FORMULIR PENDAFTARAN *)

PENDIDIKAN KHUSUS PROFESI ADVOKAT KE-14

(DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

(nama yang akan ditulis dalam sertifikat)

Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Kode Pos : ………………………………………………………………………..
Telp :……………………….... Hp :…………………………...
Fax :…………………………
E-mail : ………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Telp :…………………………........ Fax :………………………….
E-mail : ……………………………………………………………………….

Jakarta, ………………………..
Pendaftar,

(……………………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas
Keterangan:
* Penyerahan formulir dilampirkan dengan foto diri 3 x 4 (3 lembar), dan foto copy Ijazah
legalisir asli dan pembayaran Pendidikan Khusus Profesi Advokat sebesar Rp. 6.000.000,-
(sudah termasuk biaya registrasi) melalui Bank BNI, dengan nomor rekening: 1-8282-
99999 a/n.Yayasan Tarumanagara.
Apabila sudah melakukan pembayaran, kirim foto bukti pembayaran ke nomor: 087888898788