Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Tanggal masuk : 13 September 2019

Tanggal/ Jam pengkajian : 13 September / 03.00 wib

Pengkaji : Sri Rejeki

Tempat : Puskesmas Tretep

1. PENGUMPULAN DATA

A. Data subyektif (S)

1. Identitas Klien Suami

Nama : Ny. Tri Kristianingsih Nama Suami : Tn. Winarto

Umur : 30 tahun Umur : 33 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Petani

Alamat rumah :

1. Data Subjektif

a. Alasan Periksa

Ibu datang karena keluhan mules-mules sejak tanggal 10 Juni 2011 pukul 01.00 wib, ada
pengeluaran darah lendir sejak pukul 02.00 wib, ada pengeluaran air merembes sejak jam 02.00
wib.

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu merasa hamil 9 bulan, HPHT 4 September 2010, HPL 11 Juni 2011 usia kehamilan 39 minggu
6 hari. Pemeriksaan Kehamilan di Puskesmas Mergangsang dan Dokter Kandungan. Selama hamil
ibu mengkonsumsi tablet Fe, B1 dan B6. Ibu merasakan pergerakan janin pertama kali pada usia
kehamilan 16 minggu sampai saat ini. Tidak ada penyulit kehamilan ini.
c. Riwayat psikososial

Ibu tenang

d. Riwayat Nutrisi

Pola terakhir makan pukul 20.00 wib dengan porsi satu piring sedang, jenis nasi, sayur dan lauk
pauk.

e. Riwayat Eliminasi

BAK : Frekuens± 8x/ hari, warna kuning, bau khas, tidak ada keluhan.

BAB : Frekuensi 1x/hari, terakhir pukul 23.00 wib, tidak ada keluhan.

f. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

No. Tanggal

Persalinan Tempat

Persalinan Usia Kehamilan

Jenis Persalinan Penolong Penyulit/masalah Anak Ket Hamil Bersalin Nifas JK BB TB

1 2001 Klinik aterm normal Bidan - - - Laki-laki 3000g 49 cm sehat

2 Yang ini

II. Data Objektif

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg

Nadi : 82x/m

Respirasi : 22x/m

Suhu : 36,2 ºC

4. BB sebelum hamil : 47 kg, BB sekarang : 59 kg, TB : 164cm.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut : Warna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.

Muka : Tidak ada oedem, tidak ada kloasma gravidarum.

Mata : Konjungtiva tidak pucat dan sclera tidak ikterik.

Hidung : Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran.

Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran, bersih, fungsi
pendengaran baik.

Mulut : Bibir lembab, warna kemerahan, tidak ada stomatis, tidak ada gigi karies, tidak ada gigi
palsu.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran tyroid, refleks menelan baik.

2. Dada

Paru-paru : pergerakan nafas simetris, bunyi pernafasan vesikuler.

Jantung : Bunyi jantung normal, irama teratur

Payudara : bentuk dan ukuran simetris dan puting susu kurang menonjol, kolostrum ada, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan.

3. Abdomen

Tidak ada luka operasi, linie nigra ada, ada strie, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan.

Palpasi :
Leopold I : TFU :3 jari di bawah px( 33 cm) Fundus teraba bokong

Leopold II : Kiri teraba bagian-bagian kecil janin kanan teraba punggung

Leopold III : Bagian terendah teraba kepala

Leopold IV : 4/5 bagian sudah masuk PAP

Denyut jantung janin (+) 138 x/menit, teratur

TBBJ : 3255 gram

His 3-4 x/10 menit, lamanya 25-30 detik, kuat.

4). Anogenitalia

a. Vulva : show ada, tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada oedem.

b. Anus : tidak ada haemoroid, tidak ada varises.

c. Pemeriksaan dalam pukul 03.00 wib:

Dinding vagina licin Portio lunak,tipis ᴓ 2 cm, ketuban (-), presentasi kepala, kepala Hodge II.

5) Extremitas

Ekstremitas atas : tidak ada oedem, tidak ada kepucatan pada kuku, turgor baik, reflek baik
Ekstremitas bawah : tidak ada oedem, tidak ada kepucatan pada kuku, turgor baik, tidak ada
varises, refleks baik.

III. Assessment

Ibu G2P1A0M0 hamil 39 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala, berada dalam proses
persalinan kala I fase laten. Keadaan ibu dan anak baik.

IV. Planning

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dan bahwa janin dalam keadaan baik. Ibu
dan keluarga mengerti dan merasa senang.

2. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda akan melahirkan, seperti ada dorongan untuk
meneran.

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pernafasan pada saat mules, menarik nafas dari hidung dan
mengeluarkannya dari mulut: ibu mengerti dan dapat mengikuti yang telah diajarkan.

4. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri.

5. Membantu ibu mengurangi rasa nyeri : mengusap punggung ibu dengan lembut.

6. Memberikan ibu makan dan minum pada saat mulesnya berkurang : ibu minum teh manis, air
putih dan makan nasi porsi sedang, sayur,lauk pauk dan buah.

7. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil dan tidak menahan jika ingin kencing: ibu mengikuti
yang dianjurkan

8. Menganjurkan pada keluarga untuk menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi: keluarga
menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi.

9. Mempersiapkan peralatan dan obat-obatan esensial yang diperlukan selama proses persalinan :
peralatan dan obat-obatan siap pakai.

10. Memonitor TD dan suhu tiap 4 jam sekali : hasil pada partograf

11. Memonitor DJJ, nadi, kontraksi tiap 30 menit pada kala I fase aktif : hasil pada partograf

12. Mengobservasi perubahan serviks dan penurunan kepala janin 4 jam sekali : hasil pada
partograf.

13. Memonitor cairan yang masuk

14. Mencatat hasil temuan pada partograf.

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl/Jam Catatan Perkembangan 10/6/2011 07.00 wib