Anda di halaman 1dari 1

---

RUMAE{ SAKET TBL; DAN ANAK "PERMATA"


Ji" Mayjend Sutoyo no 75 Teip. { 0275 ) 321031 Purworejc

SURAT KETERANGAN
No'tl1ll'lsk.KUIRSIApMrI....../.... ".

No Rekam Medis
No Register
Nama
. f-v trharraatao' LiQ
Tanggal Lahir
. aG *D\ '- i'978
I{c"
Alamat Qenqn:FLlton *!.s.nz.....
Diagnosa
e-L,
k:itu\
Therapi
Tanggal Surat Rujukan

Belum dapat dikembalikan ke$asilitas Perujuk dengan alasan :

1 w _10
2. ..............

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :

1 ft(rrl TD

Surat Keterangan ini digunakan untuk i ( satu ) kali kunjungan dengan


diagnosa diatas pada :

ranssar,..'.,.LW6.....f\'r
No. Antrian

Purworejo, lywlu \
Pengirim

( )
Tanda tangan Nama terang

Anda mungkin juga menyukai