BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SIMPANG PANDAN
Kab./Kota : KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR PROVINSI JAMBI
Tanggal : 17 -21 SEPTEMBER 2017
Surveior
: Drs. JONI SEMBIRING, Apt.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK Jenis Pelayanan baik utk UKM  Dasar prioritas jenis pelayanan yg ditetapkan agar 
maupun UKP, tetapi dokumen sebagai dasar  disusun dan diperjelas (UKM & UKP) dari hasil 
perioritas sesuai Pokok Pikiran belum  Analisis Kesehatan Komunitas sesuia dengan Pokok 
ditemukan. Pikiran, dan Kriteria 4.4.1 
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Lakukan analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  analisis kinerja, analisis epidemiologi (survailans), 
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  analisis thd adanya outbreak, analisis hasil SMD dan 
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  Ada RUK dan RPK yg sdh disusun  MMD, analisis hasil survey pelanggan, dan analisis 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. berdasarkan Analisis Data di buku Profil  hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas sektor. 
Puskesmas, namun tidak selengkap EP dan  Berdasarkan analisis tsb susun perencanaan  yang 
Pokok Pikiran dan belum mempedomani  bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, 
Pedoman Manajemen Puskesmas. kuratif, dan rehabilitatif (UKM & UKP).

Kriteria 1.1.2. Ada bukti dilakukannya upaya mendapat 

EP 1. umpan balik dari masyarakat, melalui survei, 
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  kotak saran, keluhan, sms, fb, WA, Web, 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  maupun pertemuan di Puskesmas atau di luar  Ikut sertakan pengguna, sasaran dan pasien secara aktif 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  Puskesmas. Namun dari hasil rekapan umpan untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja 
pelayanan Puskesmas   balik masih sedikit. Perlu ditingkatkan  pelayanan, dan kepuasan thp pelayanan Puskesmas. 
keaktifan pengguna utk memberikan umpan 
balik  baik ttg mutu, kinerja maupun 
Kriteria 1.1.3.
kepuasan.
EP 1 Ada hasil identifikasi peluang 
1. Peluang pengembangan dalam  pengembangan dan perbaikan serta tindak 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  Identifikasi dan respons peluang pengembangan 
lanjutnya. Tetapi hasilnya/tanggapan masih 
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  pelayanan utuk meningkatka mutu da kinerja serta 
perlu ditingkatkan terutama utk prioritas 
perbaikan permasalahan kesehatan di wilayah Puskesmas.
masalah kesehatan seperti yg dimaksud 
Pokok Pikiran.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  Ada mekanisme kerja dan teknologi dalam  Lakukan pembakuan mekanisme kerja/pelayanan dan 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  perbaikan program/pelayanan, namun 
teknologi yg diterapkan dalam  rangka memberikan 
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  pembakuan mekanisme kerja/pelayanan  kepuasan kepada pengguna.(membuat 
kepada pengguna pelayanan. perlu ditingkatkan (membuat 
SOP/Pedoman/Panduan/KA). 
SOP/Pedoman/Panduan/KA). 
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Susun Renstra sesuai dengan Pokok Pikiran dan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  Fungsikan Tim Perencanaan (Tim Manajemen
Puskesmas) menyusun RUK terintegrasi berdasarkan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 
masyarakat. Ada RUK Puskesmas dan ada Rencana Lima  Renstra dan selaraskan dengan hasil analisis kesehatan
Komunitas (Kiteria 1.1.1) / analisis kebutuhan dan
Tahunan Puskesmas RSB). Tetapi sebagian  harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
besar RUK disusun bukan berdasarkan  yang dibahas melalui musrenbang desa dan kecamatan
Renstra dan analisis kebutuhan masyaraktat  utk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan
belum ditemukan.  Kabupaten. Penyusunan Rensta dan RUK hendaknya
mengacu Pedoman Manajemen Puskesmas 2016.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Ada notulen rapat penyusunan RUK dan  Susun RUK dan RPK bukan saja secara lintas 

lintas program dan lintas sektoral. RPK yg dilakukan secara lintas program tapi  program tetapi juga secara lintas sektoral (lihat 
secara lintas sektoral belum jelas.  rekomendasi EP 1 diatas).
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK dan RPK disusun secara lebih terintegrasi melalui
RUK dan RPK Puskesmas sebagian 
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. pembentukan/memfungsikan tim Perencanaan Tingkat
merupakan rencana terintegrasi baik UKM  Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam LP dan
maupun UKP musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada SOP tentang  monitoring, tetapi isi an  Buat mekanisme monitoring (dapat berupa panduan 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  beserta SOP atau SK dengan SOP) yang dilakukan oleh 
tujuan belum untuk menjamin bahwa 
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  dengan perencanaan operasional, walau hasil  Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana 
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 
dengan perencanaan operasional. monitoring sebagian ada. 
operasional yang dimaksud Pokok Pikiran 1.1.4.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  Ada SK Kepala Puskesmas tentang 
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  penetapan indikator prioritas untuk menilai  Tetapkan indikator yang digunakan untuk monitoring 
pencapaian hasil pelayanan. kinerja tetapi untuk monitoring dan menilai  dan menilai proses pelaksanaan pelayanan dan 
proses pelaksanaan pelayanan baru sebagian   pencapaian hasil semua pelayanan/kegiatan.
 ditemukan.
Kriteria 1.2.1
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  jenis-jenis pelayanan pada pengguna 
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  pelayanan namun belum ke semua sasaran.  Evaluasi dan tindak lanjuti hasil sosialisasi sehingga 
disediakan tersebut. Pengguna pelayanan  memanfaatkan jenis- pengguna pelayanan mengetahui semua jenis pelayanan 
jenis pelayanan yg disediakan tersebut.  yg disediakan dan optimal memanfaatkan jenis-jenis 
Melihat capaian terhadap target, pengguna  pelayanan yg disediakan tersebut.
perlu dioptimal memanfaatkan jenis-jenis 
pelayanan yg disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Evaluasi tentang kejelasan dan ketepatan informasi 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  penyampain informasi kepada masyarakat  yang disampaikan kepada masyarakat, ke semua 
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  pengunjung dan  sasaran program namun 
lintas sektor dan lintas program (dapat dilakukan 
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  belum kesemua pihak terkait  baik lintas 
program dan  lintas sektor. Evaluasi juga  melalui survey atau pada saat pertemuan) dan di 
terkait. tindak lanjuti sehingga memenuhi EP dan Pokok 
belum fokus kpd kejelasan dan ketepatan 
informasi. Pikiran. (proses PDCA)

1.2.3.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Ada strategi komunikasi dengan masyarakat 
kemudahan akses masyarakat terhadap  untuk memfasilitasi kemudahan akses 
Tingkatkan dan kembangkan lagi strategi komunikasi 
pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan, namun akses 
dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan 
terhadap semua pengelola dan pelaksana 
akses masyarakat terhadap pelayanan, pengelola dan 
perlu ditingkatkan (Pokok Pikiran), dan agar 
pelaksana sehingga derajat kesehatan masyarakat lebih 
lebih fokus untuk meningkatkan derajat 
meningkat sesuai maksud Pokok Pikiran.
kesehatan masyarakat seperti dimaksud 
pokok pikiran.
Kriteria 1.2.4.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 
Ada proses/cara penyusunan jadwal dengan  Tingkatkan proses/cara penyusunan jadwal
bersama. pelaksanaan kegiatan dengan memperoleh
memperoleh kesepakatan dengan  kesepakatan dengan kelompok
pengguna/masyarakat, namun belum untuk  pengguna/masyarakat/sasaran dan kebutuhan
semua kelompok pengguna dan sasaran masyarakat diupayakan terpenuhi.
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  Ada koordinasi dan integrasi 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  penyelenggaraan program dan 
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  penyelenggaraan pelayanan. Ada SOP 
Tingkatkan koordinasi dan integrasi dalam 
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  Minilok. Wawancara dgn LP dan LS  penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas 
menunjukkan ada koordinasi dlm 
pelayanan. dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan 
penyelenggaraan program dan pelayanan. 
menjamin keberlangsungan pelayanan.( pedomani 
Notulen Minilok LP dan LS ada. Namun dari 
Minilok dalam Panduan Manajemen Puskesmas dan 
hasil telusur koordinasi dan integrasi antar 
pedomani Juknis Program Keluarga Sehat)
UKM dan UKP begitu juga dgn LS dalam 
penanggulangan permasalahan kesehatan 
masih perlu ditingkatkan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Ada bukti pendokumentasian mekanisme  Buat mekanisme pendokumentasian mekanisme kerja, 
kegiatan didokumentasikan. kerja, prosedur dan pencatatan kegiatan,  prosedur dan pelaksanan kegiatan agar lebih tertib dan 
namun perlu diperbaiki dan ditingkatkan. teratur (saran perlu pelatihan dan penerapan 5 R)
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah Ada SOP  tentang kajian dan tindak lanjut 
spesifik yang ada dalam proses  thd masalah-masalah spesifik dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  penyelenggaraan program dan pelayanan di 
 Dokumntasikan hasil kajian terhadap masalah-masalah 
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  Puskesmas. Ada hasil kajian terhadap  spesifik dalam penyelenggaraan semua program dan 
masalah-masalah spesifik dalam 
dan pencegahan agar tidak terulang kembali pelayanan di Puskesmas. Kemudian lakukan / terapkan 
penyelenggaraan program dan pelayanan di 
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali 
Puskesmas walau sederhana. Belum 
ditemukan dilakukan koreksi dan 
pencegahan agar tdk terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Ada SOP. Ada proses identifikasi, kajian,  Lakukan proses identifikasi, kajian, tindak lanjut 
yang potensial terjadi dalam proses  tindak lanjut masalah-masalah potensial 
masalah-masalah potensial yang mungkin terjadi dalam 
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  yang mungkin terjadi dalam  
 semua penyelenggaraan program dan pelayanan 
upaya pencegahan. penyelenggaraan program dan pelayanan 
Puskesmas. Kemudian lakukan upaya pencegahan. 
Puskesmas. Namun identifikasi sd upaya 
Tercantum dalam SOP dan dilaksanakan.
pencegahan perlu ditingkatkan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Ada monitoring dan tindak lanjut, tapi  baru  Lakukan monitoring dan tindak lanjut, agar 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  sebagian konsisten mengupayakan agar  penyelenggara pelayanan secara konsisten 
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib  mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan 
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan akurat agar memenuhi harapan dan  dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan 
kebutuhan pelanggan. kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Ada bukti pemberian informasi kepada  Lakukan evaluasi pemberian informasi apakah akurat 
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  masyarakat/LS ttg  kegiatan program dan  dan konsisten bagi pengguna pelayanan dan pihak 
pihak terkait.  pelayanan Puskesmas. Tapi hasil evaluasi  terkait. Kemudian hasil evaluasi ditindaklanjuti.
pemberian informasi apakah sesuai 
kebutuhan dan konsisten belum ditemukan. 
Hasil telusur ditemukan bahwa informasi 
yang akurat dan konsisten masih kurang 
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Dari telusur ada bukti-bukti perbaikan alur 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  kerja untuk meningkatkan efisiensi dalam  Hendaknya perbaikan proses alur kerja tersebut 
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program dan pelayanan  dibuktikan dengan merevisi SOP atau KAK Kegiatan 
Puskesmas tetapi tidak ada bukti tertulis  atau Pedoman/Panduan.
revisi SOP atau revisi KAK.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  Ada sebagian SOP tentang 
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  penyelenggaraan program UKM 
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  Puskesmas, SOP  tentang  Tingkatkan kelengkapan dan kejelasan prosedur, 
tidak terjadi penyimpangan maupun  penyelenggaraan pelayanan klinis,  SOP  kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi 
keterlambatan.  tentang tertib administrasi, namun perlu  sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari 
diperjelas dan dilengkapi.   Dukungan  kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun 
teknologi juga ada untuk mempercepat  keterlambatan.
proses pelayanan maupun untuk 
meminimalkan kesalahan.
Kriteria 1.2.6.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut  Manfaatkan  respon, identifikasi, analisis dan rencana 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik tetapi belum dalam  tindak lanjut keluhan dan umpan balik, untuk upaya 
upaya perbaikan sistem pelayanan dan  perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Upaya Puskesmas seperti yg dimaksud Pokok Pikiran.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  Belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut  Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan.
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik

Kriteria 1.3.1.
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Ada kebijakan perencanaan puskesmas 
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus 
Penilaian kinerja agar lebih difokuskan untuk 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja adalah untuk 
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas 
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM  dan kegiatan pelayanan Puskesmas, terutama untuk 
maupun UKP. Namun telusur thp  kinerja yg masih rendah. 
pelaksanaan perlu lebih fokus terutama 
Kinerja yg masih rendah.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Ada monitoring dan penilaian kinerja 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  secara periodik, hasil dan tindak  Tingkatkan monitoring dan penilaian kinerja lebih 
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  lanjutnya, namun perlu perlu ditingkatkan khusus oleh PJ Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas terutama oleh PJ Upaya

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi 
dan diumpan balikkan pada pihak terkait hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak  Tingkatkan mutu analisis untuk semua kinerja yg masih 
terkait.Tetapi analisis masih sangat  rendah sehingga berguna untuk memperbaiki kinerja 
sederhana, dan belum semua kinerja yg  pelaksanaan berikutnya 
belum mencapai target di analisis.
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : SIMPANG PANDAN
Kabuaten/Kota : KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR PROVINSI JAMBI
Tanggal : 17 -21 SEPTEMBER 2017
Surveior : Drs. JONI SEMBIRING, Apt.

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.1.2.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan  Ada bukti evaluasi dan pengukuran dan telusur dan TL agar
lingkungan yang sehat. bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yg sehat,
KRITERIA 2.1.3.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan  Tata ruang sebagian besar memperhatikan akses, keamanan, 
kenyamanan. dan kenyamanan. Evaluasi dan TL juga ada. Namun 
diperlukan penataan yang lebih baik seturut dengan 
Permenkes 75 thn 2014 tentang Puskesmas.
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Sebagian besar tlh terpemenuhi kebutuhan sesuai pada pokok 
pikiran, kecuali prasarana utk pencegahan dan 
penanggulangan kebakaran,  dan Rumah Dinas Tenaga 
Kesehatan.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  Ada bukti pelaksanaan monitoring, namun perlu 
prasarana Puskesmas penyempurnaan .
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai  Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis, 
jenis pelayanan yang disediakan tersedia masih dibawah 80 %.

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
peralatan medis dan non medis pemeliharaan ditemukan tetapi belum utk semua 
peralatan medis dan non medis.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  Ada sebagian ditemukan bukti pelaksanaan monitoring 
peralatan medis dan non medis thp pemeliharan peralatan medis dan non medis.
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan   Ada ditemukan sebagian besar bukti pelaksanaan 
medis dan non medis monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi peralatan 
medis dan non medis
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  Ada analisis kebutuhan tenaga, namun belum terkait 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan dengan semua jenis pelayanan yg disediakan.

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap  Ada ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga yang dibutuhkan, namun belum persyaratan 
 kompetensi tiap jenis tenaga tiap jenis pelayanan.
KRITERIA 2.3.1.
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada  Ada SOP komunikasi dan koordinasi , tetapi alurnya 
posisi-posisi yang ada pada struktur bukan untuk posisi-posisi yang ada pada struktur

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi  yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas, 
Puskesmas namun perlu dipertegas terutama untuk PJ Upaya dan 
Koordinator Program/Kegiatan.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas,  Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, tanggung 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan  jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas, melihat dokumen dan 
proses PDCA, pemahaman perlu ditingkatkan.

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi  Dokumen kajian ada. Belum ada bukti dilakukan kajian 
Puskesmas secara periodik terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi  Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan, 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan. namun untuk PJ Uapaya belum ada.
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai  File kepegawaian lengkap untuk semua pegawai di 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,  Puskesmas yang updatetetapi tidak dilengkapi dengan 
keterampilan dan pengalaman data keterampilan dan pengalaman. 
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap  Ada kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil 
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti
pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan  
ditemukan namun perlu perbaikan sehingga hasil 
evaluasi mencerminkan Kompetensi ( terutama 
keterampilan)
KRITERIA 2.3.5.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan  Ada Kerangka acuan program orientasi, bukti 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  pelaksanaan kegiatan orientasi tetapi belum memenuhi 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan  pokok pikiran dan EP. Kurikulum pelatihan orientasi 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. belum ada.

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai  Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  dan tata nilai Puskesmas. Tetapi perlu diperjelas hal 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  tersebut menjadi acuan dalam penyelenggaraan 
Puskesmas pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja  Ada SOP tentang penilaian kinerja tetapi belum 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata  mencerminkan penilaian kesesuaian  terhadap visi, misi, 
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai Puskesmas.
KRITERIA 2.3.7.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan  Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja. 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Namun  mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan perlu di 
perbaiki.. 
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan  Terhadap Pimpinan Puskesmas telah jelas, Tetapi belum ada 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  kejelasan tanggung jawab bagi Penanggung jawab Upaya 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi   Puskesmas dan sebagian besar pelaksana kegiatan  untuk 
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan  memfasilitasi  kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,  dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi  Ada SOP memfasilitasi peran serta masyarakat dalam 
peran serta masyarakat dalam pembangunan  pembangunan berwawasan kesehatan. Tapi belum 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. menunjukkan mekanisme yg jelas bahwa mulai dari 
perencanaan dan pelaksanan Upaya Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap  Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas  instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah  jawab dan ada bukti pelaksanaan ditemukan, namun 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari tidak untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun  tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, 
strategi pelayanan. kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan  Ada sebagian identifikasi pihak-pihak terkait LP dan LS 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  dalam penyelenggaran program dan kegiatan 
Puskesmas diidentifikasi. Puskesmas.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Uraian tugas sebagian  pihak di sebagian program ada 
namun belum ditetapkan menjadi tugas integrasi. Uraian 
tugas dari masing-masing pihak terkait LS yg ditetapkan 
dlm pertemuan belum ada (bukti disepakati).
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak  Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut peran 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pihak LP & LS belum ditemukan.

KRITERIA 2.3.11.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan Ada pedoman dan panduan kerja sebagian besar 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya 
Puskesmas. Puskesmas (terutama UKM) dan perlu perbaikan isi dan 
pelaksanaannya seperti diharapkan Pokok Pikiran.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan  Ada sebagian SOP pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan. kegiatan pelayanan, namun SOP belum untuk 
menerapkan agar Program dan kegiatan terlaksana 
secara konsisten dan reliabel sesuai dengan Pokok 
Pikiran.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas  Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian  SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. 
rekaman pelaksanaan kegiatan. Namun hasil telusur banyak yg belum jelas 
pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan. 
Terbukti masih banyak dokumen  ditemukan lebih dari 
10 menit.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun  Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka 
pedoman dan prosedur. acuan, dan SOP tetapi hasil telusur belum jelas bagi 
pelaksana karena sosialisasi dan pemahaman masih 
kurang.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi  Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam  Tetapi belum untuk koordinasi dan membahas semua 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan dan permasalahan dlm pelaksanaan Upaya 
dan Kegiatan, sesuai dengan Pokok Pikiran Kriteria.

KRITERIA 2.3.13.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap   Sebagian ditemukan  evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,  ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya. 
KRITERIA 2.3.14.
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan  Belum dalam bentuk Program pembinaan jaringan dan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan  jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, tapi jadual dan 
jadual dan penanggung jawab yang jelas   penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan jaringan 
ada.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring  Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan & 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai  jejaring. Tetapi aspek pembinaan belum lengkap.
rencana.
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan  PJ Upaya dan pelaksana terlibat dalam perencanaan, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana  penggunaan, monitoring penggunaan anggaran, namun 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari  belum jelas dalam pengelolaan anggaran mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran  perencanaan, penggunaan anggaran maupun monitoring 
maupun monitoring penggunaan anggaran. penggunaan anggaran, sehingga kriteria belum dapat 
terpenuhi.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada hasil audit tetapi bukan audit kinerja pengelola 
keuangan.
KRITERIA 2.3.16.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan  Ada bukti pelaksanaan namun tindak lanjut audit belum 
dan hasilnya ditindaklanjuti. ditemukan, dan belum ada indikator pengelolaan 
keuangan..

KRITERIA 2.3.17.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses  Ada SOP analisis data tetapi belum memenuhi pokok 
menjadi informasi. pikiran.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi  Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan  belum mencerminkan pemanfaatan informasi sebagai 
dan berhak memperoleh informasi. pengmbil keputusan pihak terkait dalam upaya 
meningkatkan status kesehatan masyarakat (sesuai 
pokok pikiran kriteria).
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann 
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
KRITERIA 2.4.2.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,  Ada peraturan internal karyawan tetapi masih sebagian 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas. sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 
KRITERIA 2.5.1.
KRITERIA 2.5.2.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola  Ada bukti dilakukan monitoring (evaluasi belum) oleh 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan  pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja. indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan  Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi  evaluasi. 
KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan  Belum ada Program pemeliharaan dan bukti 
peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan. Hanya ada berupa 
jadual.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan  Ada  bukti pelaksanaan pemeliharaan walau program 
sesuai program kerja. pemeliharaan belum dibuat. 
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan  Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan 
peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan belum memadai
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan 
Puskesmas. Puskesmas. Tapi Program kerja kebersihan lingkungan 
belum ada
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas   Lingkungan sebagian besar bersih dan pelaksanaan 
sesuai dengan program kerja.  sesuai dengan jadual, tetapi program kerja belum ada
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik   Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan jadual 
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan tapi Program kerja perawatan kendaraan 
belum ada.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai  Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja program kerja. Tapi bukti pemeliharaan ada
epemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

Tindak lanjuti (lengkapi persyaratan) permohonan mendapat

izin lingkungan ke Badan Lingkungan Hidup.

Evaluasi dan rencanakan untuk menindak lanjuti penataan yang 
lebih baik seturut dengan Permenkes 75 thn 2014 tentang 
Puskesmas.

Evaluasi ketersediaan prasarana apakah sudah sesuai dengan 
kebutuhan dan tindak lanjuti (penuhi prasarana utk pencegahan 
dan penanggulangan kebakaran, dan Rumah Dinas)

Buat rencana dan pelaksanaan monitoring terhadap 
pemeliharaan prasarana Puskesmas.

Evaluasi dan rencanakan dan adakan peralatan medis dan non 
medis  sesuai jenis pelayanan yang disediakan

Buat jadwal pemeliharaan dan dokumentasikan  bukti 
pelaksanaan pemeliharaan utk semua peralatan medis dan 
non medis.

Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan semua peralatan 
medis dan non medis dan hasil monitoring didokumentasikan
Lakukan monitoring terhadap fungsi semua peralatan medis 
dan non medis

Analisis juga kebutuhan tenaga sesuai dgn kebutuhan dan

semua jenis pelayanan yang disediakan.

Tetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga

yang dibutuhkan dan jenis pelayanan yang disediakan.

Tetapkan alur (SOP atau ketentuan) komunikasi dan 
koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur 
sehingga ada alur yg jelas tentang tanggungjawab dan 
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan 
dengan pengelola yang lain. (sesuai Kriteria dan Pokok 
Pikiran EP)

Lengkapi dan di pertegas uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas semua personel Puskesmas.

Pemmahaman tentang tugas, tanggung jawab dan peran

dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas, baik bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan karyawan perlu ditingkatkan baik dalam P1,P2 dan P3 juga
PDCA.

Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara

periodik

Lengkapi dan buat dengan jelas persyaratan/standar kompetensi 
sebagai, Penanggung jawab Upaya Puskesmas (PJ UKM, PJ 
UKP dan Jejaring & Jaringan).
Lengkapi dengan data keterampilan dan pengalaman.

Evaluasi penerapan hasil pelatihan dan TL sehingga hasilnya 
menunjukkan tingkat komptetensi, dan jika telah terampil buat 
keterangan dan filenya utk melengkapi Ep 4 diatas.  

Buat Kerangka acuan program orientasi yg memenuhi pokok 
pikiran kriteria, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi sesuai 
dengan kerangka acuan tersebut. Dan susun kurikulum 
pelatihan orientasi.

Jabarkar sedemikian rupa sehingga ada kejelasan visi, 
misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas  yang menjadi acuan 
dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas, dievaluasi dan di TL.
Buat mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas 
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai 
Puskesmas(terkait dengan Ep 1 diatas).

Buat mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk 
mencapai tujuan yang ditetapkan.

Buat Kebijakan yang menjelaskan bahwa penanggung jawab, 
dan seluruh pelaksana bertanggungjawab memfasilitasi 
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi (kewajiban ini juga sebaiknya 
dituangkan dalam uraian tugas).
Buat mekanisme dan dilaksanakan (Panduan, KA dan atau  
SOP) yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat 
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya 
Puskesmas sesuai maksud Pokok Pikiran.

Buat SOP atau KA/Pedoman dan intrumen untuk kajian 
secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab 
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk 
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak 
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, 
maupun strategi pelayanan.

Identifikasi keseluruhan pihak-pihak yang terkait (LP 
&LS) dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Tetapkan (sepakati) peran/uraian tugas masing-masing pihak 
dalam pertemuan LP dan LS. Kesepakatan peran LP tertuang 
dalam uraian tugas integrasi LP terkait.

Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
didokumentasikan.

Lengkapi pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk

tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesma untuk
memastikan bahwa Program dan kegiatan terlaksana secara
konsisten dan reliabel seperti yg dimaksud Pokok Pikiran.

Semua kegiatan rutin hendaknya dibuat prosedur pelaksanaan

baik untuk Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas atau kegiatan penunjang agar Program dan kegiatan
terlaksana secara konsisten dan reliabel seperti yg dimaksud
Pokok Pikiran.
Buat kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk 
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman 
pelaksanaan kegiatan untuk memastikan bahwa Program 
dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, 
diharap perlu pelatihan 5 R dan penerpannya.
Buat mekanisme yang lebih jelas dan sosialisasikan dan
tingkatkan pemahaman tentang mekanisme menyusun
pedoman dan prosedur

Buat ketetapan dan prosedur tentang pelaksanaan komunikasi

internal di semua tingkat manajemen untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas sehingga pelaksanaan lebih efektif
dan efisien.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk 
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Buat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap 
kegiatan pembinaan meliputi aspek program, tenaga, 
sarana, pembiayaan dan pendukung.
Laksanakan program pembinaan sesuai rencanapembinaan 
meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan dan 
pendukung.

Kepala Puskesmas lebih mengikutsertakan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran agar
Kriteria lebih terpenuhi.

Tetapkan Indikator kinerja pengelolaan keuangan kemudian

audit berdasarkan indikator tersebut.

Tetapkan Indikator pengelolaan keuangan kemudian audit

berdasarkan indikator tersebut dan di TL.
Diperlukan pelatihan pengelolaan data menjadi informasi utk 
pengambilan keputusan.  Buat SOP analisis data untuk 
memenuhi pokok pikiran.

Perbaiki SOP sehingga bila SOP tersebut dilaksanakan akan 
memenuhi EP dan Pokok Pikiran Kriteria.

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan 
informasi dan didokumentasikan.

Peraturan internal tersebut di EP 1  sesuaikan dengan visi, misi, 
tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Lakukan juga evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak

ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja dan
dokumentasikan.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring & evaluasi.

Buat Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
program pemeliharaan didokumentasikan. Perlu 
mempelajari 5 R dan memasukkannya dalam Program 
serta melaksanakannya.
Dokumentasikan pelaksanaan program kerja pemeliharaan.
Buat peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan 
berbahaya.dan adakan tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.
Buat program kerja kebersihan lingkungan. Perlu mempelajari 
5 R dan memasukkannya dalam Program serta 
melaksanakannya.
Laksanakan program kerja kebersihan lingkungan. Perlu 
mempelajari 5 R dan memasukkannya dalam Program serta 
melaksanakannya.
Buat Program kerja perawatan kendaraan 

Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SIMPANG PANDAN
Kab/ Kota : KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR PROVINSI JAMBI
Tanggal : 17 -21 SEPTEMBER 2017
Surveior : Drs. JONI SEMBIRING, Apt.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Tetapi 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  bukti disusun bersama walaupun ada berupa notulen rapat 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  tetapi tidak mencerminkan disusun bersama sesuai Ep dan 
Puskesmas. waktu ditelusur tdk terbukti disusun bersama.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu dan tata 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  nilai. Notulen penyusunan ada namun belum sesuai dengan 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi  dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas dan belum dituangkan 
dan tujuan Puskesmas. dalam pedoman mutu.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara  kinerja (pernyataan tertulis dan foto). Tetapi hasil telusur perlu 
konsisten dan berkesinambungan. diperjelas dan ditingkatkan komitmen, konsisten dan 
kesinambungan.

KRITERIA 3.1.2.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang  Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan kinerja tetapi tidak 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang  lebih dari 80%, dan ada notulen tinjauan manajemen, namun 
perlu dilaksanakan. belum fokus untuk membahas kinerja pelayanan dan upaya 
perbaikan yg perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Namun bahasan hasil 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta  pertemuan dan rekomendasi sedikit/sebagian ditemukan seperti 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen  ang dimaksud EP. 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
Hasil pertemuan dan rekomendasi ada TL namun perlu 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
diperjelas/disempurnakan, dan belum dievaluasi.  

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Hasil wawancana, pemahaman peran (tugas dan kewajiban) 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan  baik Pimpinan, Penanggung jawab Upaya dan masing-masing 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja  pelaksana kegiatan dalam peningkatan mutu masih kurang 
Puskesmas. waluapun sosialisasi dan dokumen komitmen ada.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  Ada identifikasi sebagian pihak-pihak terkait dan peran 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. masing-masing. Tetapi sebagian besar  belum berperan aktif.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Hasil telusur wawancara  menunjukkan adanya penjaringan 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan, namun 
dokumen tidak lengkap.dan dokumen tentang TL juga belum 
ditemukan.

KRITERIA 3.1.4.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  Ada SOP audit internal. Ada tim audit internal. Ada 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai  pelaksanaan audit internal. Ada jadual kerja audit internal yg 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang  menunjukkan audit secara periodik. Audit secara periodik 
ditetapkan. belum ditemukan. Belum ada pelatihan tim audit internal. Dan 
yg diaudit belum terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja 
dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator 
mutu dan kinerja yang ditetapkan (sesuai EP).
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
Ada laporan hasil audit internal untuk kegiatan/prosedur namun 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
untuk upaya perbaikan program belum ditemukan .
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  Ada tindak lanjut dari temuan dan rekomendasi untuk kegiatan, 
rekomendasi dari hasil audit internal.  namun untuk upaya perbaikan mutu dan kinerja program tidak 
ditemukan
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah  Blm ada rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan dari 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri  hasil rekomendasi tim audit.
oleh Puskesmas. 

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja 
pengguna tentang kinerja Puskesmas. Puskesmas, namun perlu perbaikan 

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  pemberdayaan masyarakat namun perlu ditingkatkan untuk 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. lebih mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan pengguna 
terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  Belum ada analisis asupan dan hasil survei dan hasil forum-
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti. forum pemberdayaan masyarakat, walau  ada bukti 
ditindaklanjuti (sebatas kepuasan pelanggan), namun untuk 
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan belum jelas.

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan mutu dan 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan  indikator kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan kinerja 
kinerja pelayanan. yang dikumpulkan secara periodik. Indikator mutu proses dan 
outcome masih sangat sedikit ditetapkan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan
Peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya upaya 
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan  
sebagian ditemukan.

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

Dtemukan  SOP tindakan korektif, namun perlu perbaikan. 

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.
Ditemukan  SOP tindakan preventif, namun perlu perbaikan.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.
Ada beberapa bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil 
yang tidak sesuai, namun tindakan tersebut tidak membentuk 
sistem atau tindakan dibakukan dgn SOP atau terdokumentasi..  
Blm ada  masalah potensial yang ditindak lanjuti dengan 
tindakan preventif. 

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Ada rencana kajibanding berupa kerangka acuan, namun dari 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. hasil telusur, tidak  disusun oleh Kepala Puskesmas bersama 
dgn PJ Upaya Puskesmas tidak fokus seperti Kriteria dan 
Pokok Pikiran. 
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Instrumen kaji banding ada ditemukan, bukan intrumen kaji 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  banding thp kinerja yg perlu ditingkatkan, karena itu perlu 
banding. perbaikan untuk menemukan best practices. Dan tidak disusun 
bersama oleh Kapus bersama dgn PJ Upaya dan pelaksana 
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana  Kaji Banding dilakukan tetapi tidak fokus thp pengelolaan dan 
kaji banding. pelaksanaan kinerja di Puskesmas yang lain.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  Hasil kaji banding dilakukan analisis sederhana, karena tidak 
peluang perbaikan. fokus untukmengkajibanding pengelolaan dan pelaksanaan di 
Puskesmas tempat kaji banding tentang kinerja/mutu yg mau 
ditingkatkan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Ada rencana tindak lanjut tetapi perlu perbaikan sehingga best 
praktice sesuai dengan sumber daya dan kondisi Puskesmas.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  Tindak lanjut ditemukan namun perlu perbaikan.
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
tindak lanjut  dan manfaatnya.
. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI

Susun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja secara 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Susunlah kebijakan mutu dan tata nilai sesuai dengan visi, 
misi dan tujuan Puskesmas dan disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja. 
Tingkatkan komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
secara konsisten dan berkesinambungan dari Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan 
Pelaksana Kegiatan Puskesmas. 

Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dg 
rencana dan lakukan pertemuan tinjauan manajemen dengan 
materi membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan 
kinerja sesuai dengan rencana yang disusun sedemikian 
sehingga terlaksananya upaya perbaikan mutu di tiap unit 
pelayanan (Manajemen, UKM dan UKP) melalui proses 
PDCA
Lakukan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun 
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas 
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan 
rekomendasi untuk perbaikan

Tindak lannjuti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 
manajemen dan kemudian dievaluasi hasil pelaksanaan tindak 
lanjut. 

Tingkatkan pemahaman dan sosialisasikan lagi kebijakan

mutu, program mutu, dan peran Pimpinan, PJ Upaya dan
pelaksana dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
dan keselamatan pasien

Tingkatkan keterlibatan dan peran aktif pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan 
pihak-pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja 
Puskesmas 
Tindak lanjuti dan dokumenkan proses dan hasil TL dari ide-
ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

Adakan pelatihan tim audit internal, buat program kerja audit 
internal sehingga dilakukan audit internal secara periodik. 
Audit internal secara periodik dilakukan terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan 
(sesuai EP).
Manfaatkan laporan dan umpan balik hasil audit internal 
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan 
kegiatan Puskesmas.
Tindak Lanjut untuk meningkatkan mutu dan kinerja dalam 
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan 
kinerja yang ditetapkan.
Lakukan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil 
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh 
Puskesmas.

Buat mekanisme mendapatkan asupan dari  pengguna untuk 
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh 
dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya 
perbaikan mutu dan kinerja.
Tingkatkan mutu survei dan atau mendapatkan masukan 
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat (SMD,MMD, 
pertemuan dengan LSM, forum-forum yg ada di masyarakat) 
untuk mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan pengguna 
terpenuhi.
Analisis dan tindaklanjuti.asupan dan hasil survei maupun 
forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan 
mutu dan kinerja selain untuk kepuasan pelanggan. 

Tetapkan indikator mutu dan kinerja terkait Input, Proses, Out 
Put dan Out Come dan dikumpulkan secara periodik untuk 
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
Lakukan secara berkesinambungan peningkatan mutu & 
kinerja Puskesmas. Hasil Upaya/Kegiatan yang tidak  
mencapai target,hendaknya dilakukan upaya perbaikan berupa 
koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif untuk 
mencapai hasil yang optimal dan kegiatan PDCA mampu 
ditelusuri.

Buat SOP tindakan korektif yg menunjukkan bahwa kejadian 
atau hasil yang tidak sesuai, perlu dianalisi untuk menentukan 
akar penyebab masalah, kemudian dilakukan tindakan korektif 
utk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, 
agar tidak terulang kembali utk mencapai hasil yg optimal
Susun prosedur  tindakan preventif yg menunjukkan ada 
analisis kemungkinan terjadinya masalah potensial yang 
ditindak lanjuti dengan tindakan preventif. dalam upaya 
mencapai hasil yang optimal.
Tindak lanjuti masalah dlm bentuk koreksi, dan tindakan
korektif thdp masalah yang terjadi dengan membakukan
mekanisme tindakan (bisa dengan SOP atau Pedoman)
sehingga masalah tersebut tidak terulang lagi. Analisis
kemungkinan terjadinya masalah potensial dan ditindak
lanjuti dengan tindakan preventif. Semua koreksi, tindakan
koreksi dan tindakan preventif utk mencapai hasil kinerja dan
mutu yang optimal.

Rencana kaji banding  disusun bersama oleh Kepala 
Puskesmas dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Dan 
hendaknya fokus thp pengelolaan dan pelaksanaan di 
Puskesmas yang lain tentang kinerja Puskesmas.
Susun Intrumen Kaji banding bersama Kepala Piuskesmas, PJ 
Upaya dan pelaksana kegiatan yg dikaji banding sehingga 
memudahkan analisis utk identifikasi peluang perbaikan 
(untuk mendapatkan best practices)
Lakukan kegiatan kaji banding sesuai dengan rencana. Dan 
buat laporan pelaksanaannya.
Analisi hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang 
perbaikan baik terhadap input maupumn proses sehingga 
ditemukan best practices. Pelajari buku pedoman 
program/kegiatan yg terkait.
Susunlah rencana tindak lanjut kaji banding untuik mencapai 
indikator-indikator kinerja dengan pelaksanaan kegiatan (best 
practices), berdasarkan EP 4 tda ( hasil analisis untuk 
mengidentifikasi peluang perbaikan). 

Rencana Tindak Lanjut diperbaiki dan dilaksanakan.

Kepala Puskesmas, PJ Program/Upaya dan Pelaksana 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji 
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : SIMPANG PANDAN
Kab./Kota : TANJUNG JABUNG TIMUR
Tanggal : 17 sd 21 SEPTEMBER 2017
Surveior : YON FERRY, SKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  Belum semua hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. masukan penyusunan kegiatan oleh pelaksana UKM
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  Belum semua hasil analisis kebutuhan masyarakat 
maupun individu yang menjadi sasaran. dikomunikasikan kepada kelompok masyarakat maupun 
individu
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
belum semua kegiatan dikomuniksikan dan dikoordinasikan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
dengan lintas program dan lintas sektor terkait 
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
Belum semua kegiatan disusun dalam rencana kegiatan
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
Baru sebagian dibuat kerangka acuan untuk memperoleh 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
umpan balik dari masyarakat dan sasaran
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik  Hasil identifikasi umpan balik belum semua di dokumentasikan
didokumentasikan dan dianalisis. dan dianalisis
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,  Baru sebagian dilakukan pembahasanmasyarakat
terhadap umpan balik dari
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  belum ada hasil identifikasi yang digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. rencan dan atau pelaksanaan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  belum dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbikan 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. rencana maupun pelaksanaan kegiatan

KRITERIA 4.1.3.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk  belum semua pelaksana UKM melakukan indentifikasi peluang-
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan demi
permasalahan tersebut maupun untuk  mengatasi permasalahan
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  Peluang inovatif baru sebagian dari pelaksana program melakukan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran  pertemuan pembahasan melalui forum-forum komunikasi
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Belum semua direncanakan , dilaksanakan dan dievaluasi peluang
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan  inovatif oleh pelaksana UKM
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
belum ada hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kesehatan Kabupaten/Kota. 

KRITERIA 4.2.1.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Kegiatan baru dilaksanakan sebagian sesuai dengan jadual yang
yang ditetapkan. sudah ditetapkan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  Kegiatan belum semua dievaluasi dan ditindak lanjuti 
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 4.2.2.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait. Baru sebagian informasi disampaikan kepada lintas program terkait
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait. Baru sebagian informasi disampaikan kepada lintas sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
evaluasi dilakukan terhadap kejelasan informasi yang disampaikan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,  baru sebagian
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi  tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi baru 
penyampaian informasi. sebagaian dilakukan

KRITERIA 4.2.3.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  Evaluasi baru dilakukan sebagian terhadap akses masyarakat 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
tindak lanjut baru dilakukan sebagian terhadap akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
masyarakat dan sasaran
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
belum semua kegiatan UKM diberikan informasi tentang waktu
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah  dan tempat dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM

KRITERIA 4.2.4.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
belum semua kegiatan dimonitor oleh Penanggung jawab 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
UKM tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tempat yang 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncaanakan
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
Penanggung jawab UKM baru melakukan evaluasi  pada 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
sebagian kegiatan tepat waktu dan tepat sasaran
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Belum semua hasil evaluasi ditindak lanjuti
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi  Sebagian kegiatan diidentifikasi oleh Kepala Puskesmas,
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan  Penanggung jawab UKM dan pelaksana terhadap permasalahan
kegiatan. dan hambatan kegiatan
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam  Baru sebagian dilakukan analisis terhadap permasalahan dan
pelaksanaan. hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam  Rencana tindak lanjut baru sebagian dilakukan untuk mengatasi
pelaksanaan kegiatan. masalah dan hambatan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Rencana tindak lanjut baru dilaksanakan sebagian oleh
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. Penanggungan jawab UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak  Belum semua dilakukan evaluasi oleh Penanggung jawab UKM dan
pelaksana
lanjut yang dilakukan.

KRITERIA 4.2.6
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan dari
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak  masyarakat
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
Belum semua diberikan informasi umpan balik kepada masyarakat
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran   tentang menanggapi keluhan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.

KRITERIA 4.3.1.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut  Hasil analisis didokumentasikan baru sebagian dr hasil tindak
didokumentasikan. lanjut
m Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
Lengkapi hasil identifikasi untuk masukan penyusunan kegiatan

Komunikasikan kegiatan kegiatan UKM kepada masyarakat

Komunikasikan dan koordinasikan kegiatan-kegiatan kepada lontas

program dan lintas sektor terkait

Buat rencana kegiatan untuk tiap UKM

Buat Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat dan sasaran untuk pelaksanaan kegiatan UKM

Lakukan analisis dan dokumentasikan hasil identifikasi umpan balik

Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran

lengkapi hasil identifikasi untuk perbaikan rencana pelaksanaan

kegiatan
lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana
pelaksanaan kegiatan

lakukan identifikasi peluang-peluan inovatif untuk perbaikan dan

mengatasi permasalahan yang ada

Lakukan pertemuan melalui forum komunikasi untuk menampung

dan membahas peluang inovatif

Renanakan, laksanakan dan evaluasi peluang inovatif

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi agar 
dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor dan 
Dinas Kesehatan Kabupaten
Laksanakan kegiatan sesuai dengan jadual yang sudah 
ditetapkan
lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
kegiatan.

Sampaikan informasi kepada lintas program terkait

sampaikan informasi terhadap lintas sektor terkait

lakukan evalausi bagi semua kejelasan informasi yang disampaikan

kepada sasaran, dan lintas sektor

segera lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.

Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat akan pelaksanaan

kegiatan UKM

Lakukan tindak lanjut terhadap akses masyarakat pada pelaksanaan

kegiatan UKM

Informasikan semua perubahan dan pelaksanaan UKM terutama

tentaang waktu dan tempat sehingga jelas dan mudah di akses oleh
masyarakat

Monitor pelaksanaan kegiatan sesuai dengan waktu, tempat dan 
tepat sasaran sesuai dengan yang direncanakan
Lakukan evaluasi terhadap semua kegiatan sesuai dengan waktu 
yang telah direncanakan

lakukan tindak lanjut pada kegiatan yang telah dievaluasi

Lakukan identifikasi terhadap semua kegiatan yang yang bermasalah

dan memunyai hambatan pada pelaksanaan kegiatan UKM

lakukan analisis terhadap masalah dan hambatan bagi semua 
kegiatan UKM

Rencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan

dalam pelksanaan kegiatan UKM

Lakukan rencana tindak lanjut terhadap semua kegiatan UKM

lakukan evaluasi bagi semua kegiatan yang telah dilaksanakan

lakukan tindak lanjut terhadap keluhan dalam pelaksanaan kegitan
oleh masyarakat

Berikan umpan nalik terhadap keluhan masyarakat dalam

pelaksanaan kegiatan UKM

Dokumentasikan semua hasil anlisis dan tindak lanjut

 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (K

Puskesmas ; SIMPANG PANDAN

Kab./Kota ; TANJUNG JABUNG TIMUR
Tanggal ; 17 sd 21 SEPTEMBER 2017
Surveior ; YON FERRY, SKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk  Kepala Puskesmas telah melakukan analisis untuk penigkatan
peningkatan kompetensi Penanggung jawab  kompetensi PJ UKM
UKM Puskesmas.

KRITERIA 5.1.2.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi  Kepala Puskesmas belum melakukan evalusi terhadap 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi  semua kegiatan orientasi bagi Penanggung jawab daan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana yang baru
Pelaksana yang baru ditugaskan.

KRITERIA 5.1.3.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  Belum semua dikomunikasikan kepada pelaksana , 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,  sasaran, lintas program dan sektor terkait tujuan, sasaran 
lintas program dan lintas sektor terkait. dan tata nilai

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran,  Evaluasi terhadap penyampaian informasi yang 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor  diberikan pada sasaran , pelaksana, lintas program dan 
terkait untuk memastikan informasi tersebut  sektor baru kepada sebagian
dipahami dengan baik.

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
Penanggung jawab UKM dalam melakukan pembinaan
melakukan pembinaan kepada pelaksana  belum kepada semua pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
Pembinaan yang dilakukan belum meliputi tujusn, tahapan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan  pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan sesuai dengan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan  pedoman yang berlaku
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
Pembinaan belum dilakukan secara periodik sesuai dengan
dengan jadwal yang disepakati dan pada  jadual yang disepakati
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
Belum semua dilakukan oleh Penanggung jawab untuk
mengkomunikasikan tujuan, tahapan  mengkominikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada  terhadap lintas program dan sektor
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan  Belum dilakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan kepada lintas program dan lintas  kepada lintas program dan sektor
sektor terkait.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas  pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
program dan lintas sektor. sektor

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan  Belum semua dilakuakn identifikasi kemungkinan terjadinya
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan  risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Belum semua melakukan analisa resiko baik 
pelaksana melakukan analisis risiko. Penanggung jawab maupun pelaksana
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Belum semua melakukan perencanaan upaya 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan  pencegahan daan meminimalisasi risiko
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Belum semua pelaksana melakukan upaya pencegahan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  belum dilakukan evaluasi terhadapupaya pencegahan 
melakukan evaluasi terhadap upaya  dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala  belum ada  minimalisasi akibat risiko, dan kejadian 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan  tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada 
Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.1.6.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
Ada sebagian kernagka acuan dan prosedur yang telah
menyusun rencana, kerangka acuan, dan  disusun oleh Penanggung jawab UKM
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  Belum ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,  diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM  pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 
Belum ada sumber dana dari masyarakat serta kontribusi 
swasta dalam pelaksanaan kegiatan UKM
KRITERIA 5.2.1.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi  Sebagian kegiatan tahun berjalan terintegrasi dalam 
dalam RPK Puskesmas. RPK Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari  sudah  ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya  RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, 
masyarakat. tapi tidak ada dari swasta dan swadaya masyarakat
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas  Kerangka acuan bagi tiap UKM belum semua disusun 
disusun oleh Penanggung jawab UKM  oleh penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung  belum semua jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. jawab dan pelaksana

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. Belum dilakukan kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
Belum semua kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
hasil kajian kebutuhan belum dibahas guna kebutuhan RUK
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian  hasil kajjian kebutuhan belum dibahas guna keperluan RPK
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat  Belum semua kegiatan dilengkapi jadual
atau sasaran.

KRITERIA 5.2.3.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan  Belum semua kegiatan disesuaikan dengan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan  lintas program dan lintas sektor terkait hasil monitoring
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
Belum semua pembahasan untuk perubahan dilakukan
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  berdasarkan prosedur yang jelas
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan. belum ada dokumentasi yang jelas
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
Belum ada hasil keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan  rencana kegiatan
didokumentasikan.

KRITERIA 5.3.1.

KRITERIA 5.3.2.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas  monitoring uraian tugas oleh Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Belum dilakukan tindak lanjut oleh Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas  terhadap uraian tugas yang menyimpang
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.

KRITERIA 5.3.3.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,  dari hasil kajian baru sebagian dilakukan revisi
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  Belum ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai  perubahan uraian tugas
hasil kajian.

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik  Belum dilkukan identifikasi terhadap pihak pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk  lintas program dan lintas sektor
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program  Penanggung jawab UKM dan lintas program baru sebagian
mengidentifikasi peran masing-masing lintas  dilakukan identifikasi
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi  Belum dilakukan identifikasi peran masing masing lintas
peran masing-masing lintas sektor terkait. sektor terkait

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor  Baru sebagian peran lintas program dan sektor di

didokumentasikan dalam kerangka acuan. dikumentasikan

KRITERIA 5.4.2.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
belum semua dilakukan koordinasi pada setiap kegiatan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  kepada lintas program dan lintas sektor
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
Baru sebagian dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA 5.5.1.

KRITERIA 5.5.2.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
Belum semua monitoring dilaksanakan sesuai ketentuan
melaksanakan monitoring sesuai dengan  yang berlaku
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring  belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. setiap tahun

KRITERIA 5.5.3.

KRITERIA 5.6.1.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
belum semua hasil monitoring ditindak lanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan  perbaikan dan pelaksanaan kegiatan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut  Belum dilakukan pendokumentasian terhadap hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring

KRITERIA 5.6.2.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas. hasil kajian dan tindak lanjut belum didokumentasikan
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas 
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala  belum ada pertemuan untuk membahas hasil penilaian
Puskesmas.   kinerja bersama dengan ka.Pusk
KRITERIA 5.6.3.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  hasil penilaian kinerja belum semua ditindak lanjuti dan 
didokumentasikan, dan dilaporkan. didokumentasikan

KRITERIA 5.7.1.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,  Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan sebagian 
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor
emen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

Lakukan tindak lanjut analisis kompetensi Penanggung jawab

UKM

Segera lakukan evaluasi terhadap semua kegiatan orientasi

kepada Penangunga jawab dan pelaksana yang baru

Lakukan komunikasi kepada pelaksana, sasaran , lintas program

dan lintas sektor

segera ilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi 
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program 
dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.

Lakukan pembinaan secara merata kepada seluruh pelaksana dan

pemegang program UKM

Laksanakan pembinaan dengan terhadap tujuan dan tahapan

pelaksanaan kegiatan sesuai pedoman

Lakukan pembinaan secara periodik sesuai dengan jadual yang

telah disepakati

Segera komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan,

penjadualan terhadap lintas program dan lintas sektor
Lakukan segera koordinasi dalam melaksanakan kegiatan kepada
lintas program dan sektor

lakukan segera evaluasi dan lakukan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi

Lakukan identifikasi terhadap semua kegiatan kemungkinan

terjadi risiko

segera lakukan analisa resiko oleh penanggunga jawab dan 
pelksana
Rencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh 
Penanggung jawab dan pelaksana

lakukan segera upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

segera lakukan evaluasi pencegahan dan minimalisasi risiko

segera laksanakan  minimalisasi akibat risiko, dan kejadian 
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Segera lengkapi Kerangka Acuan dan prosedur pemberdayaan

masyarakat

Libatkan masyarakat dalam survei mawas diri , perncanaan,

monitoring dan evaluasi kegiatan UKM

Agar di gali lagi sumber daya masyarakat dalam keterlibatannya

dalam pelksanaan kegiatan UKM
 Agar semua kegiatan tahun berjalan disesuaikan dengan RPK
Puskesmas

Gali kerjasama dengan pihak swasta dan sumber daya masyarakat

Segera buat kerangka acuan bagi tiap pelaksana UKM

susun jadwal kegiatan bersama Penanggungm jawab dan

pelaksana kegiatan

Lakukan kajian terhadap kebutuhan masyarakat

Lakukan kajian terhadap kebutuhan dan harapan masayarakat

Lakukan pembahasan terhadap hasil kajian kebutuhan guna

keperluan RUK

Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan guna keperluan RPK

Lengkapi jadual kegiatan sesauikan dengan usulan masyarakat dan

sasaran
 Sesuaikan rencana kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait hasil monitorin dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan

Lakukan pembahasan sesuai dengan prosedur yang jelas

Buat dokumentasi hasil monitoring

Keseluruhan proses dan hasil pembahasan rencana agar

didokumentasikan

Lakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas yang

menyimpang

Segera tindak lanjuti pelaksanaan uraian tugas yang menyimpang

berdasarkan hasil monitoring

lakukan revisi pada uraian tugas sesuai hasil kajian

Buat Surat Keputusan tentang perubahan uraian tugas

Lakukan identifikasi terhadap pihak pihak terkait terutama lintas

program dan lintas sektor
 Segera lakukan identifikasi terhadap masing masing lintas
program

Lakukan identifikasi terhadap peran masing masing lintas sektor

terkait

Lakukan pendokumentasian terhadap lintas program dan sektor

berupa kerangka acuan

Segera laksanakan koordinasi dengan lintas program dan sektor

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordiansi kegiatan

lakukan monitoring sesuai dengaan ketentuan yang berlaku

lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur setiap tahun

Hasil monitoring segera tindak lanjuti untuk perbaikan dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjuti

buat dokumentasi kajian dan tindak lanjutnya

lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

bersama dengan ka.Pusk
lakukan tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan dokumentasikan

Lakukan komunikasi hak dan kewajiban sasaran , lintas program

dan lintas sektor terkait
 BAB. VI. Sasaran Kin

Puskesmas : SIMPANG PANDAN

Kab./Kota : TANJUNG JABUNG TIMUR
Tanggal ; 17 sd 21 SEPTEMBER 2017
Surveior ; YON FERRY, SKM

KRITERIA 6.1.1.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

belum semua pelaksana UKM memahami uapaya perbaikan 
kinerja dan tata nilai yang berlaku

Rencana perbaikan kinerja yang merupakan kegiatan terintegrasi dari

perencanaan mutu telah disusun sebagian

belum semua pelaksana UKM melakukan peluang inovasi , yang

diberikan oleh Penanggung Jawab UKM

belum semua pelaksana kegiatan UKM melakukan pertemuan 
membahas kinerja dan upaya perbaikan

belum semua pelaksana kegiatan UKM melakukan penilaian 
kinerja berdasarkan indikator kinerja yang mengacu pada SPM 
Kabupaten dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten

belum semua pelaksana UKM menunjukkan komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

 Penyusunan rencana perbaikan kinerja belum dilkasanakan oleh 
PJ dan pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja 
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. 

belum dilakukan perbaikan kinerja oleh Penanggung jawab 
UKM dan pelaksana secara berkesinambungan

bekum semua lintas sektor dan lintas program terlibat dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

belum ada saran inovatif dari lintas sektor dan program untuk
perbaikan kinerja
 belum semua lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja

belum ada peran aktif dari lintas sektor dan lintas program dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja

survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyaarkat , 
lembaga swadaya masyarakat dalam perbaikan upaya kinerja 
baru dilakukan sebagian 

pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM untuk memberikan

masukan perbaikan kinerja baru sebagian dilakukan belum kepada
seluruh

belum ada keterlibatan tokoh masyarakat lembaga swadaya

masyarakat dan atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja

belum ada keterlibatan tokoh masyarakat lembaga swadaya

masyarakat dan atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja

Sudah ada sebagian ketetapan kebijakan daan prosedur

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

belum dilakukan perbaikan kinerja dan belum didokumentasikan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan

kegiatan pendokumentasian belum disosialisasikan kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor

Rencana kaji banding hanya disusun oleh Penanggung jawab UKM

dan pelaksana

Instrumen kaji banding hanya dilakukan oleh Penanggung jawab UKM

dan pelaksana

Kaji banding hanya dilakukan oleh Penanggung jawab dan pelaksana

Belum dilakukan identifikasi oleh Penanggung jawab dan pelaksana

UKM peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
belum semua hasil kaji banding dilakukan untuk perbaikan kinerja

belum dilaksanakan evaluasi kegiatan kaji banding

belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji

banding
dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI

Agar semua pelaksana UKM memahami upaya perbaikan kinerja dan

tata nilai

Susun secara lengkap rencana perbaikan kinerja yang merupakan

bagian terintegrasi dari perncanaan mutu Puskesmas

Semua pelaksana UKM agar membuat peluang inovasi sesuai dengan

program kegiatannya

Bagi semua pelaksana kegiatan bersama penanggung jawab UKM 
aggar melakukan pertemuan membahas kinerja dan perbaikannya

lakukan penilaian kinerja berdasarkan indikator yang ditetapkan 
untuk masing-masing UKM yang mengacu pada SPM Kabupaten 
dan kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten

Penanggung jawab UKM dan pelaksana agar dapat menunjukkan

komitmennya dalam meningkatkan kinerja nya

Lakukan penyusunan rencana perbaikan berdasarkan hasil 
monitoring dan penilaian kinerja

laksanakan perbaikan kinerja oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas bersama dengan pelaksana secara berkesinambungan

Lakukan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja bersama lintas

sektor dan program

Minta saran inovatif dari lintas sektor dan program untuk perbaikan
kinerja
Libatkan lintas program dan sektor terkait dalam penyusunan perbaikan
kinerja

Ajak lintas sektor terkait dan program terkait dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja

Lakukan survei pada masyarakat dan Lembaga Swadaya Masyarakat

untuk memperoleh masukan demi perbaikan kinerja

Lakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan LSM untuk

mendapatkan masukan perbaikan kinerja

Ajak tokoh masyarakat dan LSM dalam perencanaan perbaikan kinerja

laksanakan keterlibatan tokoh masyarakat lembaga swadaya

masyarakat dan atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja

Lengkapi kebijakan dan prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja

Lakukan perbaikan kinerja dan dokumentasikan

Lakukan sosialisasi kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor

Libatkan Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kaji banding

Susun instrumen kaji banding bersama Kepala Puskesmas

Lakukan kaji banding kepada Puskesmas yang telah terakreditasi untuk

memperoleh masukan yang benar dalam menyusun akreditasi

Lakukan identifikssi terhadap hasil kaji banding yang dituangkan dalam

rencana perbaikan kinerja
Lakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

laksanakan evaluasi terhadap hasil kaji banding

lakukan perbaikan kinerja setelah melakukan evaluasi pada hasil kaji

banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Simpang Pandan
Kab./Kota Tanjung Jabung Timur
Tanggal 17 - 21 September 2017
Surveior dr. Polii Marthines Heintje

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 6 6.  Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Belum ada tindak lanjut yang dilaksanakan oleh puskesmas jika
puas pelanggan tidak puas

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
Ketersediaan media informasi di tempat pendaftaran berupa
pendaftaran di tempat pendaftaran belum lengkap, brosur/leaflet tentang keterangan jenis
layanan dan jadwal pelayanan tidak tersedia
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  Pemberian informasi sudah dilakukan oleh petugas namun
pendaftaran memperoleh informasi sesuai  belum terdokumentasi dan belum ada bukti hasil evaluasi
dengan yang dibutuhkan terhadap penyampaian informasi tersebut
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi 
lain tentang sarana pelayanan, antara lain  tersedia SOP penyampaian informasi tentang tarif, jenis
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan  pelayanan, rujukan dan informasi lain yang dibutuhkan belum
tempat tidur untuk Puskesmas  tersedia
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang 
dibutuhkan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga ada
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dalam bentuk banner namun tidak disampaikan ke semua
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh  pelanggan tetapi hanya disampaikan pada pasien baru saja
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
Petugas pendaftaran belum menyampaikan hak dan
diperhatikan oleh petugas selama proses  kewajiban pasien secara menyeluruh
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
sudah dilakukan namun belum dilakukan secara konsisten
dan belum ada bukti yang menyatakan bahwa
pasien/keluarga sudah diinformasikan dan mengerti terhadap
semua hal yang disampaikan petugas

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  Belum ada petugas pendaftaran D3 Rekam Medis, petugas

terlatih dengan memperhatikan hak-hak  terdiri atas perawat/lulusan SMA/sederajat dan disiplin lain
pasien/ keluarga pasien  dan mereka semua belum pernah dilatih tentang manajemen
di loket pendaftaran, dan tentang pelayanan prima
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran Belum ada kebijakan yang mengatur tentang persyaratan
kompetensi petugas pendaftaran

EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  dari wawancara dan pengamatan langsung, setelah
terkait agar  pasien/ keluarga pasien  mendaftar, petugas menyerahkan rekam medis kepada
memperoleh pelayanan pasien atau keluarga untuk dibawa ke unit pelayanan sesuai
dengan kebutuhan pasien. Petugas hanya menunjukkan saja
arah yang harus dituju pasien untuk mendapat pelayanan
sesuai kebutuhannya

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di  Beberapa langkah pelaksanaan pelayanan pasien sudah
Puskesmas dilakukan sesuai Hak dan kewajiban pasien. Sosialisasi
sudah terpampang di ruang pendaftaran dalam bentuk
banner, namun belum ada bukti sosialisasi yang dilakukan
untuk memberikan informasi baik kepada pasien maupun
petugas puskesmas
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas SOP alur pelayanan tersedia, namun belum ada SK Kepala
Puskesmas yang mengatur tentang hal tersebut

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis  tahapan dan prosedur pelayanan klinis belum secara lengkap
dan jelas diberikan oleh petugas pendaftaran kepada pasien.
Kalaupun ada hanya diberikan kepada pasien baru saja.

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Tersedia brosur dan papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan namun jumlahnya sangat terbatas (saat
telusur hanya ada satu brosur)

KRITERIA 7.1.5.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien  Upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas, terutama yang terkait dengan bahasa selain
bahasa lokal dan bahasa Indonesia (bahasa Bugis dan
bahasa Jawa), telah dilakukan namun belum terorganisasi
dengan baik. Bila kebetulan ada orang lain yang bisa
berbahasa Bugis atau Jawa, maka mereka diminta bertindak
sebagai penerjemah.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.  Sudah ada upaya namun belum dilakukan berdasarkan

prosedur

KRITERIA 7.2.1.
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
SOP pelayanan medis sudah ada, namun saat telusur
terhadap beberapa rekam medis yang diambil sampel secara
acak, maka didapatkan 5dari 10 pengisian rekam medis
tidak lengkap

KRITERIA 7.2.2.
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan SOP dan form yang memuat apa saja yang harus dilakukan
dalam proses kajian awal tersedia namun pada saat telusur
proses pelaksanaan kajian awal tersebut belum dilakukan
secara optimal dan masih ada beberapa langkah dalam SOP
yang terlewati untuk dilaksanakan. BELUM

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin  sudah terlihat adanya komunikasi dengan petugas kesehatan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut  lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
secara tepat waktu  yang didapat dalam pengkajian secara tepat, namun terlihat
belum terkoordinasi dan terintegrasi dengan baik BELUM

KRITERIA 7.2.3.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini. Petugas belum mendapatkan pelatihan terkait kegawat
daruratan, termsuk juga tentang triase para petugas belum
memiliki pemahaman yang sesuai standar yang berlaku.

EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan. Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien berdasarkan prioritas belum sepenuhnya
dilaksanakan dengan baik
EP 4 SOP tentang rujukan pasien emergensi tersedia. Proses
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabilisasi pasien sebelum dirujuk juga telah dilakukan dan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan  juga dilakukan komunikasi dan konfirmasi dengan fasilitas
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan  rujukan yang dituju untuk memastikan ketersediaan layanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi tingkat lanjut. Namun belum dilaksanakan secara konsisten,
disamping itu pula tidak ada bukti catatan yang
menunnjukkan bahwa telah dilakukan komunikasi dan
konfirmasi ke fasilitas kesehatan rujukan sebelum
mengirimkan pasien rujukan

KRITERIA 7.3.1.
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
Belum dilakukan pelatihan yang memadai terhadap tenaga
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  yang diberikan kewenangan
yang memenuhi persyaratan 

KRITERIA 7.3.2.
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  Ada SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi ADA, namun
tempat pelayanan belum dapat menunjukkan jadwal pemeliharaan peralatan
yang diperlukan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan  pemeliharaan sarana sesuai SOP dan sterilisasi alat belum
petugas  sesuai dengan SOP JADWAL ADA

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan  SK dan SOP rencana layanan terpadu tersedia namun SK
rencana  layanan terpadu jika diperlukan  dan SOP terkait layanan medis belum tersedia
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam  Belum pernah dilakukan sosialisasi terhadap petugas yang
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  terkait dalam pelayanan klinis tentang kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam  prosedur untuk menyusun rencana layanan medis dan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana  rencana layanan terpadu, sehingga belum tergambar dalam
layanan terpadu pelaksanaan di unit puskesmas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan  Belum dilakukan tindak lanjut bila terjadi ketidak sesuaian
dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dn/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rencana baru akan
dilaksanakan pada khir tahun 2017
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
karena belum ada evaluasi kesesuaian

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut. Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut belum
dilakukan

KRITERIA 7.4.2.
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap  Rencana layanan dan terapi kepada setiap pasien sudah
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dilaksanakan tetapi belum disusun dengan kejelasan tujuan
dicapai  yang ingin dicapai dan belum ada bukti pelaksanaan
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan  Di Puskesmas hanya tersedia 1 (satu) orang dokter umum
sehingga pasien tidak punya pilihan

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  Belum seluruh petugas melakukan kajian secara paripurna
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  (dilakukan tahap SOAP di dalam melakukan pelayanan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien  terhadap pasien). Ada 7 dari 10 rekam medis yang
didalamnya didapatkan tanpa adanya kajian
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  Ada SOAP tetapi pentahapan waktu rencana layanan belum
tahapan waktu yang jelas  ditulis secara rinci
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  Hal-hal yang berkaitan dengan risiko yang mungkin terjadi
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  pada pasien sudah dilakukan namun belum
rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis  Rencana layanan sudah didokumentasikan namun belum
lengkap dan belum paripurna

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Pendidikan dan penyuluhan pasien belum menjadi ketentuan
yang termasuk dalam rencana layanan. Petugas hanya
melakukan penyuluhan/pendidikan kepada pasien
sekedarnya dan belum terdokumentasi dalam rekam medis

KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent .Evaluasi direncanakan akan
dilaksanakan pada akhir tahun

KRITERIA 7.5.1.
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk  menerima rujukan belum dilaksanakan secara konsisten
menerima rujukan.

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh  Penyampaian informasi tentang rujukan sudah dilakukan,
pasien/keluarga pasien namun belum dapat menunjukkan bukti bahwa informasi
tentang rujukan telah disampaikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan  Informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, sarana

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan  tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan sudah
rujukan harus dilakukan  dilakukan tetapi belum secara konsisten ditulis dalam rekam
medis

KRITERIA 7.5.3.
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  Format sudah dibuat dan proses monitoring selama proses
kompeten. rujukan dilakukan namun belum terdokumentasi

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Petugas yang melakukan monitoring pasien belum mengikuti
pelatihan khusus gawat darurat dan belum melakukan
pencatatan monitoring selama proses rujukan

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis  Belum tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
penerapan rencana layanan belum mengacu pedoman dan
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang  prosedur yang berlaku
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan  Layanan dilakukan belum sesuai prosedur
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
Layanan yang diberikan belum sesuai rencana layanan
layanan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan  Belum ada prosedur atau kebijakan bila ada perubahan
berdasarkan perkembangan pasien. layanan karena penyesuaian dengan kondisi pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  Belum ada perubahan layanan sehingga belum dicatat dalam
medis rekam medis

KRITERIA 7.6.2.
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas  SOP panduan kewaspadaan universal belum tersedia dan
maupun pasien dalam penanganan pasien  belum dilakukan
berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.3.

KRITERIA 7.6.4.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  ada data hasil pemantauan dan penilaian, namun petugas
kualitatif belum paham cara melakukan pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis baik secara kuantitatif maupun
kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  Belum ada data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  Belum dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
Belum dilakukan tindak lanjut karena belum pernah dilakukan
analisis tersebut untuk perbaikan layanan  analisis
klinis

KRITERIA 7.6.5.
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien  Keluhan yang timbul dari pasien dan keluarga terhadap
ditindaklanjuti layanan yang diberikan belum ditindaklanjuti dan belum
dievaluasi
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
Dokumen hasil identifikasi ada, namun belum dilakukan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  analisis dan belum dilakukan tindak lanjut
pasien.

KRITERIA 7.6.6.
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
Masih ada pelaksanaan yang tidak sesuai dengan SOP
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.

KRITERIA 7.6.7.

KRITERIA 7.7.1.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi  Anestesi lokal dan sedasi tertulis namun teknik dan prosedur
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  anestesi lokal dan sedasi belum ditulis dalam rekam medis
pasien pasien

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan  Dokter atau dokter gigi sudah melakjukan proses kajian
melakukan pembedahan minor melakukan  sebelum dilakukan pembedahan namun belum
kajian sebelum melaksanakan pembedahan menuliskannya dalam rekam medis
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
Perencanaan asuhan pembedahan dilakukan namun tidak
melakukan pembedahan minor merencanakan  didokumentasikan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis Belum ada laporan / catatan operasi dalam Rekam Medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah  Belum dilakukan monitor selama dan post operasi dan belum
pembedahan dan dituliskan dalam rekam  dituliskan dalam rekam medis
medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  Belum tersedia Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,  mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek  peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media  Belum tersedia Metode dan media penyuluhan/pendidikan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang  bisa membaca)
tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
Belum dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  informasi tersebut
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  Belum tersedia makanan dan nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler pasien. Puskesmas tidak menyediakan makanan sendiri
untuk pasien. Makanan bagi pasien rawat inap masih
dihimbau untuk dibawa sendiri oleh pasien dan keluarganya
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
Belum dilaksanakan karena pasien langsung yang harus
makanan telah dipesan dan dicatat untuk  menyediakan
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  Belum ada standar yang mengatur tentang penyediaan
gizi dan kebutuhan pasien makanan yang sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
pasien.
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
Belum dilakukan pengaturan dan belum tersedia variasi
maka makanan yang diberikan konsisten  pilihan makanan karena puskesmas belum menyediakan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
Petugas gizi belum memberikan edukasi pada keluarga
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut  tentang pembatasan diet pasien
menyediakan makanan bagi pasien. 
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan  Belum dilakukan penyiapan makanan. Makanan tidak
pembusukan disiapkan puskesmas tapi disediakan sendiri oleh pasien atau
keluarganya

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku  Belum dilakukan penyiapan makanan. Makanan tidak

mengurangi risiko kontaminasi dan  disiapkan puskesmas tapi disediakan sendiri oleh pasien atau
pembusukan  keluarganya
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
Belum dilakukan distribusi makanan karena puskesmas
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  belum menyediakan
khusus

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  Belum ada bukti kajian awal bagi pasien dengan kindisi risiko
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. nutrisi, dan mendapatkan terapi gizi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  Belum ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan
merencanakan, memberikan dan memonitor  adanya kerja sama antar profesi yang menangani dalam
pemberian asuhan gizi  perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  Belum dilakukan monitoring pelaksanaan asuhan gizi
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Belum ada catatan respon pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis dalam rekam medis

KRITERIA 7.10.1.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
Belum tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  tidak mungkin dilakukan
mungkin dilakukan

KRITERIA 7.10.2.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  penyampaian informasi pada pasien dan keluarga
tersebut
KRITERIA 7.10.3.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi  Ada penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan
informasi yang memadai dan diberi  secara lisan tapi belum tertulis (tidak disokumentasikan)
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
Harus ada tindak lanjut yang dilaksanakan oleh puskesmas jika pelanggan
tidak puas, dengan cara menempelkan dan memampangkannya di dinding
tempat pendaftaran atau ruang tunggu pasien

Media informasi tentang pendaftaran, alur pelayanan, jenis-jenis

layanan, jadwal layanan dan mekanisme rujukan harus selalu
tersedia di tempat pendaftaran dan mudah untuk diakses oleh
masyarakat
Informasi yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga harus
didokumentasikan dan dilakukan evaluasi oleh petugas yang
bertanggungjawab

Harus ada SOP tentang penyampaian informasi tentang tarif, jenis

pelayanan, rujukan dan informasi yang dibutuhkan pasien terkait
tentang pelayanan di puskesmas

Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien/keluarga harus

disampaikan pada seluruh pelanggan/pasien, baik pasien baru
ataupun pasien lama dan pasien dengan kebutuhan khusus

Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien/keluarga harus

disampaikan pada seluruh pelanggan secara utuh dan menyeluruh
Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien harus
dilakukan secara konsisten dan harus ada bukti yang menyatakan
bahwa pasien/keluarga sudah diinformasikan dan mengerti terhadap
semua hal yang disampaikan petugas. Oleh sebab itu sebaiknya
disediakan logbook/buku catatan yang berisi informasi yang
diberikan dan kolom tanda tangan pasien sebagai tanda mereka
telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien

Diupayakan seluruh petugas pendaftaran harus mengikuti pelatihan

tentang manajemen di loket pendaftaran dan juga tentang
pelayanan prima (service excellent)

Harus dibuat suatu kebijakan yang mengatur tentang persyaratan

dan kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

Rekam medis yang telah disiapkan oleh petugas rekam medis

TIDAK BOLEH diserahkan langsung kepada pasien atau
keluarganya, karena merupakan dokumen yang bersifat rahasia dan
harus dijaga kerahasiaannya oleh petugas medis, dan petugas
kesehatan tertentu lainnya, pengelola rekam medis dan pimpinan
sarana kesehatan

Harus ada upaya riil puskesmas dalam melakukan sosialisasi

tentang hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien maupun
petugas layanan di puskesmas. Harus ada bukti bahwa sosialisasi
tersebut telah dilakukan dan pasien atau keluarga mengerti seluruh
informasi yang telah diberikan. Bukti tersebut dapat dilakukan dalam
bentuk pertemuan yang membahas tentang hak dan kewajiban
pasien maupun dalam bentuk penyampaian secara lisan langsung
kepada pasien ketika proses pendaftaran berlangsung dan
dibuktikan dengan tanda tangan pasien di buku yang telah
disediakan khusus untuk menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
SOP yang telah dibuat harus berdasarkan aturan diatasnya, yaitu
pedoman/panduan atau SK pimpinan puskesmas

Tetap diberikan informasi tentang tahapan dan prosedur pelayanan

klinis kepada semua pasien/keluarga tidak memandang pasien baru
atau pasien lama atau pasien lama dengan keluhan atau diagnosis
yang baru

Daftar jenis pelayanan, jadwal pelayanan harus selalu tersedia

dalam bentuk poster/banner/brosur dan harus diinformasikan
kepada pasien

Harus dibuat aturan dan SOP yang jelas tentang apa saja yang
harus dilakukan bila terjadi hambatan bahasa atau budaya dan
kebiasaan pasien lainnya. Upaya dan tindak lanjut terkait hambatan
bahasa harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan
dilaksanakan secara terorganisir, diatur dengan baik misalnya selalu
tersedia penerjemah yang selalu siap bila masalah atau hambatan
tersebut teridentifikasi.

Upaya untuk mengatasi hambatan yang terjadi saat pasien

membutuhkan pelayanan di puskesmas harus dilaksanakan sesuai
standar dan prosedur yang berlaku
Seluruh rekam medis harus diisi dan dilengkapi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

Pelaksanaan kajian awal harus dilakukan dengan optimal sesuai

dengan SOP yang telah ditetapkan

Komunikasi antar petugas kesehatan harus terkoordinasi dengan

baik secara keseluruhan dalam penanganan pasien khususnya
dalam pengkajian di rekam medis dan dibuktikan dengan adanya
catatan dalam rekam medis

Seluruh petugas kesehatan yang bertugas di UGD termasuk yang

bertugas di bagian triae harus mengikuti pelatihan tentang kegawat
daruratan, minimal mengikuti pelatihan tentang Bantuan Hidup
Dasar

Dalam penanganan pasien di UGD harus selalu memperhatikan

prioritas pasien yang sangat perlu dilayani terlebih dahulu
menyangkut emergencynya, dan juga harus selalu berdasarkan
urgensi kebutuhan terhadap pasien tersebut.
Sangat penting dilakukan komunikasi dan konfirmasi terlebih dahulu
yang dilakukan oleh petugas yang aan merujuk pasien kepada
fasilitas kesehatan rujukan sebelum mengirimkan pasien dan semua
itu harus terdokumentasi dengan baik, melalui catatan dalam buku
atau form tertentu yang menjadi bukti bahwa komunikasi dan
konfirmasi tersebut sudah dengan baik dilaksanakan.

Petughas yang diberikan kewenangan klinis harus mengikuti

pelatihan terlebih dahulu. Pelatihan ini terkait dengan kewenangan
profesi yang didelegasikan

Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan harus

dilakukan secara terjadwal, ada jadwal yang harus dilakukan secara
rutin, dilakukan pemantauan secara terus-menerus, dievalusi dan
ditindaklanjuti bila ada masalah dan untuk perbaikan.
Peralatan yang digunakan sebagian sudah memenuhi persyaratan
yang termasuk dalam SOP namun belum dilaksanakan secara
menyeluruh. Masih menggunakan peralatan yang non steril untuk
pengambilan alat yang steril

Harus tersedia kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun

rencana layanan medis, bukan hanya untuk layanan terpadu saja

Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus

mengetahui dengan baik tentang kebijakan dan prosedur untuk
rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu. Oleh sebab
itu diperlukan suatu sosialisasi dalam bentuk pertemuan yang
membahas tentang hal tersebut
Evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur harus segera dilaksanakan.

Bila telah dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana

terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur,
maka tahap selanjutnya juga harus melaksanakan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
Pelaksanaan dan hasil tindak lanjut harus juga dilaukan evaluasi
agar dapat diketahui apakah evaluasi kesesuaian dan tindak lanjut
yang sudah kita laksanakan sudah sesuai atau belum. Atau ada hal
yang perlu diperbaiki

Rencana layanan dan terapi kepada setiap pasien belum disusun

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai dan belum ada bukti
pelaksanaan
Harus diupayakan menambah tenaga /profesi kesehatan yang
sesuai dengan kompetensinya agar pasien dapat memilih tenaga
profesional yang mana yang akan melayani keluhan kesehatannya.
Disamping itu juga agar tenaga profesional tersebut dapat membagi
tugas pelayanan kesehatan di puskesmas, apalahi puskesmas
adalah rawat inap.

seluruh petugas yang kompeten harus melakukan kajian SOAP

pembuatan SOAP harus dengan tahapan waktu yang jelas

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien harus dipertimbangkan

sejak awal dalam menyusun rencana layanan dan harus tergambar
dan terdokumentasi dengan jelas dalam rekam medis
Rencana layanan harus selalu didokumentasikan dalam rekam
medis dan dilakukan secara paripurna dengan SOAP yang jelas
sesuai dengan tenaga profesional yang berwenang

Pendidikan dan penyuluhan pasien harus menjadi ketentuan yang

termasuk dalam rencana layanan. Petugas harus melakukan
penyuluhan/pendidikan kepada pasien atau keluarganya dan harus
didokumentasikan dalam rekam medis

Harus selalu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent

Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan

untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan harus dilaksanakan secara konsisten dan terdokumentasi
dengan baik

Penyampaian informasi tentang rujukan harus selalu dilakukan

terhadap pasien/keluarga dan informasi tersebut harus dipahami
dan dimengerti oleh pasien/keluarga. Petugas harus menuliskannya
(mendokumentasikannnya) dalam catatan medis yang menunjukkan
bahwa informasi tentang rujukan telah disampaikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga, dan mereka telah memahami dengan baik
Informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, sarana tujuan
rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan harus dilakukan secara
konsisten dan ditulis dalam rekam medis
Monitoring selama proses rujukan harus dilakukan dan dicatat oleh
petugas yang berkompeten dlam buku log yang telah disediakan

Petugas yang melakukan monitoring pasien harus memiliki

kompetensi karena itu terlebih dahulu harus mengikuti pelatihan
khusus gawat darurat atau bantusn hidup dasar dan juga harus
melakukan pencatatan monitoring selama proses rujukan dilakukan

Pedoman dan prosedur layanan harus tersedia ditetapkan melalui

SK Kepala Puskesmas karena akan menjadi acuan puskesmas
untuk melakukan layanan klinis yang dilakukan oleh petugas

Penyusunan dan penerapan rencana layanan harus mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku

Pelaksanaan layanan harus dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yng berlaku
Layanan yang diberikan harus sesuai dengan rencana layanan yang
telah ditetapkan
Puskesmas harus memiliki prosedur atau kebijakan bila ada
perubahan layanan yang dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien
Bila ada perubahan pelayanan maka hal tersebut harus dicatat
dalam rekam medis pasien
Harus dibuat/tersedia prosedur pencegahan/kewaspadaan universal
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis harus dilakukan

secara kuantitatif maupun kualitatif oleh seluruh petugas klinis dan
harus memahami dan dapat melaksanakan bagaimana melakukan
pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

Harus ada data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian

tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis. Petugas harus selalu
melakukan pemantauan dan menuliskan dalam bentuk data agar
dapat dilihat pencapaian tujuannya terhadap hasil pelaksanaan
layanan klinis yang telah dilakukan

Petugas pemberi layanan harus dapat melakukan analisis indikator

dengan baik dan harus dilakukan secara berkesinambungan dan
didokumentasikan dengan baik

Bila sudah dilakukan analisis maka Petugas pemberi layanan harus

menindaklanjuti hasil analisis indikator yang telah dibuat

Semua keluhan yang timbul dari pasien dan keluarga terhadap

layanan yang diberikan harus ditindaklanjuti dan dievaluasi
Seluruh keluhan dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien dan
keluarga harus didokumentasikan seluruhnya, dianalisis dan
ditindaklanjuti

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan harus

dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

Anestesi lokal dan sedasi, teknik dan prosedur anestesi lokal dan
sedasiharus ditulis dengan lengkap dalam rekam medis pasien

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

harus selalu melakukan kajian terlebih dahulu sebelum
melaksanakan pembedahan, dan kajian tersebut harus dituliskan
secara lengkap dalam rekam medik
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
harus merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
yang telah dilakukan

Laporan/catatan operasi harus selalu dituliskan dalam rekam medis

Status fisiologi pasien harus selalu dimonitor selama dan segera

setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan yang mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS harus tersedia.

Harus disiapkan Metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca)

Agar dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Harus dilakukan perencanaan dan pengaturan yang dilakukan oleh

petugas ahli gizi yang berkoordinasi dengan kepala puskesmas
tentang ketersediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien rawatv inap agar dapat selalu tersedia secara reguler
Petugas gizi harus selalu mencatat dan memantau terhadap
makanan yang telah dipesan untuk semua pasien rawat inap

Petugas gizi harus melakukan pemesanan makanan yang

didasarkan atas status gizzi dan kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
diberikan harus konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Petrugas gizi harus secara cermat melakukan hal ini
Petugas gizi harus memberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diet pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien
Makanan untuk pasien rawat inap harus disediakan oleh puskesmas
sesjuai dengan standar yang harus dibuat dan ditetapkan yang
antara lain berisi tentang mencegah dan mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. Dan juga hal yang penting harus
disediakan ruang gizi (dapur) yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
Makanan harus disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

Harus dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pendistribusian

makanan yang dilakukan tepat waktu dan memenuhi permintaan
dan kebutuhan pasien

Harus ada bukti kajian awal bagi pasien dengan kondisi risiko nutrisi,
dan mendapatkan terapi gizi
Harus ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan adanya
kerja sama antar profesi yang menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi

Harus dilakukan monitoring pelaksanaan asuhan gizi

Respon pasien terhadap asuhan gizi harus tercatat dalam rekam
medis

Harus tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien

yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan

Harus ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian

informasi pada pasien dan keluarga
Penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukam harus tertulis
dan didokumentasikan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Simpang Pandan

Kab./Kota Tanjung Jabung Timur
Tanggal 17 - 21 September 2017
Surveior dr. Polii Marthines Heintje

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 8.1.2.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis  Terdapat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
Namun B3 hanya dibuang di lubang tempat sampah yang
berlokasi di halaman belakang puskesmas lalu dibakar.
Sementara limbah medis dikumpulkan sementara di ember
penampungan, kemudian akan dibuang di lubang tempat
sampah yang letaknya sama dengan pembuangan B3

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah  pengelolaan limbah medis terhadap SOP yang telah dibuat
sesuai dengan prosedur

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu  Belum ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil  pemeriksaan laboratorium, belum ada SK tentang waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito).
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  Belum ada SOP pemantauan waktu (ketepatan waktu)
diukur. dalam penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen/gawat darurat.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  Belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
pasien laboratorium.

KRITERIA 8.1.4.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  Belum ada penetapan nilai kritis untuk pemeriksaan yang
ambang kritis untuk setiap tes dilakukan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan  Belum ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien  Belum ada prosedur yang menetapkan apa saja yang
dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
Belum ada monitoring terhadap proses pelaporan hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  kritis
monitoring

KRITERIA 8.1.5.

KRITERIA 8.1.6.
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
Ada MOU dengan laboratorium luar tapi format yang
laboratorium luar harus mencantumkan  memuat rentang nilai normal tidak ada.
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  Rentang nilai belum dievaluasi dan direvisi secara berkala
berkala seperlunya  karena rentang nilai alat sama

KRITERIA 8.1.7.
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
Tersedia SOP kalibrasi dan validasi instrumen/alat ukur
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  namun belum diimplementasikan
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku validasi, karena belum pernah melakukan kalibrasi atau
validasi
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal Belum dapat menunjukkan bukti dokumentasi dilakukannya
PMI

KRITERIA 8.1.8.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di 
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun  tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan   pelaporan insiden tetapi belum ada insiden yang dilaporkan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan

tentang penanganan dan pembuangan bahan  pembuangan bahan berbahaya namun belum tersedia
berbahaya incinerator (belum ada kerja sama dengan fasilitas
kesehatan lain yang memiliki) dan puskesmas belum
memiliki IPAL/SPAL
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium belum dilaksankan manajemen resiko, identifikasi risiko,
analisis dan tindak lanjut risiko di laboratorium karena
belum ada kasus.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  tersedia SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan,
kerja  sudah dilaksanakan tapi belum terdokumentasi
KRITERIA 8.2.1.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
ketersediaan obat dibandingkan dengan  obat dibandingkan dengan formularium
formularium

KRITERIA 8.2.2.
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan  Tersedia prosedur dan kebijakan penggunaan obat-obatan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien  pasien namun pelaksanaannnya masih belum dilakukan
secara konsisten
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  Penggunaan dan penyimpanan obat-obatan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  psikotropika/narkotika dan obat lain yang berbahaya belum
secara ketat dilaksanakan sesuai peraturan dan ketetapan yang telah
ditentukan. Penyimpanan masih di dalam lemari yang
diutup hanya dengan 1 (satu) kunci

KRITERIA 8.2.3.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  Penyimpanan dilakukan belum sesuai dengan persyaratan
persyaratan
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
ada bukti tentang pemberian informasi tentang efek
kemungkinan terjadi efek samping obat atau  samping obat atau efek yang tidak diharapkan yang
efek yang tidak diharapkan dilakukan oleh petugas namun tidak dilakukan pada semua
pasien
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
penyimpanan obat di rumah  rumah yang dilakukan oleh petugas namun belum
dilakukan terhadap seluruh pasien
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
pengelolaan obat kadaluwarsa dilakukan sesuai kebijakan
dan prosedur namun belum didokumentasikan
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat tersedia SOP pelaporan efek samping obat, namun belum
dilaksanakan secara konsisten dan harus diberitahukan
kepada pasien bila ada efek samping obat

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan  efek samping obat tidak terdokumentasikan di rekam medis

dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila  Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
terjadi efek samping penggunaan obat dan  memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat, namun tidak dilakukan pemantauan dan
evaluasi

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan Belum dilakukan pendokumentasian dan tindak lanjut
terhadap kejadian efek samping obat karena belum ada
kasus yang dilaporkan

KRITERIA 8.2.5.
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
Kesalahan pemberian obat dan KNC dalam pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan  obat belum dicatat dan dilaporkan karena belum ad kasus
prosedur baku
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
Belum ada informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki  dan KNC dan bukti perbaikan.
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses  SK dan SOP penyediaan obat-obatan emergensi hanya
untuk di UGD sementara di unit kerja dimana ada tindakan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
belum ada kebijakannya, dan belum disediakan emergensi
bersifat emergensi  kit
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga  Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian pelayanan, tapi belum spesifik dI ruang mana saja

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi dan telah
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
dilakukan monitoring dan tindak lanjut yang telah
Puskesmas setelah digunakan atau bila  terdokumentasi dengan baik namun hanya di UGD saja
kedaluwarsa atau rusak

KRITERIA 8.3.1.

KRITERIA 8.3.2.
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.

KRITERIA 8.3.4.

KRITERIA 8.3.5.

KRITERIA 8.3.6.

KRITERIA 8.3.7.

KRITERIA 8.3.8.

KRITERIA 8.4.1.
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Belum dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai  digunakan dalam pelayanan dan belum sesuai dengan
dengan standar nasional atau lokal standar nasional atau lokal
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  Belum ada SK tentang akses petjugas terhadap informasi
petugas terhadap informasi medis medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  petugas rekam medis belum memahami akan kebijakan
dan tanggung jawab dan SOP rekam medis karena belum dibuat kebijakannya

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  Belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
prosedur terhadap rekam medis

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  petugas rekam medis belum memahami dengan baik akan
keamanan informasi kebijakan dan SOP rekam medis bahwa hak untuk
mengakses informasi rekam medis harus
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi  Terdapat SK rekam medik dan metode identifikasi. Namun
setiap pasien dengan metoda identifikasi  belum baku, masih diatur per kepala keluarga, sedangkan
yang baku anggota lain idak memiliki nomor khusus. Jadi masih
menempel dan disatukan dalam satu map per kepala
keluarga

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk  Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
menemukan rekam pasien tepat waktu  belumbaku, masih dilakukan berdasarkan kepala keluarga,
maupun untuk mencatat pelayanan yang  sehingga petugas akan kesulitan mencari bila salah satu
rekam medis milik anggota keluarganya tertentu belum
diberikan kepada pasien
dimasukkan kembali dalam map yang tersedia untuk satu
kepala keluarga
KRITERIA 8.4.4.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  Belum ada bukti penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  rekam medis.

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  Ada sop tentang kerahasian rekam medis, namun belum

rekam medis dilaksanakan sesuai prosedur. Rekam medis yang elah
dibuat diberikan kepada pasien untuk dibawa oleh pasien
sendiri menuju tempat unit pelayanan yang ditentukan,
Petugas tidak membawa rekam medis pasien.

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.
Belum ada pemantauan lingkungan fisik

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau  Belum ada SOP pemeliharaan pemantauan sistim instalasi
secara periodik oleh petugas yang diberi  listrik, air, ventilasi gas dan sistim lain, dan belum dilakukan
tanggung jawab pemantauan secara periodik

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran
sop penanggulangan kebakaran belum ada, penggunaan
apar belum pernah dilakukan sosialisasi/pelatihan. APAR
tidak ditempatkan sebagaimana mestinya (hanya ada satu
APAR itupun tidak ada isinya)

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,  Belum tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  Belum dilakukan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  perbaikan alat dan belum ada jadwal yang ditentukan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil  Belum ada dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,  lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah  yang telah dilakukan.
dilakukan.

KRITERIA 8.5.2.
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  Ada SK pengendalian dan pembuangan limbah dan disertai
pengendalian dan pembuangan limbah  dengan SOP. Namun belum diimplementasikan dengan
berbahaya baik
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin  Belum dibuat rencana program untuk menjamin lingkungan
lingkungan fisik yang aman fisik yang aman.
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung  Belum ada penetapan petugas yang bertanggung jawab
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
program untuk menjamin lingkungan fisik  menjamin lingkungan fisik yang aman
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,  Belum ada penetapan program yang mencakup
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi  petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak  Belum pernah dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program  lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap  Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, Belum ada SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan tidak tersedia, dan belum ada
tindak lanjut hasil pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
Belum ada SK tentang penangan bantuan peralatan dan
petugas yang berkaitan dengan 
belum disertai penunjukan petugas.
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA 8.6.2.
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin Belum ada sistem pencatatan untuk kontrol peralatan,
testing dan perawatan secara rutin,

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut  Belum dilakukan pemantauan dan belum ada

didokumentasikan dokumentasinya
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak  ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak tapi
agar tidak mengganggu pelayanan belum dilaksanakan

KRITERIA 8.7.1.
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi SOP kredensial, tim kredensial sudah ada tetapi belum
dijalankan karena tim baru terbentuk

KRITERIA 8.7.2.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut  Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan  Tenaga kesehatan belum mengerti dan belum dapat
pelayanan klinis berperan aktif dalam  menjelaskan bagaimana peran mereka dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis meningkatkan mutu pelayanan klinis dilakukan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

KRITERIA 8.7.3.

KRITERIA 8.7.4.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  Belum dilakukan penilaian kredential yang dilakukan oleh
terkait dengan kewenangan khusus yang  tim kredensial
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi tiap tenaga
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan kesehatan
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

Seluruh B3 dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

harus dikelola sesuai prosedur. Untuk B3 harus dimusnahkan
melalui incinerator atau bisa bekerjasama dengan fasyankes lain
yang memiliki incinerator untuk pemusnahannya, atau bekerja
sama dengan pihak ketiga, sementara limbah medis harus dibuat
IPAL atau SPAL yang sesuai dengan ketentuan yang telah
ditentukan

Harus dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis terhadap SOP yang telah dibuat

Harus ada penetapan untuk laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, harus dibuatkan SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium, dan juga harus dibuatkan
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito).

Harus dibuatkan SOP pemantauan waktu (ketepatan waktu) dalam

penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat.
Hasil pemantaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium harus
didokumentasikan

Harus ditetapkan nilai ambangkritis untuk pemeriksaan yang

dilakukan. Penetapan harus dibuat dalam bentuk SK Kepala
Puskesmas

Harus dibuat Kebijakan/SK/SOP yang menetapkan dan

menyatakan oleh siapa dan kepad siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Di dalam Kebijakan/prosedur tersebut di atas harus menetapkan

tentang apa saja yang dicatat di dalam rekam medis pasien

Proses pelaporan hasil kritis harus dilakukan monitoring secara

terus-menerus

Format yang memuat rentang nilai normal harus dibuat antara

Puskesmas dengan laboratorium luar

Penentuan rentang nilai hasil laboratorium harus selalu dievaluasi

dan direvisi secara berkala.
Harus dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

Bila telah dilakukan kalibrasi atau validasi, maka harus tercatat

dan terdokumentasi dalam form/buku catatan

Pemantaan Mutu Internal yang telah dilakukan harus

didokumentasikan dalam bentuk form yang telah diisi, dalam
bentuk laporan yang telah dicatat dalam buku atau dalam bentuk
print out

Petugas laboratorium harus melaporkan kegiatan pelaksanaan

program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya harus diimplementasikan. Direncanakan untuk
pengadaan incinerator atau bekerja sama dengan fasilitas yankes
lain yang terdekat untuk dapat menangani limbah B3 sesua
prosedur dan aturan yang berlaku

Laksanakan manajemen resiko, identifikasi risiko, analisis dan

tindak lanjut risiko di laboratorium

Pelaksanaan orientasi Staf laboratorium untuk prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja harus didokumentasikan
sebagai bukti bahwa benar mereka telah melaksanakan orientasi
tersebut
Harus ada bukti catatan dan dokumentasi terhadap telah dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

Penggunaan obat-obatan pasien rawat inap yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga harus dilaksanakan terhadap seluruh pasien
yang dirawat inap dan dilakukan secara konsisten
Obat-obatan Psikotropika/narkotika harus ditempatkan dalam
lemari khusus. Lemari harus ditempatkan dalam tempat yang
kokoh, ditanam/ditempatkan terhadap sarana sedemikian rupa
sehingga lemari akan sangat sulit dibuka dan dipindahkan, serta
harus dikunci dengan double kunci dipegang oleh 2 orang
penanggung jawab yang berbeda serta harus selalu dilakukan
pengawasan dan pemantauan terhadap persesepan obat-obatan
psikotropika

Penyimpanan obat harus dilakukan sesuai dengan persyaratan

pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang

tidak diharapkan harus dilakukan oleh petugas terhadap semua
pasien yang datang berobat

penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah harus

selalu dilakukan oleh petugas terhadap seluruh pasien

Pengelolaan obat kadaluwarsa harus selalu dilaksanakan sesuai

dengan kebijakan dan prosedur dan harus didokumentasikan
dengan baik
Pelaporan efek samping obat harus selalu dilaksanakan secara
konsisten

efek samping obat harus dicantumkan dan terdokumentasi di

rekam medis

Harus dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaporan bila

ditemukan efek samping penggunaan obat dan KTD termasuk
kesalahan pemberian obat.

Bila ada laporan kasus efek samping obat ataupun KTD maka
Kejadian efek samping obat dan KTD tersebut harus ditindaklanjuti
dan didokumentasikan

Kejadian KNC dalam pemberian obat harus dicatat dan dilaporkan

tepat waktu

Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC harus

selalu dilaporkan dan dicatat serta dimonitor dan evaluasi, dan
bukti perbaikan harus terdokumentasi

Obat emergensi harus tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi
Kebijakan yang telah dibuat harus secara jelas menetapkan
dimana saja obat tersedia dan disimpan, bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

Obat emergensi yag tersedia di UGD dan unit lain yang melakukan
tindakan harus selalu dimonitor dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Harus dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan

dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Harus ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan harus
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Harus dilakukan sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur akses

petugas terhadap informasi medis

Petugas rekam medis harus memahami dengan baik akan

kebijakan dan SOP rekam medis bahwa hak untuk mengakses
informasi rekam medis harus mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi

Metoda identifikasi rekam medis pasien harus dilaksanakan

menggunakan metode yang baku sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, tidak boleh lagi diatur berdasarkan kepala
keluarga. Setiap pasien harus memiliki nomor rekam medis yang
berbeda walaupun ada dalam satu keluarga.

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi harus dibuat

mengikuti standar yang baku untuk memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada pasien
Harus dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis dan harus ada bukti yang menunjukkan
bahwa penilaian dan tindak lanjut tersebut sudah dilakukan

Rekam medis bersifat rahasia sehingga dalam pelaksanaannya

harus diatur dengan ketat tidak boleh diberikan langsung kepada
pasien karena akan risiko penyalahgunaan dan bocornya informasi
pasien oleh pihak lain. Rekam medis harus dibawa sendiri oleh
petugas menuju tempat pemeriksaan pasien.

Harus ada Kebijakan dan prosedur tentang pemantauan kondisi

fisik lingkungan puskesmasd dan Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas tersebut harus selalu dipantau secara rutin oleh
petugas yang kompeten atau yang diberi kewenangan

Harus dibuat kebijakan dan SOP untuk pemangauan instalasi

listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan
dan harus dilakukan pemantauansecara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab

Harus dibuakan SOP penanggulangan bila terjadi kebakaran,

harus diadakan sosialisasi dan pelatihan bagi pegawai
puskesmas. APR harus selalu tersedia di puskesmas terutama di
tempat yang sangat berisiko terjadi kebakaran

Harus dibuat kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan yang terkait pemeliharaan kondisi
fisik linkungan puskesmas termasuk APAR
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat harus
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

Harus selalu dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.

Kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya harus diimplementasikan dengan baik sesuai dengan
peraturan yang berlaku
Harus ada bukti telah dilakukannya pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Harus ada bukti telah dilakukannya pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya

Harus dibuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik

yang aman.
Harus ada dan dibuat penetapan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

Harus ada dan dibuat suatu penetapan program yang mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

Harus dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program tersebut.
Harus selalu dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala

Harus dibuat suatu SK tentang penangan bantuan peralatan dan

juga dibuat SK penunjukan petugas.

Harus ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin

Bila telah dilakukan pemantauan dan ada hasil pemantauannya,

maka semuanya itu harus didokumentasikan
Harus ada implementasi atas kebijakan dan prosedur penggantian
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

Proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi harus

dilakukan segera setelah tim kredensial terbentuk
Evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis harus dilakukan analisis dan tindak lanjut secara
berkesinambungan
Seluruh tenaga kesehatan harus paham betul dan dapat
melaksanakan dan berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis dalam melakukan pemberian pelayanan klinis

Petugas atau tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus

untuk melakukan pelayanan harus selalu dilukn penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan. Penilaian ini dilakjukan oleh petugas atau
pejabat yang telah ditentukan (tim kredensial)

Pelaksanaan uraian tugas dan wewenang tenaga kesehatan

tersebut harus selalu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut oleh tim
kredensial
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas Simpang Pandan

Kab./Kota Tanjung Jabung Timur
Tanggal 17 - 21 September 2017
Surveior dr. Polii Marthines Heintje

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan  ada data, namun belumdilakukan analisis dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara  pelaporan mutu klinis, berdasarkan indikator
berkala. prioritas. Petugas belum seluruhnya dapat
menjelaskan proses pengumpulan data, analisis dan
belum semua terlibat dalam pelaporan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis  Belum ada n evaluasi & tindak lanjut hasil monitoring
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  penilaian mutu klinis, ada bukti pelaksanaan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring evaluasi & tindak lanjut penilaian mutu
klinis. Ketua tim mutu tidak dapat menguraikan
proses analisis dan evaluasi
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  Belum dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  Ada kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis, namun
risiko dalam pelayanan klinis. belum disosialisasikan kepada seluruh petugas
layanan klinis

EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC  Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut jika terjadi

dilakukan analisis dan tindak lanjut. KTD, KTC, dan KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  Belum diidentifikasi tentang adanya risiko-risiko yang
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, belum
ditindaklanjuti. dianalisis dan belum ditindaklanjuti

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  Belum pernah dilakukan analisis risiko dan upaya-

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya  Ada kerangka acuan, ada perencanaan Program

kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya  keselamatan pasien, ada bukti Pelaksanaan, namun
peningkatan keselamatan pasien  Bukti evaluasi, dan tindak lanjut belum ada. Saat
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan  ditanyakan ketua tim mutu belum dapat menjelaskan
ditindaklanjuti secara rinci bagaimana mengevaluasi kembali
tindak lanjut yang mereka telah lakukan. Yang
bersangkutan tahu bahwa sudah dilaksanakan hal
tersebut . Belum dilakukan sosialisasi dan belum ada
jadwal dan perencanaan dan belum ditindaklanjuti

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku  Belum dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan  keselamatan dan budaya perbaikan yang
yang berkelanjutan. berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis  budaya mutu dan keselamatan pasienbelum
nampak diterapkan dan dilaksanakan dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam  Belum ada terlihat keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai  penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
dan ide-ide perbaikan

KRITERIA 9.1.3.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  tersedia kerangka acuan ,perencanaan program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang  peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. terdapat bukti pelaksanaan, namun belum dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  program kegiatan tersebut telah dilakukan sesuai
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti rencana, ada monitoring, namun belum ada evaluasi
dan tindak lanjut

KRITERIA 9.2.1.
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan  Sebagian besar petugas pemberi layanan klinis
keselamatan dalam layanan klinis  memahami tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien. Hanya sebagian kecil yang
belum memahami dengan baik tentang mnutu dan
keselamatan pasien
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
pelayanan klinis sesuai dengan rencana sesuai dengan rencana, namun belum melakukan
monitoring dalam pelaksanaannya
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  Belum tersedia bukti evaluasi pelaksaaan kegiatan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis perbaikan, dan tindak lanjut

KRITERIA 9.2.2.
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas  Belum ada bukti pembahasan SOP pelayanan klinis

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis Belum ada ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis
sesuai dengan prosedur belum disusun sesuai dengan prosedur dan belum
ada dokumentasi proses penyususnan Pedoman
Praktik Klinis di puskesmas

KRITERIA 9.3.1.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat  Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
antibiotika, dan pengendalian infeksi  namun monitoring dan evaluasinya belum dilakukan
nosokomial secara optimal

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum dilakukan pengukuran terhadap sasaran

indikator keselamatan pasien sebagaimana  keselamatan pasien,belum dilakukan evaluasi dan
tertulis dalam Pokok Pikiran tindak lanjut

KRITERIA 9.3.2.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  ada target pencapaian mutu klinis yang rasional
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana  namun belum berdasarkan pertimbangan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang  pencapaian mutu klinis sebelumnya
dimiliki

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik ada bukti pengumpulan data mutu tetapi belum
dilaksanakan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data
pasien didokumentasikan  layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  Tersedia data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana  pasien telah dilakukan analisis untuk menentukan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien. Namun
petugas yng ditanyakan belum mengerti bagaimana
proses analisis itu dilakukan

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  ada sk ttg peningkatan mutu puskesmas dan
dan keselamatan pasien  keselamatan pasien, penanggung jawab peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, tetapi dalam
pelaksanaannya belum dilakukan secara menyeluruh
dan konsisten oleh semua pemberi layanan

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  ada sk tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan
dengan baik keselamatan pasien, ada uraian tugas serta
penyusunan program kerja namun belum berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim  ada uraian tugas dari masing masing anggota tim.
Namun beberapa anggota yang ditanyakan secara
acak belum memahami dengan baik tentang
bagaimana upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaksanakan sesuai uraian
tugas masing-masing anggota
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  rencana dan program peningkatan mutu layanan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  klinis dan keselamatan pasien ada, namun belum
yang disusun ada bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan
evaluasi yang dilaksanakan oleh seluruh pemberi
layanan

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ada namun belum dilaksanakan
secara periodik, belum teratur dan belum
berkesinambungan
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  Belum dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan  untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien  masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah   Belum dilakukan analisis penyebab masalah dan

hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan  Belum dibuat rencana program perbaiakan mutu
mutu yang dituangkan dalam rencana  layanan klinis dan keselamatan pasien yang
perbaikan mutu dilakukan berdasarkan analisis masalah mutu dan
kinerja
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan  Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan klinis dan keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  Belum ada kejelasan penanggungjawab kegiatan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang  yang direncanakan dalam program perbaikan mutu,
direncanakan belum tertuang dalam struktur organisasi dan uraian
tugas.
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil  Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah  Belum ditemukan bukti pencatatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  monev dan tindak lanjut rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  Belum ada evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
dengan menggunakan indikator-indikator  menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
untuk menilai adanya perbaikan perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan. Belum ada bukti tindak lanjut dan perubahan
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  Belum dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
palaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan
hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
Belum tersedia bukti dokumen pelaporan kegiatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten
ngkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala. Seluruh petugas layanan harus mengerti dengan baik 
bagaimana proses pengumpulan data, bagaimana menganalisis dan 
melaporkan mutu klinis

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis harus melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.

Harus dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

Kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan

risiko dalam pelayanan klinis, harus disosialisasikan kepada
seluruh petugas layanan klinis

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC harus dilakukan analisis dan
tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis harus
dilakukan diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

Harus selalu analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis

Perlu perhatian lebih baik bagi Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab pelayanan klinis dan penanggungjawab mutu
puskesmas agar dapat menguasai dengan benar tentang semua
proses yang berkaitan dengan upaya peningkatan keselamatan
pasien sehingga upaya peningkatan keselamatan pasien mulai
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Harus dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.

Budaya mutu dan keselamatan pasien harus selalu diterapkan

dan dilaksanakan oleh seluruh petugas kesehatan di puskesmas
dalam pelayanan klinis
Keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
harus dapat terlihat dan ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan

Kerangka acuan ,perencanaan program peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien, disamping ada bukti pelaksanaan,
harus juga dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap program kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Setiap tenaga klinis dan managemen harus memahami dengan

baik tentang pentingnya peningkaan mutu dan keselamatan
pasien dalam layanan klinis

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana, kemudian 
dilakkan monitoring terhadap pelaksanaannnya

Harus selalu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

perbaikan pelayanan klinis dan juga dilakukan tindak lanjut
Standar yang telah dinuat harus disusun berdasarkan acuan
yang jelas

Harus ada penetapan prosedur penyusunan standar/prosedur

layanan klinis dan prosedur tersebut harus benar-benar
dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh tenagankesehatan
puskesmas
Proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis HARUS
disusun sesuai dengan prosedur dan harus ada dokumentasi
proses penyususnan Pedoman Praktik Klinis di puskesmas

Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap sasaran

keselamatan pasien harus dilakukan secara menyeluruh
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnostik, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, serta selalu dilakukan dan ada bukti
dilaksanakannya monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis tersebut.
Harus dilakukan pengukuran terhadap sasaran keselamatan
pasien, dan harus selalu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan

dicapai harus ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa dan sumber daya yang dimiliki
Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dilaksanakan secara periodik

Harus ada catatan dan dokumentasi terhadap data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
dilakukan analisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Seluruh petugas harus mengerti dan memahami dan melakukan
analisis dengan baik.

SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien yang

memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus
dapat dilaksanakan oleh seluruh pemberi layanan dengan baik
dan konsisten sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
masing-masing

Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus 
dapat berfungsi dengan baik
uraian tugas tsb disosialisasikan kpd seluruh anggota tim dan
seluruh anggota harus memahami dengan baik tentang mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien harus dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun dn ada bukti yang menguatkan bahwa
pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi telah
dilaksanakan dengan baik oleh seluruh petugas pemberi
layanan

Laporan hasil monitoring dilakukan secara periodik dan

berkesinambungan dan ditentukan waktunya dan ditetapkan
atas kesepakatan.

Harus dilakukan analisis dan pembahasan berkala hasil

monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan
klinis didokumentasikan disertai dengan memberikan
kesimpulan dan rekomendasi yang jelas
Analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien harus selalu dilakukan
dengan rutin dan konsisten
Harus ada program-program perbaikan mutu dan harus
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Harus ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

Harus ada kejelasan penanggungjawab kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu dan tertuang
dalam struktur organisasi dan uraian tugas.
Harus ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Petugas harus melakukan pencatatan terhadap peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Harus dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.

Harus dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Harus selalu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
palaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Harus ada dan dibuat dokumentasi pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten
 LAPORAN HASIL REKOMENDASI SURVEYOR ADMEN
AKREDITASI PUSKESMAS SIMPANG PANDAN
Tanggal : 17 -21 SEPTEMBER 2017
Surveior : Drs. JONI SEMBIRING, Apt.

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

NO KRITERIA URAIAN HASIL TEMUAN REKOMENDASI
Ada SK Jenis Pelayanan baik utk UKM maupun UKP, tetapi  Dasar prioritas jenis pelayanan yg ditetapkan agar disusun dan 
1 EP 1. dokumen sebagai dasar perioritas sesuai Pokok Pikiran belum  diperjelas (UKM & UKP) dari hasil Analisis Kesehatan Komunitas 
ditemukan. sesuia dengan Pokok Pikiran, dan Kriteria 4.4.1 
Ada RUK dan RPK yg sdh disusun berdasarkan Analisis Data di Lakukan analisis kebutuhan masyarakat: yang meliputi analisis 
buku Profil Puskesmas, namun tidak selengkap EP dan Pokok  kinerja, analisis epidemiologi (survailans), analisis thd adanya 
Pikiran dan belum mempedomani Pedoman Manajemen  outbreak, analisis hasil SMD dan MMD, analisis hasil survey 
2 EP 5 Puskesmas. pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg masyarakat dan lintas 
sektor. Berdasarkan analisis tsb susun perencanaan  yang bersifat 
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif 
(UKM & UKP).
Kriteria 1.1.2.
Ada bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari  Ikut sertakan pengguna, sasaran dan pasien secara aktif untuk 
masyarakat, melalui survei, kotak saran, keluhan, sms, fb, WA,  memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan, dan 
Web, maupun pertemuan di Puskesmas atau di luar Puskesmas.  kepuasan thp pelayanan Puskesmas. 
3 EP 1.
Namun dari hasil rekapan umpan balik masih sedikit. Perlu 
ditingkatkan keaktifan pengguna utk memberikan umpan balik  
baik ttg mutu, kinerja maupun kepuasan.
Kriteria 1.1.3.
Ada hasil identifikasi peluang pengembangan dan perbaikan  Identifikasi dan respons peluang pengembangan pelayanan utuk 
4 EP 1 serta tindak lanjutnya. Tetapi hasilnya/tanggapan masih perlu  meningkatka mutu da kinerja serta permasalahan kesehatan di 
ditingkatkan terutama utk prioritas masalah kesehatan seperti yg  wilayah Puskesmas.
dimaksud Pokok Pikiran.
Ada mekanisme kerja dan teknologi dalam perbaikan  Lakukan pembakuan mekanisme kerja/pelayanan dan teknologi yg 
5 EP 3 program/pelayanan, namun pembakuan mekanisme  diterapkan dalam  rangka memberikan kepuasan kepada pengguna.
kerja/pelayanan perlu ditingkatkan (membuat  (membuat SOP/Pedoman/Panduan/KA). 
Kriteria 1.1.4. SOP/Pedoman/Panduan/KA). 
 Ada RUK Puskesmas dan ada Rencana Lima Tahunan  Susun Renstra sesuai dengan Pokok Pikiran dan Fungsikan Tim
Puskesmas RSB). Tetapi sebagian besar RUK disusun bukan  Perencanaan (Tim Manajemen Puskesmas) menyusun RUK
berdasarkan Renstra dan analisis kebutuhan masyaraktat belum  terintegrasi berdasarkan Renstra dan selaraskan dengan hasil analisis
ditemukan.  kesehatan Komunitas (Kiteria 1.1.1) / analisis kebutuhan dan
6 EP 1 harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas yang
dibahas melalui musrenbang desa dan kecamatan utk kemudian
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Penyusunan Rensta dan
RUK hendaknya mengacu Pedoman Manajemen Puskesmas 2016.

Ada notulen rapat penyusunan RUK dan RPK yg dilakukan  Susun RUK dan RPK bukan saja secara lintas program tetapi 
7 EP 3
secara lintas program tapi secara lintas sektoral belum jelas.  juga secara lintas sektoral (lihat rekomendasi EP 1 diatas).
RUK dan RPK Puskesmas sebagian merupakan rencana  RUK dan RPK disusun secara lebih terintegrasi melalui
terintegrasi baik UKM maupun UKP pembentukan/memfungsikan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
8 EP 4 (Tim PTP), yang akan dibahas dalam LP dan musrenbang desa dan
musrenbang kecamatan.

Kriteria 1.1.5.
Ada SOP tentang  monitoring, tetapi isi an tujuan belum untuk  Buat mekanisme monitoring (dapat berupa panduan beserta SOP atau 
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  SK dengan SOP) yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan 
9 EP 1 dengan perencanaan operasional, walau hasil monitoring  Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa 
sebagian ada.  pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 
operasional yang dimaksud Pokok Pikiran 1.1.4.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator  Tetapkan indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai 
10 EP 2 prioritas untuk menilai kinerja tetapi untuk monitoring dan  proses pelaksanaan pelayanan dan pencapaian hasil semua 
menilai proses pelaksanaan pelayanan baru sebagian    pelayanan/kegiatan.
Kriteria 1.2.1 ditemukan.
Ada bukti dilakukannya sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan Evaluasi dan tindak lanjuti hasil sosialisasi sehingga pengguna 
pada pengguna pelayanan namun belum ke semua sasaran.  pelayanan mengetahui semua jenis pelayanan yg disediakan dan 
11 EP 2 Pengguna pelayanan  memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yg  optimal memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yg disediakan tersebut.
disediakan tersebut. Melihat capaian terhadap target, pengguna 
perlu dioptimal memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yg 
disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain  Evaluasi tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang 
informasi kepada masyarakat pengunjung dan  sasaran program  disampaikan kepada masyarakat, ke semua lintas sektor dan 
12 EP 2 namun belum kesemua pihak terkait  baik lintas program dan   lintas program (dapat dilakukan melalui survey atau pada saat 
lintas sektor. Evaluasi juga belum fokus kpd kejelasan dan  pertemuan) dan di tindak lanjuti sehingga memenuhi EP dan 
ketepatan informasi. Pokok Pikiran. (proses PDCA)
1.2.3.
 Ada strategi komunikasi dengan masyarakat untuk  Tingkatkan dan kembangkan lagi strategi komunikasi dengan 
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan,  masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat 
13 Ep 5 namun akses terhadap semua pengelola dan pelaksana perlu  terhadap pelayanan, pengelola dan pelaksana sehingga derajat 
ditingkatkan (Pokok Pikiran), dan agar lebih fokus untuk  kesehatan masyarakat lebih meningkat sesuai maksud Pokok Pikiran.
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat seperti dimaksud 
Kriteria 1.2.4. pokok pikiran.
Ada proses/cara penyusunan jadwal dengan memperoleh  Tingkatkan proses/cara penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan
kesepakatan dengan pengguna/masyarakat, namun belum untuk  dengan memperoleh kesepakatan dengan kelompok
14 EP 2 semua kelompok pengguna dan sasaran pengguna/masyarakat/sasaran dan kebutuhan masyarakat
diupayakan terpenuhi.

Kriteria 1.2.5.
Ada koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan  Tingkatkan koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan 
penyelenggaraan pelayanan. Ada SOP Minilok. Wawancara dgn  pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 
LP dan LS menunjukkan ada koordinasi dlm penyelenggaraan  terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.
15 EP 1 program dan pelayanan. Notulen Minilok LP dan LS ada.  ( pedomani Minilok dalam Panduan Manajemen Puskesmas dan 
Namun dari hasil telusur koordinasi dan integrasi antar UKM  pedomani Juknis Program Keluarga Sehat)
dan UKP begitu juga dgn LS dalam penanggulangan 
permasalahan kesehatan masih perlu ditingkatkan
Ada bukti pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur dan  Buat mekanisme pendokumentasian mekanisme kerja, prosedur dan 
16 EP 2 pencatatan kegiatan, namun perlu diperbaiki dan ditingkatkan. pelaksanan kegiatan agar lebih tertib dan teratur (saran perlu 
pelatihan dan penerapan 5 R)
Ada SOP  tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah   Dokumntasikan hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik 
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di  dalam penyelenggaraan semua program dan pelayanan di 
17 EP 3 Puskesmas. Ada hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik  Puskesmas. Kemudian lakukan / terapkan koreksi dan pencegahan 
dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas  agar tidak terulang kembali 
walau sederhana. Belum ditemukan dilakukan koreksi dan 
pencegahan agar tdk terulang kembali
Ada SOP. Ada proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah- Lakukan proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah 
18 EP 4 masalah potensial yang mungkin terjadi dalam   potensial yang mungkin terjadi dalam  semua penyelenggaraan 
penyelenggaraan program dan pelayanan Puskesmas. Namun  program dan pelayanan Puskesmas. Kemudian lakukan upaya 
identifikasi sd upaya pencegahan perlu ditingkatkan. pencegahan. Tercantum dalam SOP dan dilaksanakan.
Ada monitoring dan tindak lanjut, tapi  baru sebagian konsisten  Lakukan monitoring dan tindak lanjut, agar penyelenggara pelayanan 
19 EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan  secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan 
tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan  dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan 
pelanggan. pelanggan.
Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat/LS ttg   Lakukan evaluasi pemberian informasi apakah akurat dan konsisten 
kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Tapi hasil evaluasi  bagi pengguna pelayanan dan pihak terkait. Kemudian hasil evaluasi 
20 EP 6 pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten  ditindaklanjuti.
belum ditemukan. Hasil telusur ditemukan bahwa informasi 
yang akurat dan konsisten masih kurang diberikan kepada 
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
 Dari telusur ada bukti-bukti perbaikan alur kerja untuk  Hendaknya perbaikan proses alur kerja tersebut dibuktikan dengan 
21 EP 7 meningkatkan efisiensi dalam pelaksanaan program dan  merevisi SOP atau KAK Kegiatan atau Pedoman/Panduan.
pelayanan Puskesmas tetapi tidak ada bukti tertulis revisi SOP 
atau revisi KAK.
Ada sebagian SOP tentang penyelenggaraan program  Tingkatkan kelengkapan dan kejelasan prosedur, kejelasan tertib 
UKM Puskesmas, SOP  tentang penyelenggaraan  administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan 
22 EP 10 pelayanan klinis,  SOP tentang tertib administrasi, namun  pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan 
perlu diperjelas dan dilengkapi.   Dukungan teknologi juga  maupun keterlambatan.
ada untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk 
meminimalkan kesalahan.
Kriteria 1.2.6.
Ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan  Manfaatkan  respon, identifikasi, analisis dan rencana tindak lanjut 
23 EP 2 balik tetapi belum dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan  keluhan dan umpan balik, untuk upaya perbaikan sistem pelayanan 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas seperti yg dimaksud Pokok 
Pikiran.
24 EP 4 Belum ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan.
Kriteria 1.3.1.
Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi  Penilaian kinerja agar lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja 
kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk  pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
25 EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP.  terutama untuk kinerja yg masih rendah. 
Namun telusur thp pelaksanaan perlu lebih fokus terutama 
Kinerja yg masih rendah.
Ada monitoring dan penilaian kinerja secara periodik, hasil  Tingkatkan monitoring dan penilaian kinerja lebih khusus oleh PJ 
26 EP 5 dan tindak lanjutnya, namun perlu perlu ditingkatkan  Upaya
terutama oleh PJ Upaya
Kriteria 1.3.2.
Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian  Tingkatkan mutu analisis untuk semua kinerja yg masih rendah 
kinerja pada pihak-pihak terkait.Tetapi analisis masih  sehingga berguna untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan berikutnya 
27 EP 1
sangat sederhana, dan belum semua kinerja yg belum 
mencapai target di analisis.

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Simpang Pandan
 Zarkasi, SKM
NIP.196504081985111001

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

KRITERIA 2.1.2.
Ada bukti evaluasi dan pengukuran dan telusur dan TL agar Tindak lanjuti (lengkapi persyaratan) permohonan mendapat izin
28 EP 3 bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yg sehat, lingkungan ke Badan Lingkungan Hidup.
KRITERIA 2.1.3.
Tata ruang sebagian besar memperhatikan akses, keamanan, dan  Evaluasi dan rencanakan untuk menindak lanjuti penataan yang lebih 
29 EP 2 kenyamanan. Evaluasi dan TL juga ada. Namun diperlukan  baik seturut dengan Permenkes 75 thn 2014 tentang Puskesmas.
penataan yang lebih baik seturut dengan Permenkes 75 thn 2014 
tentang Puskesmas.
KRITERIA 2.1.4.
Sebagian besar tlh terpemenuhi kebutuhan sesuai pada pokok  Evaluasi ketersediaan prasarana apakah sudah sesuai dengan 
30 EP 1 pikiran, kecuali prasarana utk pencegahan dan penanggulangan  kebutuhan dan tindak lanjuti (penuhi prasarana utk pencegahan dan 
kebakaran,  dan Rumah Dinas Tenaga Kesehatan. penanggulangan kebakaran, dan Rumah Dinas)
31 EP 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring, namun perlu  Buat rencana dan pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan 
penyempurnaan . prasarana Puskesmas.
KRITERIA 2.1.5.
32 EP 1 Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis,  Evaluasi dan rencanakan dan adakan peralatan medis dan non medis  
tersedia masih dibawah 80 %. sesuai jenis pelayanan yang disediakan
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan  Buat jadwal pemeliharaan dan dokumentasikan  bukti 
33 EP 2 pemeliharaan ditemukan tetapi belum utk semua peralatan  pelaksanaan pemeliharaan utk semua peralatan medis dan non 
medis dan non medis. medis.
34 EP 3 Ada sebagian ditemukan bukti pelaksanaan monitoring thp  Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan semua peralatan medis 
pemeliharan peralatan medis dan non medis. dan non medis dan hasil monitoring didokumentasikan
 Ada ditemukan sebagian besar bukti pelaksanaan  Lakukan monitoring terhadap fungsi semua peralatan medis dan non 
35 EP 4 monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi peralatan  medis
medis dan non medis
KRITERIA 2.2.2.
Ada analisis kebutuhan tenaga, namun belum terkait  Analisis juga kebutuhan tenaga sesuai dgn kebutuhan dan semua
36 EP 1 jenis pelayanan yang disediakan.
dengan semua jenis pelayanan yg disediakan.
Ada ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap  Tetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
37 EP 2 jenis tenaga yang dibutuhkan, namun belum persyaratan   dibutuhkan dan jenis pelayanan yang disediakan.
kompetensi tiap jenis tenaga tiap jenis pelayanan.
KRITERIA 2.3.1.
Ada SOP komunikasi dan koordinasi , tetapi alurnya bukan Tetapkan alur (SOP atau ketentuan) komunikasi dan koordinasi 
untuk posisi-posisi yang ada pada struktur pada posisi-posisi yang ada pada struktur sehingga ada alur yg 
38 EP 3 jelas tentang tanggungjawab dan kewenangan dan komunikasi, 
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain. (sesuai 
Kriteria dan Pokok Pikiran EP)
KRITERIA 2.3.2.
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang  Lengkapi dan di pertegas uraian tugas, tanggung jawab dan
39 EP 1 berkait dengan struktur organisasi Puskesmas, namun perlu kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
semua personel Puskesmas.
dipertegas terutama untuk PJ Upaya dan Koordinator 
Program/Kegiatan.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Pemmahaman tentang tugas, tanggung jawab dan peran dalam
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, tanggung  penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas, baik bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
40 EP 2 jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya  perlu ditingkatkan baik dalam P1,P2 dan P3 juga PDCA.
Puskesmas, melihat dokumen dan proses PDCA, 
pemahaman perlu ditingkatkan.
KRITERIA 2.3.3.
Dokumen kajian ada. Belum ada bukti dilakukan kajian  Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara
41 EP 1 periodik
terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik
KRITERIA 2.3.4.
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,  Lengkapi dan buat dengan jelas persyaratan/standar kompetensi 
42 EP 1 Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan,  sebagai, Penanggung jawab Upaya Puskesmas (PJ UKM, PJ UKP 
namun untuk PJ Uapaya belum ada. dan Jejaring & Jaringan).
File kepegawaian lengkap untuk semua pegawai di  Lengkapi dengan data keterampilan dan pengalaman.
43 EP 4 Puskesmas yang updatetetapi tidak dilengkapi dengan data 
keterampilan dan pengalaman. 
 Ada kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil  Evaluasi penerapan hasil pelatihan dan TL sehingga hasilnya 
pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti menunjukkan tingkat komptetensi, dan jika telah terampil buat 
44 EP 6 pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan   keterangan dan filenya utk melengkapi Ep 4 diatas.  
ditemukan namun perlu perbaikan sehingga hasil evaluasi 
mencerminkan Kompetensi ( terutama keterampilan)
KRITERIA 2.3.5.
Ada Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan  Buat Kerangka acuan program orientasi yg memenuhi pokok pikiran 
45 EP 2 kegiatan orientasi tetapi belum memenuhi pokok pikiran  kriteria, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi sesuai dengan kerangka 
dan EP. Kurikulum pelatihan orientasi belum ada. acuan tersebut. Dan susun kurikulum pelatihan orientasi.
KRITERIA 2.3.6.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan  Jabarkar sedemikian rupa sehingga ada kejelasan visi, misi, 
46 EP 1 tata nilai Puskesmas. Tetapi perlu diperjelas hal tersebut  tujuan, dan tata nilai Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,  penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, 
Upaya/Kegiatan Puskesmas. dievaluasi dan di TL.
Ada SOP tentang penilaian kinerja tetapi belum  Buat mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas 
47 EP 4 mencerminkan penilaian kesesuaian  terhadap visi, misi,  sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai 
tujuan, tata nilai Puskesmas. Puskesmas(terkait dengan Ep 1 diatas).
KRITERIA 2.3.7.
Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja.  Buat mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk mencapai 
48 EP 2 Namun  mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk  tujuan yang ditetapkan.
mencapai tujuan yang ditetapkan perlu di perbaiki.. 
KRITERIA 2..3.8
Terhadap Pimpinan Puskesmas telah jelas, Tetapi belum ada  Buat Kebijakan yang menjelaskan bahwa penanggung jawab, dan 
kejelasan tanggung jawab bagi Penanggung jawab Upaya  seluruh pelaksana bertanggungjawab memfasilitasi kegiatan 
49 EP 1 Puskesmas dan sebagian besar pelaksana kegiatan  untuk  pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat 
memfasilitasi  kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan  mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (kewajiban ini 
dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,  juga sebaiknya dituangkan dalam uraian tugas).
pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada SOP memfasilitasi peran serta masyarakat dalam  Buat mekanisme dan dilaksanakan (Panduan, KA dan atau  SOP) 
50 EP 2 pembangunan berwawasan kesehatan. Tapi belum menunjukkan  yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam 
mekanisme yg jelas bahwa mulai dari perencanaan dan  pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas sesuai 
pelaksanan Upaya Puskesmas. maksud Pokok Pikiran.
KRITERIA 2.3.9.
Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, instrumen  Buat SOP atau KA/Pedoman dan intrumen untuk kajian secara 
penilaian akuntabilitas para penanggung jawab dan ada  periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya 
51 EP 1 bukti pelaksanaan ditemukan, namun tidak untuk  Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak  tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, 
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,  tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
maupun strategi pelayanan.
 KRITERIA 2.3.10.
Ada sebagian identifikasi pihak-pihak terkait LP dan LS  Identifikasi keseluruhan pihak-pihak yang terkait (LP &LS) 
52 EP 1 dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas. dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.
Uraian tugas sebagian  pihak di sebagian program ada  Tetapkan (sepakati) peran/uraian tugas masing-masing pihak dalam 
namun belum ditetapkan menjadi tugas integrasi. Uraian  pertemuan LP dan LS. Kesepakatan peran LP tertuang dalam uraian 
53 EP 2 tugas integrasi LP terkait.
tugas dari masing-masing pihak terkait LS yg ditetapkan 
dlm pertemuan belum ada (bukti disepakati).
54 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut peran pihak  Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam 
LP & LS belum ditemukan. penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan didokumentasikan.
KRITERIA
2.3.11.
Ada pedoman dan panduan kerja sebagian besar  Lengkapi pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap
55 EP 2 penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesma untuk
memastikan bahwa Program dan kegiatan terlaksana secara
(terutama UKM) dan perlu perbaikan isi dan  konsisten dan reliabel seperti yg dimaksud Pokok Pikiran.
pelaksanaannya seperti diharapkan Pokok Pikiran.
Ada sebagian SOP pelaksanaan Upaya Puskesmas dan  Semua kegiatan rutin hendaknya dibuat prosedur pelaksanaan baik
56 EP 3 kegiatan pelayanan, namun SOP belum untuk menerapkan  untuk Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas atau
kegiatan penunjang agar Program dan kegiatan terlaksana secara
agar Program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan  konsisten dan reliabel seperti yg dimaksud Pokok Pikiran.
reliabel sesuai dengan Pokok Pikiran.
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan  Buat kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk 
SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Namun  pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan 
57 EP 4 hasil telusur banyak yg belum jelas pengendalian dokumen  kegiatan untuk memastikan bahwa Program dan kegiatan 
dan rekaman pelaksanaan. Terbukti masih banyak  terlaksana secara konsisten dan reliabel, diharap perlu pelatihan 
dokumen  ditemukan lebih dari 10 menit. 5 R dan penerpannya.
Ada Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka  Buat mekanisme yang lebih jelas dan sosialisasikan dan tingkatkan
58 EP 5 acuan, dan SOP tetapi hasil telusur belum jelas bagi  pemahaman tentang mekanisme menyusun pedoman dan prosedur
pelaksana karena sosialisasi dan pemahaman masih 
EP 2 kurang.
Ada SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. Tetapi  Buat ketetapan dan prosedur tentang pelaksanaan komunikasi
belum untuk koordinasi dan membahas semua pelaksanaan  internal di semua tingkat manajemen untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
59 EP 3 dan permasalahan dlm pelaksanaan Upaya dan Kegiatan,  Upaya/Kegiatan Puskesmas sehingga pelaksanaan lebih efektif dan
sesuai dengan Pokok Pikiran Kriteria. efisien.
KRITERIA
2.3.13.
Sebagian ditemukan  evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua 
60 EP 3 ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan  gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk 
pencegahannya.  mencegah terjadinya dampak tersebut.
 KRITERIA
2.3.14.
Belum dalam bentuk Program pembinaan jaringan dan  Buat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 
61 EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, tapi jadual dan  pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap 
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan jaringan ada. kegiatan pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, 
pembiayaan dan pendukung.
62 EP 3 Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan &  Laksanakan program pembinaan sesuai rencanapembinaan meliputi 
jejaring. Tetapi aspek pembinaan belum lengkap. aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan dan pendukung.
KRITERIA
2.3.15.
PJ Upaya dan pelaksana terlibat dalam perencanaan,  Kepala Puskesmas lebih mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya
penggunaan, monitoring penggunaan anggaran, namun  Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
63 EP 1 belum jelas dalam pengelolaan anggaran mulai dari  monitoring penggunaan anggaran agar Kriteria lebih terpenuhi.
perencanaan, penggunaan anggaran maupun monitoring 
penggunaan anggaran, sehingga kriteria belum dapat 
terpenuhi.
Ada hasil audit tetapi bukan audit kinerja pengelola  Tetapkan Indikator kinerja pengelolaan keuangan kemudian audit
64 EP 6 berdasarkan indikator tersebut.
keuangan.
KRITERIA
2.3.16.
Ada bukti pelaksanaan namun tindak lanjut audit belum  Tetapkan Indikator pengelolaan keuangan kemudian audit
65 EP 5 ditemukan, dan belum ada indikator pengelolaan  berdasarkan indikator tersebut dan di TL.
keuangan..
KRITERIA
2.3.17.
Ada SOP analisis data tetapi belum memenuhi pokok  Diperlukan pelatihan pengelolaan data menjadi informasi utk 
66 EP 3 pikiran. pengambilan keputusan.  Buat SOP analisis data untuk memenuhi 
pokok pikiran.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum  Perbaiki SOP sehingga bila SOP tersebut dilaksanakan akan 
67 EP 4 mencerminkan pemanfaatan informasi sebagai pengmbil  memenuhi EP dan Pokok Pikiran Kriteria.
keputusan pihak terkait dalam upaya meningkatkan status 
kesehatan masyarakat (sesuai pokok pikiran kriteria).
68 EP 5 Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann  Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi 
data dan informasi. dan didokumentasikan.
KRITERIA 2.4.1.
KRITERIA 2.4.2.
69 EP 2 Ada peraturan internal karyawan tetapi masih sebagian  Peraturan internal tersebut di EP 1  sesuaikan dengan visi, misi, tata 
sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas  nilai, dan  tujuan Puskesmas.
KRITERIA 2.5.1.
KRITERIA 2.5.2.
 Ada bukti dilakukan monitoring (evaluasi belum) oleh  Lakukan juga evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak
70 EP 2 pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan  ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja dan
dokumentasikan.
indikator dan standar kinerja.
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan  Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring & evaluasi.
71 EP 3
evaluasi. 
KRITERIA 2.6.1.
Belum ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan  Buat Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program 
72 EP 3 program pemeliharaan. Hanya ada berupa jadual. pemeliharaan didokumentasikan. Perlu mempelajari 5 R dan 
memasukkannya dalam Program serta melaksanakannya.
73 EP 4 Ada  bukti pelaksanaan pemeliharaan walau program  Dokumentasikan pelaksanaan program kerja pemeliharaan.
pemeliharaan belum dibuat. 
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan  Buat peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.dan 
74 EP 5 penyimpanan belum memadai adakan tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang 
memenuhi persyaratan.
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan  Buat program kerja kebersihan lingkungan. Perlu mempelajari 5 R 
75 EP 6 Puskesmas. Tapi Program kerja kebersihan lingkungan  dan memasukkannya dalam Program serta melaksanakannya.
belum ada
76 EP 7 Lingkungan sebagian besar bersih dan pelaksanaan sesuai  Laksanakan program kerja kebersihan lingkungan. Perlu 
dengan jadual, tetapi program kerja belum ada mempelajari 5 R dan memasukkannya dalam Program serta 
Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan jadual  melaksanakannya.
Buat Program kerja perawatan kendaraan 
77 EP 8 pemeliharaan tapi Program kerja perawatan kendaraan 
belum ada.
78 EP 9 Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai  Laksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
program kerja. Tapi bukti pemeliharaan ada
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Simpang Pandan

Zarkasi, SKM
NIP.196504081985111001

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

KRITERIA 3.1.1.
 Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.  Susun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja secara bersama 
79 EP 3 Tetapi bukti disusun bersama walaupun ada berupa notulen  oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala 
rapat tetapi tidak mencerminkan disusun bersama sesuai  Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ep dan waktu ditelusur tdk terbukti disusun bersama.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu dan  Susunlah kebijakan mutu dan tata nilai sesuai dengan visi, misi 
80 EP 4 tata nilai. Notulen penyusunan ada namun belum sesuai  dan tujuan Puskesmas dan disusun bersama dan dituangkan 
dengan dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas dan belum  dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu 
dituangkan dalam pedoman mutu. dan Kinerja. 
Ada bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama  Tingkatkan komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan  secara konsisten dan berkesinambungan dari Pimpinan 
81 EP 5 kinerja (pernyataan tertulis dan foto). Tetapi hasil telusur  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan 
perlu diperjelas dan ditingkatkan komitmen, konsisten dan  Pelaksana Kegiatan Puskesmas. 
kesinambungan.
KRITERIA 3.1.2.
Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan kinerja tetapi tidak 
Lakukan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sesuai dg 
lebih dari 80%, dan ada notulen tinjauan manajemen,  rencana dan lakukan pertemuan tinjauan manajemen dengan 
namun belum fokus untuk membahas kinerja pelayanan  materi membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
82 EP 2 dan upaya perbaikan yg perlu dilaksanakan. perlu dilaksanakan. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan 
kinerja sesuai dengan rencana yang disusun sedemikian 
sehingga terlaksananya upaya perbaikan mutu di tiap unit 
pelayanan (Manajemen, UKM dan UKP) melalui proses PDCA
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen. Namun bahasan  Lakukan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik 
hasil pertemuan dan rekomendasi sedikit/sebagian  pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
ditemukan seperti ang dimaksud EP.  penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya 
83 EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun 
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas 
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan 
rekomendasi untuk perbaikan
Hasil pertemuan dan rekomendasi ada TL namun perlu  Tindak lannjuti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 
84 EP 4 diperjelas/disempurnakan, dan belum dievaluasi.   manajemen dan kemudian dievaluasi hasil pelaksanaan tindak 
lanjut. 
KRITERIA 3.1.3.
Hasil wawancana, pemahaman peran (tugas dan  Tingkatkan pemahaman dan sosialisasikan lagi kebijakan
kewajiban) baik Pimpinan, Penanggung jawab Upaya dan  mutu, program mutu, dan peran Pimpinan, PJ Upaya dan
85 EP 1 pelaksana dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
masing-masing pelaksana kegiatan dalam peningkatan 
mutu masih kurang waluapun sosialisasi dan dokumen  dan keselamatan pasien
komitmen ada.
 Ada identifikasi sebagian pihak-pihak terkait dan peran  Tingkatkan keterlibatan dan peran aktif pimpinan Puskesmas, 
86 EP 2 masing-masing. Tetapi sebagian besar  belum berperan  Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan 
aktif. pihak-pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja 
Puskesmas 
Hasil telusur wawancara  menunjukkan adanya  Tindak lanjuti dan dokumenkan proses dan hasil TL dari ide-ide
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk  yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan
87 EP 3 mutu dan kinerja Puskesmas.
perbaikan, namun dokumen tidak lengkap.dan dokumen 
tentang TL juga belum ditemukan.
KRITERIA 3.1.4.
Ada SOP audit internal. Ada tim audit internal. Ada  Adakan pelatihan tim audit internal, buat program kerja audit 
pelaksanaan audit internal. Ada jadual kerja audit internal  internal sehingga dilakukan audit internal secara periodik. 
yg menunjukkan audit secara periodik. Audit secara  Audit internal secara periodik dilakukan terhadap upaya 
88 EP 2 periodik belum ditemukan. Belum ada pelatihan tim audit  perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
internal. Dan yg diaudit belum terhadap upaya perbaikan  sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan 
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- (sesuai EP).
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan (sesuai EP).
Ada laporan hasil audit internal untuk kegiatan/prosedur 
Manfaatkan laporan dan umpan balik hasil audit internal 
namun untuk upaya perbaikan program belum ditemukan . kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
89 EP 3 mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan 
kegiatan Puskesmas.
Ada tindak lanjut dari temuan dan rekomendasi untuk  Tindak Lanjut untuk meningkatkan mutu dan kinerja dalam 
90 EP 4 kegiatan, namun untuk upaya perbaikan mutu dan kinerja  upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan 
program tidak ditemukan kinerja yang ditetapkan.
Blm ada rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan  Lakukan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil 
91 EP 5 dari hasil rekomendasi tim audit. rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh 
Puskesmas.
KRITERIA 3.1.5.
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang  Buat mekanisme mendapatkan asupan dari  pengguna untuk 
kinerja Puskesmas, namun perlu perbaikan  dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh 
92 EP 1 dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya 
perbaikan mutu dan kinerja.
Ada bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum  Tingkatkan mutu survei dan atau mendapatkan masukan 
pemberdayaan masyarakat namun perlu ditingkatkan untuk  melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat (SMD,MMD, 
93 EP 2 lebih mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan pengguna  pertemuan dengan LSM, forum-forum yg ada di masyarakat) 
terpenuhi. untuk mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan pengguna 
terpenuhi.
 Belum ada analisis asupan dan hasil survei dan hasil  Analisis dan tindaklanjuti.asupan dan hasil survei maupun 
94 EP 3 forum-forum pemberdayaan masyarakat, walau  ada bukti  forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk meningkatkan 
ditindaklanjuti (sebatas kepuasan pelanggan), namun untuk mutu dan kinerja selain untuk kepuasan pelanggan. 
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan belum jelas.
KRITERIA 3.1.6.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan mutu dan  Tetapkan indikator mutu dan kinerja terkait Input, Proses, Out 
95 EP 1 indikator kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan  Put dan Out Come dan dikumpulkan secara periodik untuk 
kinerja yang dikumpulkan secara periodik. Indikator mutu  menilai peningkatan kinerja pelayanan.
proses dan outcome masih sangat sedikit ditetapkan.
Peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya  Lakukan secara berkesinambungan peningkatan mutu & kinerja 
upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  Puskesmas. Hasil Upaya/Kegiatan yang tidak  mencapai 
pelayanan  sebagian ditemukan. target,hendaknya dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, 
96 EP 2
tindakan korektif maupun tindakan preventif untuk mencapai 
hasil yang optimal dan kegiatan PDCA mampu ditelusuri.

Dtemukan  SOP tindakan korektif, namun perlu perbaikan.  Buat SOP tindakan korektif yg menunjukkan bahwa kejadian 
atau hasil yang tidak sesuai, perlu dianalisi untuk menentukan 
97 EP 3 akar penyebab masalah, kemudian dilakukan tindakan korektif 
utk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, 
agar tidak terulang kembali utk mencapai hasil yg optimal
Ditemukan  SOP tindakan preventif, namun perlu  Susun prosedur  tindakan preventif yg menunjukkan ada 
98 EP 4 perbaikan. analisis kemungkinan terjadinya masalah potensial yang 
ditindak lanjuti dengan tindakan preventif. dalam upaya 
mencapai hasil yang optimal.
Ada beberapa bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap  Tindak lanjuti masalah dlm bentuk koreksi, dan tindakan
hasil yang tidak sesuai, namun tindakan tersebut tidak  korektif thdp masalah yang terjadi dengan membakukan
membentuk sistem atau tindakan dibakukan dgn SOP atau  mekanisme tindakan (bisa dengan SOP atau Pedoman)
terdokumentasi..  Blm ada  masalah potensial yang  sehingga masalah tersebut tidak terulang lagi. Analisis
99 EP 5 kemungkinan terjadinya masalah potensial dan ditindak lanjuti
ditindak lanjuti dengan tindakan preventif.  dengan tindakan preventif. Semua koreksi, tindakan koreksi
dan tindakan preventif utk mencapai hasil kinerja dan mutu
yang optimal.

KRITERIA 3.1.7.
Ada rencana kajibanding berupa kerangka acuan, namun  Rencana kaji banding  disusun bersama oleh Kepala Puskesmas 
100 EP 1 dari hasil telusur, tidak  disusun oleh Kepala Puskesmas  dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Dan hendaknya 
bersama dgn PJ Upaya Puskesmas tidak fokus seperti  fokus thp pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain 
Kriteria dan Pokok Pikiran.  tentang kinerja Puskesmas.
 Instrumen kaji banding ada ditemukan, bukan intrumen  Susun Intrumen Kaji banding bersama Kepala Piuskesmas, PJ 
kaji banding thp kinerja yg perlu ditingkatkan, karena itu  Upaya dan pelaksana kegiatan yg dikaji banding sehingga 
101 EP 2 perlu perbaikan untuk menemukan best practices. Dan  memudahkan analisis utk identifikasi peluang perbaikan (untuk 
tidak disusun bersama oleh Kapus bersama dgn PJ Upaya  mendapatkan best practices)
dan pelaksana 
102 EP 3 Kaji Banding dilakukan tetapi tidak fokus thp pengelolaan  Lakukan kegiatan kaji banding sesuai dengan rencana. Dan 
dan pelaksanaan kinerja di Puskesmas yang lain. buat laporan pelaksanaannya.
Hasil kaji banding dilakukan analisis sederhana, karena  Analisi hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang 
103 EP 4 tidak fokus untukmengkajibanding pengelolaan dan  perbaikan baik terhadap input maupumn proses sehingga 
pelaksanaan di Puskesmas tempat kaji banding tentang  ditemukan best practices. Pelajari buku pedoman 
kinerja/mutu yg mau ditingkatkan. program/kegiatan yg terkait.
Ada rencana tindak lanjut tetapi perlu perbaikan sehingga  Susunlah rencana tindak lanjut kaji banding untuik mencapai 
104 EP 5 best praktice sesuai dengan sumber daya dan kondisi  indikator-indikator kinerja dengan pelaksanaan kegiatan (best 
Puskesmas. practices), berdasarkan EP 4 tda ( hasil analisis untuk 
mengidentifikasi peluang perbaikan). 
105 EP 6 Tindak lanjut ditemukan namun perlu perbaikan. Rencana Tindak Lanjut diperbaiki dan dilaksanakan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji  Kepala Puskesmas, PJ Program/Upaya dan Pelaksana 
106 EP 7 banding, tindak lanjut  dan manfaatnya. melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan kaji 
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Simpang Pandan

Zarkasi, SKM
NIP.196504081985111001
ASIL REKOMENDASI SURVEYOR ADMEN
ASI PUSKESMAS SIMPANG PANDAN

RENCANA TINDAK LANJUT

Geragai, 7 Desember 2018
Ketua ADMEN
 Sakun, SKM
NIP.197004251994021002

mpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Geragai, 7 Desember 2018
Ketua ADMEN

Sakun, SKM
NIP.197004251994021002
Geragai, 7 Desember 2018
Ketua ADMEN

Sakun, SKM
NIP.197004251994021002