU TUBUH MELALUI ANUS PADA BAYI DAN ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Termometer dalam larutan
desinfektan
2. Piala ginjal (bengkok)
3. Buku catatan
4. Alat tulis
5. Mencuci termometer dan
mengeringkan
6. Memeriksa termometer dan
menurunkan air raksa sampai 35 0C
7. Meletakkan termometer dalam
piala ginjal (bengkok) yang sudah
diberi alas
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Memberitahu pasien mengenai
tindakan yang akan dilakukan
3. Membuka pakaian atas pasien, kalau
perlu mengeringkan ketiak pasien
dengan handuk
4. Memasang termometer sehingga
bagian reservoir tepat ditengah ketiak
5. Tidak memasang termometer pada :
6. Memastikan termometer menempel di
permukaaan kulit
7. Menyilangkan tangan pasien diatasnya
8. Mengangkat termometer setelah 10
menit
9. Mencatat hasil pada buku
10. Membereskan alat
11. Perawat mencuci tangan
12. Membuat grafik / kurve pada lembaran
status pasien dengan tepat dan benar
III WAKTU KERJA
 Kecepatan
IV SIKAP
 Hati-hati sehingga tidak memecahkan
termometer
 Sopan terhadap pasien
 Membaca hasil dengan teliti dan tepat
 Mencatat hasil dengan benar
V. EVALUASI
 Kerapian peralatan
 Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 4. MENGUKUR LINGKAR KEPALA PADA BAYI DAN ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Alat pemgukur/meteran
2. Alat tulis
B. Pasien :
1. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Memberikan posisi pasien duduk/tidur
terlentang
3. Melilitkan alat pengukur pada kepala
pasien
4. Menggeser-geserkan pengukur untuk
mendapatkan lingkaran yang terbesar
5. Melihat pada alat ukur besarnya
lingkaran kepala
6. Mengikat alat pengukur dan
menggulung kembali
7. Membaringkan pasien pada posisi
semula
8. Mencatat hasil pengukuran kedalam
catatan perawatan
9. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Sabar sewaktu mencari lingkaran kepala
yang terbesar
2. Hati-hati waktu mengikat kapala bayi
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 5. MEMANDIKAN ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. 1 kom berisi air hangat/dingin
2. 2 kantong pencuci
3. Sabun mandi
4. Sisir
5. Sikat gigi, pasta gigi
6. Gelas + mangkok kumur
7. 1 handuk
8. Pakaian
9. Ember tertutup
B. Pasien :
1. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Memakai celemek
2. Mencuci tangan
3. Sebelum mandi :
 Membantu pasien menyikat gigi
 Membantu untuk buang air
kecil/buang air besar
4. Mencuci muka :
 Letak handuk melintang
dibawah kepala
 Mencuci daerah mata
 Mencuci daerah muka dan
telinga (memakai sabun) lalu
dibilas dan dikeringkan
5. Mencuci lengan :
 Pakaian atas dibuka
 Letak handuk melintang diatas
dada
 Tangan diletakkan diatas
handuk
 Menyabuni tangan (dari jari
kearah ketiak)
 Membilas dan mengeringkan
6. Mencuci dada :
 Letak handuk melintang diatas
punggung
 Kedua tangan dikeataskan
 Menyabuni leher dan dada
 Membilas dada dan
mengeringkan
 Member bedak tipis-tipis
7. Mencuci punggung :
 Handuk tetap dibawah
punggung
 Pasien miring kekiri
 Menyabuni, membilas dan
mengeringkan
  Pasien miring ke kanan
 Menyabuni, membilas dan
mengeringkan
 Memberi bedak
 Bila keadaan memungkinkan
boleh tengkurap
8. Mencuci kaki :
 Letakkan handuk memanjang
dibawah kaki
 Menanggalkan pakaian bawah
 Lutut ditekuk
 Menyabuni kaki dari jari-jari
kearah paha
 Membilas dan mengeringkan
9. Memcuci bagian bawah belakang :
 Handuk tetap melintang
dibawah bokong
 Pasien miring kekiri
 Menyabuni, membilas dan
mengeringkan
 Member bedak
 Pasien miring kekanan
 Menyabuni, membilas dan
mengeringkan
 Member bedak
10. Mengenakan pakaian bawah
11. Menyisir rambut
12. Merapikan tempat tidur
13. Mengembalikan alat-alat
14. Memcuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Menghargai privacy pasien
2. Menunjukkan kesabaran selama bekerja
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 6. MENGENCERKAN SUSU BUATAN

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Susu bubuk, timbangan dan
mangkoknya
2. Waskom, pengaduk dan saringan
3. Botol susu, nomor box
4. Alat tulis
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Masuk kedapur susu : melepas sepatu,
memakai celemek, melihat daftar
tentang macam susu yang akan
dilarutkan
3. Menghitung jumlah air dan jumlah
bubuk susu yang diperlukan
4. Mencampurkan bubuk susu dan air lalu
mengaduknya
5. Menyaring larutan susu tersebut diatas
6. Menuangkan kedalam botol susu sesuai
yang diperlukan
7. Memasang nomor pada botol susu
8. Semua alat dibersihkan dan
dikembalikan ketempatnya
9. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti dalam menghitung
2. Rapi dan bersih
3. Bertanggung jawab
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 7. MEMBERIKAN KOMPRES DINGIN PADA BAYI/ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Kirbat es
2. Sarung kirbat es
3. Kom berisi potongan es
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Memeriksa kirbat es apakah bocor
2. Tutupnya baik / tidak
3. Mengisi kirbat es 1/2 - 2/3 bagian
dengan potongan es
4. Mengeluarkan udara seluruhnya dan
menutup kirbat es
5. Mengeringkan kirbet kemudian
memasang sarung kirbat es
6. Meletakkan kirbat es pada tempatnya
(axilla / lipat paha / kepala / leher)
7. Mencatat waktu meletakkan kirbat es
8. Mengobsevasi reaksi yang timbul pada
pasien : Kemerahan pd kulit, bercak-
bercak biru, extremitas, pucat/mati rasa
9. Memeriksa suhu pasien
10. Mengisi kembali bila es sudah mencair
11. Mengangkat kirbat es jika sudah tidak
diperlukan
12. Membersihkan kirbat es dg lap lisol
yang dikeringkan diberi bedak &
potongan kertas
13. Mengembalikan pada tempatnya
14. Mencuci tangan
III SIKAP
 Bekerja dengan cermat
IV EVALUASI
 Kerapian peralatan
 Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 8. MENYIAPKAN DAN MEMBERIKAN OBAT PERORAL PADA BAYI/ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Obat sesuai instruksi medik
2. Sendok obat
3. Alat pengerus obat tablet
4. Gelas obat
5. Gelas berisi air putih/sirup/teh
manis
6. Servet dan Daftar obat
B. Pasien :
1. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan obat :
 Memperhatikan etiket dan
nama obat
 Memperhatikan nama pasien
 Memperhatikan doisis obat
3. Menuangkan obat kedalam gelas obat
4. Obat dalam bentuk tablet dihaluskan
dulu
5. Melarutkan/mengencerkan obat
dengan sendok
6. Membawa obat ke pasien dilengkapi
dengan sendok
7. Mengecek kembali :
 Nama pasien
 Nama obat
 Dosis obat
 Jam pemberian
 Cara pemberian
8. Memasang servet dibawah dagu pasien
9. Menyuapkan obat sedikit demi sedikit
sampai habis
10. Mengawasi apakah obat ditelan atau
dimuntahkan
11. Member minum air putih/sirup/the
manis untuk menghilangkan rasa pahit
karena obat
12. Mengangkat servet
13. Mencatat jenis, dosis serta jasm
pemberian obat
14. Merapikan alat-alat dan mengembalikan
ke tempatnya
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Sabar
3. Bertanggungjawab
4. Hati-hati
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 9. MEMASANG RESTRAINT PADA BAYI/ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Tali pengikat 2 – 4 buah
2. Tali kutang
3. Lap kain / tissue
4. kapas
B. Pasien :
1. Memberitahu pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Mengobservasi integritas kulit pada
bagian yang akan diikat
3. Untuk restraint tangan/kaki :
 Memasang bantalan kapas pada
pergelangan tangan atau kaki
 Memasang tali pengikat
 Mengencangkan tali pengikat
(tidak terlalu kuat)
 Member simpul mati 1 kali
lilitan
4. Untuk tali kutang :
 Melepaskan baju bayi/anak
 Memasang tali kutang di badan
 Tali kutang dipeniti menempel
pada popok
5. Mengikat nujung tali pengikat pada
jeruji tempat tidur
6. Menenangkan pasien
7. Mencuci tangan
8. Mencatat kapan restrain mulai dipasang
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Sabar
2. Hati-hati
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 10. MEMBERIKAN CAIRAN PARENTERAL

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Cairan infuse sesuai instruksi medic
2. Set infuse mikro/makro steril
3. Celana botol
4. Standart infuse
5. Ving medic no. 27/makro steril
6. Plester
7. Gunting
8. Kapas
9. Alcohol
10. Pembalut
11. Spalk
12. Piala ginjal
13. Alat pengukur
14. bethadine
B. Pasien :
1. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Posisi berbaring, pasang pengikat
tangan /bedong
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Memasang celana botol, selanjutnya
cairan infuse digantungkan pada
standart infuse
3. Perhatikan etiket
4. Tutup botol desinfeksi dengan kapas
alcohol
5. Memasang set infuse pada botol
6. Menyambung ving medic/jarum infuse
pada set infuse
7. Mengeluarkan udara dengan cara
mengalirkan cairan infuse sampai
menetes
8. Mencari vena yang akan ditusuk
9. Mencukur rambut kepala lebih dahulu
10. Mendesinfeksi daerah tusukan
11. Menusukkan abocath/ving medic
kedalam vena
12. Mengalirkan cairan infuse dan
mengawasi kelancaran aliran
13. Menfiksasi jarum dengan plester
14. Memasang spalk dan tali spalk
15. Menghitung jumlah tetesan sesuai
dengan kebutuhan
16. Pasien ditenangkan dan dirapikan
17. Memasang pengikat ekstresitas
18. Alat-alat dirapikan dan dikembalikan
pada tempatnya
19. Mencatat :
 Tanggal dan jam pemasangan
  Jumlah dan jenis cairan
 Keistimewaan-keistimewaan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Sabar
2. Hati-hati
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 11. MEMBERIKAN MAKANAN PADAT PADA BAYI

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Piring dan sendok berisi makanan
2. Gelas berisi air minum
3. Sendok kecil/besar
4. Servet, sedotan, tissue
5. meja
B. Pasien :
1. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
2. Posisi pasien : berbaring dengan
satu bantal dibawah kepala atau
duduk atau dipangku perawat
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Meletakkan servet dibawah dagu
3. Membantu menyuap makanan sedikit
demi sedikit, ditunggu sampai makanan
yang ada dimulut ditelan
4. Sebagian makanan yang keluar dari
mulut berulang-ulang dimasukkan
kembali
5. Setelah makanan hanis/jumlah yang
dimakan cukup, pasien diberikan minum
(pakai cangkir, sendok atau sedotan)
6. Sekitar mulut dibersihkan
7. Servet dilepaskan
8. Alat-alat dikembalikan pada tempatnya
9. Mencatat jumlah makanan dan
minuman yang masuk, yang disukai dan
tidak disukai
10. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Sabar
2. Hati-hati
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatatan dan pelaporan

Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 12.CHEK LIST MEMASANG PIPA LAMBUNG PADA BAYI/ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Pipa lambung bayi no. 5 – 8 dan no
10 – 14
2. Stetoskop
3. Spuit 5 cc atau 10 cc
4. Piala ginjal, plester, gunting
5. Mangkok berisi air matang
6. Kain alas
7. k/p xylokain jelly
B. pasien dan lingkungan :
1. menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
2. posisi :
 bayi : tidur terlentang
dengan bantal tipis atau
selimut dibawah kepala/bahu
 anak : tidur dengan satu
bantal
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. perawat mencuci tangan
2. merendam pipa lambung dalam air
hangat sehingga menjadi lemas
3. meletakkan kain alas dibawah kepala
pasien
4. mengukur panjang pipa lambung yang
akan dimasukkan
5. memberi batas panjang pada pipa
lambung dengan plaster kecil
6. memasukkan pipa lambung kedalam
salah satu lubang hidung
7. mengetes ketepatan pipa masuk kedalam
salah satu lubang hidung
8. mengetes ketepatan pipa masuk kedalam
lambung, dengan cara :
 menghisap cairab lambung
 mendengarkan melalui stetoskop
sementara melalui pipa
dimasukkan udara dengan spuit
 memasukkan pipa lambung
kedalam mangkuk yang berisi air
matang sehingga timbul
gelembung udara
9. memfiksasi pipa lambung dengan plester
10. mencatat tanggal pemasangan pipa
lambung
11. merapikan pasien
12. mengembalikan alat-alat pada
tempatnya
13. perwat mencuci tangan
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Sabar
2. Hati-hati
V PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatat an dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 13.CHEK LIST MEMBERIKAN MINUM/MAKAN BAYI/ANAK DENGAN PIPA LAMBUNG

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL
NO TGL TGL TGL TGL
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Susu buatan
2. Spuit
3. Gelas pengukur
4. Gelas tempat susu
5. Air putih/the
B. Pasien dan lingkungan :
1. Menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan
2. Mengatur posisi
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Melihat jumlah susu yang akan diberikan
pada bayi/anak
3. Mengisi gelas tempat susu dengan susu
4. Memeriksa posisi pipa lambung didalam
lambung dengan cara :
 Menghisap cairan lambung dari
pipa lambung
 Memperhatikan warna cairan
lambung
 Memasukkan kembali cairan
lambung
5. Member minum pasien dengan
mengalirkan susu melalui spuit, perlahan-
lahan sambil memperhatikan reaksi
pasien
6. Membilas pipa lambung dengan air
putih/the secukupnya sampai pipa
lambung bersih
7. Membuat bayi/anak bersendawa setelah
minum
8. Memperbaiki/mengatur kembali posisi
tidur (k/p posisi miring)
9. Mencatat dalam status pasien
 Jam minum dan jumlah minum
III SIKAP
1. Tanggap terhadap reaksi bayi
2. Teliti dan hati-hati
3. Lembut
IV PENYELESAIAN
3. Merapikan alat dan mengembalikan alat-
alat pada tempatnya
4. Pencatat an dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 14. CHEK LIST MELAKUKAN POSTURAL DRAINAGE

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Bantal 2 – 3 buah
2. Alat penghisap
3. Kateter penghisap
4. Kom berisi air matang
B. Pasien dan lingkungan :
1. Orang tua pasien diberitahu
tentang tindakan yang akan
dilakukan
2. Memakai celemek
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Mengetahui lokasi penumpukan lender
3. Memasang beberapa bantal sesuai
kebutuhan dibagian tempat tidur
4. Membaringkan pasien dengan posisi
sesuai dengan lokasi penumpukan
lender
5. Menepuk-nepuk daerah yang banyak
lender selama 5 – 15 menit
6. Melakukan penghisapan lender dengan
mempergunakan alat hisap
7. Mengembalikan posisi pasien seperti
semula dan merapikannya
III SIKAP
1. Hati-hati
2. Lemah lembut
3. Sabar
IV PENYELESAIAN
5. Merapikan alat
6. Pencatat an dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 15.CHEK LIST MENAMPUNG URINE PADA BAYI/ANAK DENGAN CARA MEMASANG
URINE BAG

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. urine kolektor
2. kapas bersih
3. hocal urine
4. piala ginjal
B. Pasien dan lingkungan :
memberitahu pasien /keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. perawat mencuci tangan
2. melepaskan celana/popok pasien
3. melepaskan kertas tutup urine kolektor
4. melekatkan urine kolektor pada kulit
sekitar alat kelamin
5. mengenakan kembali celana/popok
pasien
6. mengamati adanya urine yang akan
tertampung
7. melepaskan kembali popok/celana
pasien bila urine sudah tertampung
8. melepaskan urine kolektor yang
menempel dikulit
9. menampung urine kedalam hokal urine
10. mengenakan kembali celana/popok
pasien
11. alat-alat dikembalikan pada tempatnya,
urine kolektor dibuang
III SIKAP
1. Hati-hati selama mengerjakan
2. Menghargai privasi pasien
IV PENYELESAIAN
1. Merapikan alat
2. Pencatat an dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 16.MENGAMBIL DARAH KAPILER/ PERIFER PADA BAYI

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Pinset darah
2. Jarum khusus atau pena cacar yang
steril
3. Kapas alcohol
4. Kapas kering
5. Alat pengukur Hb
6. Kaca obyek
7. Botol pemeriksaan sesuai
kebutuhan, bergantung pada
macam pemeriksaan
8. Bengkok (nierbekken)
B. Pasien dan Lingkungan :
1. Pasien diberi penjelasan tentang
hal-hal yang akan dilakukan
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Permukaan kulit daerah yang akan
ditusuk didesinfeksi dengan kapas
alcohol. Biarkan supaya kering, baru
kemudian cepat-cepat ditusuk dengan
lanset darah dengan posisi tegak dan
dalam. Untuk menghilangkan rasa sakit
pegang secara kencang bagian tubuh
yang akan ditusuk
2. Darah yang pertama keluar segera
dihapus dengan kapas alcohol
3. Setelah selesai bekas tusukan ditekan
dengan kapas alcohol
4. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula
III HASIL
1. Mencatat hasil pemeriksaan dan
tindakan yang telah dilakukan
2. Merapikan pasien
3. Membereskan alat-alat
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 17.MENGAMBIL DARAH VENA PADA BAYI

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Spuit dan cairan steril
2. Kapas alkohol 10%
3. Tabung darah
4. Periak
5. Pembendung (tourniquit)
6. Piala ginjal (bengkok)
7. Plester dan gunting
B. Pasien dan lingkungan :
1. Mengidentifikasi pasien
2. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
3. Menyiapkan lingkungan pasien
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menentukan lokasi
3. Meletakkan perlak kecil dibawah lengan
yang akan dilakukan punksi
4. Melakukan pembendungan
5. Mengahpus hama lokasi tusukan
6. Memasukkan jarum dengan sudut 5 –
30 0
7. Menghisap darah sesuai dengan jumlah
yang diperlukan
8. Pembendungan dilepas
9. Mencabut jarum
10. Menekan bekas punksi
11. Memasukkan darah ke dalam tabung
darah
12. Membereskan alat-alat
13. Mencuci tangan
III WAKTU KERJA
 Kecepatan
IV SIKAP
 Teliti
 Tidak ragu-ragu
V. EVALUASI
 Kerapian peralatan
 Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 18.MEMASANG FOLLEY (KATETER) PADA BAYI/ANAK

NO KOMPONEN PENCAPAIAN
TGL TGL TGL TGL TGL

NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Kateter steril (folley untuk kateter
tetap) untuk bayi/anak
2. Sarung tangan steril
3. Pelumas steril/xylocsin jelly
4. Kapas sublimat steril
5. Spuit sterol
6. NaCl/aquades steril
7. Piala ginjal
8. Selimut /handuk
9. Perlak
10. Plester
11. Alat tulis
12. Kapas
13. alkohol
C. Pasien dan lingkungan :
1. Menjelaskan prosedur & tujuannya
kepada pasien
2. Menjaga privacy
3. Mengatur posisi pasien
4. Memperhatikan lampu
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Mendesinfeksi flacon berisi
NaCl/aquades sesuai kebutuhan
3. Memasang sarung tangan steril
4. Membersihkan rectus dengan kapas
sublimat steril
5. Melumasi ujung kateter dengan
pelumas steril/cylocain jelly
6. Tangan kiri membuka labia/penis
7. Tangan kanan memasukkan kateter :
 Untuk bayi/anak perempuan
kateter dimasukkan 2-3 cm
sampai urine keluar
 Untuk bayi/anak laki-laki penis
dipegang 90 derajat kemudian
kateter dimasukkan 5-8 cm
sampai urine keluar
8. Masukkan lagi kateter 1-2 cm
9. Manyambung kateter dengan urine bag
10. Mengisi bakom dengan cairan
NaCl/aquades steril
11. Fiksasi :
 Pada bayi/anak perempuan
kateter difiksasi kepaha
 Pada bayi/anak laki-laki kateter
difiksasi kearah perut
12. Member rasa nyaman pada pasien
13. Memperbaiki posisi pasien
14. Membereskan alat-alat
 15. Perawat mencuci tangan
16. Mencatat :
 Jenis dan ukuran kateter
 Waktu pelaksanaan
 Jumlah urine yang keluar
 Deskripsi urine
 Respons pasien
 Kelainan yang ada
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Hati-hati
2. Peka terhadap privacy pasien
3. Sabar
4. Tidak tergesa-gesa
5. Tanggungjawab
V. EVALUASI
1. Kerapian peralatan
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 19. MENYIAPKAN DAN MERAWAT BAYI UNTUK TERAPI SINAR

NO KOMPONEN PENCAPAIAN
TGL TGL TGL TGL TGL

NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Blue light
2. Celana blue light
3. Forsat penggunaan blue light
4. Kasa kain penutup mata
5. Plester
6. gunting
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perawat mencuci tangan
2. Memasang penutup mata
3. Memakaikan celana blue light
4. Memasukkan bayi kedalam blue light
5. Mengatur posisi bayi setiap 6 jam
kecuali bayi dengan infuse
6. Memperhatikan :
 Suhu bayi
 Suhu blue light
 Intake cairan
 Lama penyinaran
7. Mencatat :
 Tanggal penyinaran
 Jam penyinaran
 Tanggal selesai penyinaran
 Jam selesai penyinaran
 Keistimewaan
8. Mengidentifikasikan hasilbilirubin
setelah penyinaran selesai
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Hati-hati
2. Sabar
3. Tanggap terhadap reaksi bayi
4. teliti
V. EVALUASI
1. Kerapian peralatan
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 20.MEMBERIKAN HUKNAH PADA BAYI/ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Irigator / slang karet
2. Canula rectal
3. Air hangat 40,5 - 43,50 C sebanyak 1
ltr untuk hukna rendah dan 2 ltr
untuk hukna tinggi
4. Piala ginjal (bengkok), kain lap tua,
vaselin
5. Pasu surungan, botol berisi air
6. Handuk bawah, tabir, kertas kloset
7. Sarung tangan bersih
8. K/p perlak
B. Persiapan pasien :
1. Menjelaskan kepada pasien tentang
prosedur yang akan dilakukan
2. Menyiapkan lingkungan pasien
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Mencuci tangan
2. Menanggalkan pakaian bawah pasien &
melepas kan sprei kecil
3. Pakai sarung tangan
4. Membantu pasien dlm posisi sim's kekiri
untuk hukna rendah & kekanan untuk
hukna tinggi
5. Siapkan air hangat dalam kom
6. Meletakkan piala ginjal (bengkok) ke
bawah tungging
7. Mengisi irigator dg air hangat & dicoba
dialirkan melalui canule
8. Slang karet di klem
9. Mengolesi ujung canule dg vaselin
10. Memasukkan canule ke dlm rectum dg
hati-hati dg arah menuju vabilicus, hukna
rendah 7,5 cm hukna tinggi 10 cm
11. Mengatur tingginya irigator, hukna
rendah 7,5 cm, hukna tinggi 50 cm dari
anus pasien ( 18 - 24 inci )
12. Mengalirkan cairan dari irigator perlahan-
lahan 10 cc / menit
13. Klem slang karet bila cairan habis
14. Mengeluarkan canule bila cairan dlm
irrigator habis (bila pasien merasa tdk
mampu menahan lagi)
15. Menganjurkan pasien untuk menahan
cairan sampai betul ingin defekasi
16. Membereskan alat-alat
17. Membantu pasien untuk defekasi dg
menggu nakan pasu surungan atau WC /
kamar mandi
18. Membersihkan daerah anus
19. Mencuci tangan
 20. Mencatat :
Jumlah & warna tinja, keluhan pasien,
waktu pemberian
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti
2. Menjaga kerapian
V. EVALUASI
1. Kerapian peralatan
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan
 21.MEMBERSIHKAN/IRIGASI TELINGA PADA BAYI/ANAK

PENCAPAIAN
KOMPONEN TGL TGL TGL TGL TGL
NO
NILAI 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I PERSIAPAN
A. Alat :
1. Spuit biasa atau spuit balon (spuit
khusus)
2. Blaas spuit
3. Air hangat dalam tempatnya
4. Cairan atau obat yang diperlukan, dalam
tempatnya
5. Bengkok (nierbekken)
6. Perlak dan lasnya
7. Handuk
8. Pinset, atau pinset khusus telinga bila
ada
9. Kapas
B. Pasien dan lingkungan :
1. Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal
yang akan dilakukan
2. Pasien diatur dalam posisi duduk
II PROSEDUR PELAKSANAAN
1. Perlak dan alasnya dipasang diatas bahu
2. Pasien dianjurkan agar memegang
bengkok dibawah telinga yang akan
dibersihkan
3. Dengan tangan kiri petugas daun telinga
ditarik keatas dan sedikit ke belakang
4. Ujung spuit diletakkan dimuka lubang
telinga, tetapi jangan sampai
menutupinya
5. Penyemprotan dilakukan pada sisi
lubang telinga dengan aliran agak deras,
namun harus hati-hati
6. Cairan yang keluar dari lubang telinga
ditampung dengan bengkok
7. Penyemprotan diulang beberapa kali
sampai rongga telinga bersih
8. Setelah bersih lubang telinga
dikeringkan dengan kapas, dan daerah
sekitarnya dikeringkan dengan handuk
9. Telinga ditetesi obat, bila perlu
10. Setelah selesai, pasien dirapikan kembali
11. Peralatan dibersihkan, dibereskan dan
dikembalikan ke tempat semula
III WAKTU KERJA
1. Kecepatan
IV SIKAP
1. Teliti dan hati-hati
2. Menjaga kerapian
V. EVALUASI
1. Kerapian peralatan
2. Pencatatan dan pelaporan
Tempat Praktik
Rekomendasi Ruangan
Pendidikan