SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Kebangsaan 6. Pangkat/Golongan : Dra. Elvira A. Hariandja : Tomohon, 18 Januari 1966 : Perempuan : Katolik : Indonesia : Pembina IV a NIP. 196601181994032007

7. Jabatan Strukturil/Fungsionil : Kepala Sekolah 8. Pada Instansi 9. Masa Kerja Golongan Masa kerja seluruhnya 10. Digaji menurut 11. Alamat/Tempat tinggal : UPTD DIKPORA Kec. Tondano Barat : 15 Tahun 0 Bulan : 16 Tahun 06 Bulan : PP No. 8 Tahun 2009 dengan Gaji Pokok Rp. 2.315.900,: Kelurahan Tataaran II, Kec. Tondano Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..................................................................... ................................................................................................................................................................. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............................................................................ sebulan; b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .......................................................................... ....... sebulan; c. Kawin Sah Dengan : No. 1. Nama Suami / Istri / Anak Djoni Pandjaitan Tanggal Kelahiran Perkawinan Prapat, 26 Agustus 1960 25 September 1993 Pekerjaan Guru Keterangan

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tondano, Mengetahui : Kepala UPTD Dikpora Kec. Tondano Barat Januari 2010

Yang Menerangkan,

NIP. 195501091974011001

Dra. Elvira A. Hariandja NIP. 196601181994032007

.. Masarang............. Kawin Sah Dengan : No....... yaitu : I.......... mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini......... ANAK KANDUNG (ak).............. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku..................................... Tempat/Tgl....................................... 7.. Digaji menurut 11. II..... Jumlah anak seluruhnya : gaji)........ Agama 5... b........... ...... .......... d. Alamat/Tempat tinggal : UPTD DIKPORA Kec................ c..... 8 Tahun 2009 dengan Gaji Pokok Rp....... Nama Lengkap 2...... Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)....... Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji............. Masa Kerja Golongan Masa kerja seluruhnya 10........ sebulan........... sebulan...... Januari 2010 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar Nama Suami / Istri / Anak Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan Yang Menerangkan. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji........ Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp..... .. Mengetahui : Yang Menerangkan.... : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a................ Kebangsaan 6...SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1....... Pada Instansi 9..... . 1...... Lahir 3.. Jabatan Strukturil/Fungsionil : 8................. Dra....... dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya................................. Elvira A...... ........ Pangkat/Golongan : : : : : Indonesia : NIP. e...... Tondano Barat : : Tahun Tahun Bulan Bulan : PP No........... bekerja pula sebagai : ........ 196601181994032007 NIP. Jenis Kelamin 4......... Hariandja NIP. Disamping jabatan utama tersebut..... ANAK KANDUNG (ak)..

Hukum adopsi - Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) 1 Belum/ Tanggal Lahir Pernah kawin Bersekolah/ Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. HARIANDJA - - - II. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji. Tanggal Lahir Belum/ Bersekolah/ Pernah kawin Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. . Putusan pengadilan negeri b.DAFTAR ANAK ± ANAK I. ELVIRA A. Bea siswa/ darma siswa Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) - - 1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji. Bea siswa/ darma siswa Nama Ayah Nama Ibu 1. LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/ diceraikannya ayah/ibu 2 KETERANGAN 1) diangkat menurut: a. 2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan. NOVIAN PANDJAITAN AK 17-11-1992 Belum SMA TOMOHON Tidak DJONI PANDJAITAN DRA. ANAK KANDUNG (ak).

Putusan pengadilan negeri d. ANAK KANDUNG (ak). Bea siswa/ darma siswa Nama Ayah Nama Ibu 1. Hukum adopsi Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) 1 Belum/ Bersekolah/ Tanggal Lahir Pernah kawin Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. Tanggal Lahir Belum/ Bersekolah/ Pernah kawin Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/ diceraikannya ayah/ibu 2 KETERANGAN 2) diangkat menurut: c. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji. Bea siswa/ darma siswa Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) - - 1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. 2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan. II.DAFTAR ANAK ± ANAK I. 2. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji. ANAK KANDUNG (ak). .

5.2.5 4 4.6.1 4.5 2.1 2.1 2. Dra.050.1 2.3 3.500 822.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2009 / 2010 PERIODE BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2010 TRIWULAN III Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 99 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.2 4.6 2.500.000 300.000 450.4 2.5.1 2. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.1.6 2.2 2.3 4.000 200.000 2. Elvia A.000 4 5 1.000 1.000 6 1.4.000 9.150.4 2.2 2.000 700.1.1 2.000 578.785.4. 195508211978012003 .2.3.000 1.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS / Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.4 2. Pensil.4 2.5.1. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 1 1 1.5 2.3 2.7.2 2.2.050.726.1 2.5.1 2.4 3.000 1.3 2.4. Hariandja NIP.4.4 4.1 2.7. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Ulangan umum harian Ulangan Umum Semester Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan/lomba : Remidial Kesenian Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Bantuan Transport Untuk Siswa Miskin Beasiswa Berprestasi Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain/rapat Transportasi Obat-obatan UKS/penerimaan siswa baru Langganan Koran Rapat Dinas Kep.4.2 2. : Bendahara Guru.3 2. Dibuat Oleh.5.4.5.1.2 3 3.6.050.500 9.4. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.5.951.4.050.5.1.5.1 2.4.500 385.000 1.4.2 3.000 1.000 450.2 2 2.726.3 2.5.4.6.5.2 2.3 2.5 4.500 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.2 2. Kapur Tulis.3 2.000 675.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 1.1 3.000 410.1 1. Kopi.4.000 850.4.7 2.3.4.7 2.5 2.316. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN BOS PEMDA LAINLAIN/ PROP.000 250.3.2 2.1 3.3 2.

046.2 2.000 1.000 900.1 2.4.1.1 3.000 396.1.4 4.000 1.4 2.3 2.4. : Bendahara Guru. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.000 210.1 2.2 2 2.000 650.1 1.2 2.000 600.500 10. 195508211978012003 .4 2.4.5 4 4. Kapur Tulis. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN BOS PEMDA LAINLAIN/ PROP.7.4.457.5 2. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.2.1.4.500 11.2 3. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Pra UAS BN Ulangan Umum Harian Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan : Remidial Kesenian/ Alat Musik Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Bantuan Transport Untuk Siswa Miskin Beasiswa Berprestasi Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain Transportasi Obat-obatan UKS Langganan Koran Rapat Dinas Kep.1 4.1 2.1 2. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 1 1 1.1 3.000 264.2 2.000 200.4.000 200.4 3.5.5.5 4. Pensil.3 2.3 3.6.000 165.000 150.2 2. Hariandja NIP.4.1 2.000 800.2 2.000 958.3 2.000 165.2 3 3.4.2 4.000 6 1.3 2.5.4.5.000 300.3 2.000 900.3.000 150.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 1.1 2.000 150.000 200.5.000 100.6 2.6.5.1 2.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS / Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.4.000 958.4 2.000 150.000 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.000 1.5 2.7 2.3.050.5.5. Dibuat Oleh.500 835.3 4.200.4.2 2.000 200.000 150.000 150.000 825.3 2.4.3 2.000 800.000 500.193.6.6 2.4.2 2.500 835.000 210.3.2.000 100.7.000 300. Kopi.1 2.625.7 2.5.000 500.000 600. Dra.200.050.1.5.000 4 5 1.000 650.000 650.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2008 / 2009 PERIODE BULAN JANUARI S/D MARET 2009 TRIWULAN I Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 105 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.2.4.5.800.1 2.4 2.1. Elvia A.5 2.000 1.

4 2. Pensil.000 300.252.2 2.2 2.050.3.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2008 / 2009 PERIODE BULAN APRIL S/D JUNI 2009 TRIWULAN II Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 105 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.2 2.000 320.000 510.1 2.3 2.2 2 2.000 567.1 2.4.1.5.252. Kopi.000 150. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Pra UAS BN Ulangan Umum Harian Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan : Remidial Kesenian/ Alat Musik Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Beasiswa Berprestasi Inventaris (Seragam) Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain/ spanduk Transportasi Obat-obatan UKS Langganan Koran Rapat Dinas Kep.2.000 2.000 156.000 300.5.5.000 285.4 4.5.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS / Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.1 2.925.000 320.000 300.000 510.000 300.5.000 4 BOS 5 1.4 2.1 1.000 400.5 2. Kapur Tulis.000 150.4 2.310.000 150. Dibuat Oleh. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN 1 1 1.1 2.000 50.1 2.4.000 420.4.5 2.2 2.1.1 3.000 PEMDA 6 LAINLAIN/ PROP.7 2.000 285. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.3 2.000 300.050.4.1 4.000 300.5.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 1.4.4.2 2. Hariandja NIP.4 2.4.1. Dra.5.4 3.1 2.1 2.000 2.000 9.3 2.4.000 75.3.3 2.925.2 4.5.000 9.000 235.3 3.7.310.1 3.6.5 4 4.2 3 3.5 2.1 2.2 2.5.000 354.000 150.000 400.1.000 300.000 156.6.000 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.4.4.000 250.7. 195508211978012003 .000 420.2 3.000 235.5.000 250.6.000 567.4.2 2.3 2.000 90. : Bendahara Guru.3 4.000 50. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 354.4.4.000 1.6 2.2.4. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.000 75.5.3 2.000 90.000 1.6 2.5 4.000 300. Elvia A.7 2.2.3 2.1 2.1.3.

3.5.6.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 4 5 6 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.3 2.1.4 3.4.4.1 2.4.5.3 2.6.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2008 / 2009 PERIODE BULAN OKTOBER S/D DESEMBER 2009 TRIWULAN IV Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 105 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.1 3.7.1 2.5.5.1 2. Kapur Tulis.5.5.5.4 2.3 2.2 2.2 3.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS Gaji Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.4.1 2.1 2.1 4.4.2.5 2.7. Dra.4. Hariandja NIP.5 2.1 1.1 3.1 2.2.4.4.1 2.5 4.6 2.4 2.1 2.1.6 2.5 4 4.2 2. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN BOS PEMDA LAINLAIN/ PROP.1.5. : Bendahara Guru. Pensil. Elvia A.1.5 2.3 2.3 4.6.2 2.4.4.4 4.3. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.3 2.4.2 3 3.2 2.7 2. 195508211978012003 .5.2 2 2. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 1 1 1.4.2 4.4 2. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Ulangan harian Ulangan Umum Semester Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan : Remidial Kesenian Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Bantuan Transport Untuk Siswa Miskin Beasiswa Berprestasi Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain Transportasi Obat-obatan UKS Langganan Koran Rapat Dinas Kep.5.3 2.2 2.7 2.2 2.5. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.4.4.1 2.2 2.3 2.2.3. Dibuat Oleh.3 3.1.4 2. Kopi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful