Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERTENSI EMERGENCY

A. PENGERTIAN
Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan
darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga
bacaan tekanan darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan
darah tinggi. Tekanan darah yang selalu tinggi adalah salah satu faktor risiko untuk stroke, serangan
jantung, gagal jantung dan aneurisma arterial, dan merupakan penyebab utama gagal jantung
kronis. (Armilawaty, 2007)
Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada
saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi
(diastolik). Tekanan darah kurang dari 120/80 mmHg didefinisikan sebagai "normal". Pada tekanan
darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik. Hipertensi biasanya terjadi
pada tekanan darah 140/90 mmHg atau ke atas, diukur di kedua lengan tiga kali dalam jangka
beberapa minggu.
Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa menurut JNC VII [1]
Kategori
Tekanan Darah Sistolik
Tekanan Darah Diastolik
Normal
< 120 mmHg
(dan) < 80 mmHg
Pre-hipertensi
120-139 mmHg
(atau) 80-89 mmHg
Stadium 1
140-159 mmHg
(atau) 90-99 mmHg
Stadium 2
>= 160 mmHg
(atau) >= 100 mmHg
Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan
diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini
sering ditemukan pada usia lanjut.
Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah;
tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai
usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :
1. Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum diketahui penyebabnya
(terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh hipertensi).
2. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan/ sebagai akibat dari adanya penyakit lain.
3. Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik ≥180
mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif,
sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah
yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan
segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi. Tingginya tekanan
darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan
referensi di Indonesia memakan patokan >220/140.

B. ETIOLOGI
Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke dan gagal ginjal. Disebut juga sebagai
“pembunuh diam-diam” karena orang dengan hipertensi sering tidak menampakkan gejala, penyakit
ini lebih banyak menyerang wanita dari pada pria Penyebab hipertensi yaitu gangguan emosi,
obesitas, konsumsi alcohol yang berlebihan dan rangsangan kopi serta obat-obatan yang
merangsang dapat berperan disini, tetapi penyakit ini sangat dipengaruhi factor keturunan.

C. PATOFISIOLOGI
Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat dengan
mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di
atas 130 mmHg dan menetap lebih dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang
lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan
patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan
eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan
ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna. Otak mempunyai suatu
mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan
pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh
darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak.
Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat
mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible. Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat
dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada
hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi.

D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala hipertensi emergency ini bervariasi, mulai dari gejala ringan sampai berat
1. Gejala ringan :
a. Mual, muntah
b. Sakit Kepala
c. Kaku pada tengkuk
d. Nyeri Dada
e. Sesak Napas
2. Gejala yang lebih berat
a. Gangguan kesadaran sampai pingsan
b. Kejang
c. Nyeri Dada hebat

E. PENATALAKSANAAN
Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak terburu-buru. Penurunan
tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah
harus dikurangi 25% dalam waktu 1 menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam
sampai 6 jam. Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat
yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada,
pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang
dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol
10-40 mg. Penderita harus dirawat inap.
Obat-Obat Parenteral Untuk Penanganan Hipertensi Emergensi menurut standart pelayanan medis.

Obat
Golongan
Dosis
Onset Kerja
Masa Kerja
Efek Samping
Sodium Nitroprusid
Vasodilator Arteri &Vena
0,25 – 10 mg/kg/mnt
Segera
1 – 2 menit
Mual, hipotensi, keracunan tiosianat, sianida,
Methemoglob,
ulinemia
Nitrogliserin
Vasodilator Arteri &Vena
5 – 100 mg/mnt
1 – 5 mnt
3 – 5 mnt
Sakit kepala, mual, takikardi, muntah
Nikardipin
Antagonis Kalsium
5 – 15 mg/jam
5 – 15 mnt
30 – 40 mnt
Hipotensi, takikardi, mual, muntah, muka merah
Hidralazin
Vasodilator
1- 20 mg IV/50 mg IM, ulang Setiap 4 – 6 jam
5 – 30 mnt
3 – 9 jam
Peningkatan curah jantung&laju jantung Sakit kepala, angina.

F. PATHWAYS KEPERAWATAN

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat
1) Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan(viskositas) dan dapat
mengindikasikan factor resiko seperti : hipokoagulabilitas, anemia.
2) BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
3) Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan oleh pengeluaran kadar
ketokolamin.
4) Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada DM.
b. CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
c. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang P adalah salah satu
tanda dini penyakit jantung hipertensi.
d. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu ginjal,perbaikan ginjal.
e. Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup,pembesaran jantung.
H. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian primer
1. Airway
a. Yakinkan kepatenan jalan napas
b. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
c. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke
ICU
2. Breathing
a. Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk mempertahankan saturasi
>92%.
b. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
c. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask
ventilation.
d. Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2.
e. Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan.
f. Lakukan pemeriksan system pernapasan.
g. Dengarkan adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan kongesti paru
3. Circulation
a. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop.
b. Kaji peningkatan JVP.
c. Monitoring tekanan darah.
d. Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
• Sinus tachikardi
• Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3
• Right bundle branch block (RBBB)
• Right axis deviation (RAD)
• Lakukan IV akses dekstrose 5%
• Pasang Kateter
• Lakukan pemeriksaan darah lengkap
• Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual
• Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus Diazoksid,Nitroprusid
4. Disability
a. Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
b. Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan
pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU.
5. Exposure
a. Selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP.
b. Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya.
c. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik

B. Pengkajian skunder
1. Identitas pasien
Nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit keluarga hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, penyakit jantung koroner,
stroke atau penyakit ginjal.
b. Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil serta efek sampinng obat
antihipertensi sebelumnya.
c. Riwayat atau gejala sekarang penyakit jantung koroner dan gagal jantung, penyakit
serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer, diabetes mellitus, pirai, dislipidemia, asma bronkhiale,
disfungsi seksual, penyakit ginjal, penyakit nyata yang lain dan informasi obat yang diminum.
d. Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium, dan alcohol, jumlah rokok, tingkat aktifitas
fisik, dan peningkatan berat badan sejak awal dewasa.
e. Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan tekanan darah termasuk
kontrasepsi oral, obat anti keradangan nonsteroid, liquorice, kokain dan amfetamin. Perhatian juga
untuk pemakaian eritropoetin, siklosporin atau steroid untuk penyakit yang bersamaan.
f. Faktor pribadi, psikososial, dan lingkungan yang dapat mempengaruhi hasil pengobatan
antihipertensi termasuk situasi keluarga, lingkungan kerja, dan latar belakang pendidikan.
3. Pola fungsional
a. Aktivitas/ Istirahat
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
b. Sirkulasi
1) Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan penyakit
cebrocaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis
valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer)
pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda.
c. Integritas Ego
1) Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan, keuangan,
yang berkaitan dengan pekerjaan.
2) Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot
muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
1) Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal pada masa
yang lalu).
e. Makanan/cairan
1) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol,
mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riowayat penggunaan diuretic
2) Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.
f. Neurosensori
1) Genjala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun
dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia,
penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker,
penurunan keuatan genggaman tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
1) Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala.
h. Pernafasan
1) Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk
dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
2) Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan
(krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
1) Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body Mass Index) yaitu berat dalam kg dibagi
tinggi dalam m².
b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan system kardiovaskuler terutama ukuran jantung, bukti adanya gagal jntung, penyakit
arteri karotis, renal, dan perifer lain serta koarktasio aorta.
d. Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme serta bising abdomen, pembesaran ginjal
serta tumor yang lain.
e. Pemeriksaan fundus optikus dan system syaraf untuk mengetahui kemungkinan adanya kerusakan
serebrovaskuler.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
NOC :
· Cardiac Pump effectiveness
· Circulation Status
· Vital Sign Status
NIC :
Cardiac Care
a. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi).
b. Monitor adanya perubahan tekanan darah.
c. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.
d. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
e. Pasang urin kateter jika diperlukan.
f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
g. Monitor status nutrisi
2
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
· Tirah Baring atau imobilisasi
· Kelemahan menyeluruh
· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
· Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC :
a. Energy conservation
b. Activity tolerance
c. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
b. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Activity Therapy
a. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
f. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
h. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
i. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
j. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
k. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
a. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
b. Terfokus pada diri sendiri
c. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
d. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
e. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
f. Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC :
a. Pain Level,
b. Pain control,
c. Comfort level
Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
d. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
e. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

4
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
NOC :
a. Nutritional Status : food and Fluid Intake
b. Nutritional Status : nutrient Intake
c. Weight control
Kriteria Hasil :
a. Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
b. Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
c. Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
d. Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
NIC :
Weight Management
a. Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB
dan penurunan BB
b. Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
c. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
d. Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan
penurunan BB
e. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

Nutrition Management
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
d. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
f. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
g. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, ME., Moorhouse, MF., Geissler, AC. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Khatib, Oussama M.N. 2005. Clinical Guidelines for the Management of Hypertension. WHO

Price, SA. & Wilson, LM. 2006.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC

Syarif, Amir. 2003. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FKUI

Aninomous. 2008. What Causes High Blood Pressure? akses internet di


http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=2125

Wilkinson, Judit M. 2011. Buku saku diagnosis keperawatan: Diagnosis NANDA, intervensi NIC,
kriteria hasil NOC. Ed-9. Alih bahasa Esty Wahyuningsih. Jakarta : EGC