Surat Kontrol
Surat Kontrol
SURAT KETERANGAN
No'tl1ll'lsk.KUIRSIApMrI....../.... ".
No Rekam Medis
No Register
Nama
. f-v trharraatao' LiQ
Tanggal Lahir
. aG *D\ '- i'978
I{c"
Alamat Qenqn:FLlton *!.s.nz.....
Diagnosa
e-L,
k:itu\
Therapi
Tanggal Surat Rujukan
1 w _10
2. ..............
1 ft(rrl TD
ranssar,..'.,.LW6.....f\'r
No. Antrian
Purworejo, lywlu \
Pengirim
( )
Tanda tangan Nama terang