FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:

P L No. RM :
Nama keluarga :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah:
Telp. :
Diagnosa Medis :

Datang tanggal Pukul

Kendaraan:
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit:

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan
A . A i r w a y Aktual Membersihkan jalan napas
Bebas Risiko Memasang collar neck
Tidak bebas : Melakukan pengisapan/suction
Pangkal lidah jatuh Bersihan jalan napas Melakukan head tilt - chin lift
Sputum tidak efektif Melakukan jaw thrust
Darah Memasangoro/nasofaringealairway
Spasme Melakukan Heimlick Manuveur
Benda Asing Memberikan posisi nyaman fowler / semi
Suara napas: fowler
Normal Mengajarkan teknik batuk efektif
Stridor Lain-lain :……………
Tidak ada suara napas
Lain-lain………………

1
B. Breathing Aktual Mengobservasi frekuensi,
1. Polanapas: Risiko irama,kedalaman pernapasan
Apnea Pola napas tidak efektif Mengobservasi tanda-tanda distress
Sesak pernapasan: penggunaan otot bantu,
Bradipnea Aktual retraksi interkosta,napas cuping hidung
Takipnea Resiko Memberikan posisi semi fowler jika tidak
Orthopnea Gangguan pertukaran ada kontra indikasi
2. Frekuensi napas: gas Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
…......x/mnt kontra indikasi
3. Bunyi napas: Kolaborasi:
Vesikuler Memberi oksigen ...... ltr/mnt. Via ........
Whezing Pemeriksaan AGD
Stridor Lain-lain:................................
Ronchi
4. Irama napas
Teratur
Tidak teratur
5.Tanda distress
pernapasan
Penggunaan otot bantu
Retraksi dada/interkosta
Cuping hidung
6. Jenis pernapasan:
Pernapasan dada
Pernapasan perut
7. Lain lain………

C. Circulation Aktual o Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan

1. Akral: Risiko kekuatan
Hangat Dingin Perfusi jaringan o Menilai akral
2. Pucat : perifer tidak efektif o Mengukur TD
Ya Tidak Aktual o Memberikan cairan peroral
3. Sianosis : Resiko o Memonitor perubahan
Ya Tidak Defisit Volume Cairan turgor,membrane mukosa dan
4. Pengisian Kapiler : capillary refill time
< 2 detik o Mengidentifikasi sumber perdarahan
> 2 detik5. o Memberikan penekanan langsung pada
sumber perdarahan

2
5.Nadi:
a. Frekuensi :……..x/mnt o Memberi posisi syok (tungkai lebih
b.Irama: tinggi dari jantung)
Reguller o Memasangkateter/kondom urin
Irreguler o Memonitor intake
c. Kekuatan: - Output cairan
Kuat Kolaborasi
Lemah o Memasang infus IV, cairan........,
6. TD: ................... mmHg Sebanyak............… cc
7. Kelembaban kulit : o Tranfusi darah ........... cc
Lembab o Lain-lain : ..................
Kering
8. Turgor:
Normal
Kurang
Lain-lain………………

D. Disability Aktual o Mengobservasi perubahan tingkat

1. Tingkat kesadaran : Resiko kesadaran
2. Nilai GCS E: M : V: = Perfusi jaringan serebral o Mengkaji pupil: isokor, diameter dan
3. Pupil tidak efektif repon cahaya
Isokor o Mengukur kekuatan otot
Anisokor o Mengkaji karakteristik nyeri
Respon Cahaya : + / - o Meninggikan kepala15-30oC. Jika
Diameter : tidak ada kontra indikasi.
1 mm o Kolaborasi;
2 mm o Memberikan terapi sesuai indikasi:
3 mm o Lain-lain :
4mm
4. Ekstremitas
Sensorik
Ya
Tidak
Motorik
Ya
Tidak
5. Kekuatan otot :

3
E. Exposure Nyeri o Mengkaji karakteristik nyeri dengan
1. Adanya trauma pada Kerusakan Mobilitas PQRST.
daerah Fisik o Mengajarkan teknik relaksasi.
o Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
o Mengobservasi tanda-tanda adanya
2. Adanya jejas/luka sindrom kompartemen (nyeri local
pada daerah daerah cedera,pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan, perubahan
sensori / baal & kesemutan)
3. Ukuran luka o Melakukan pembalutan
o Melakukan pembidaian
o Kolaborasi :
4. Kedalaman luka Analgetik

5. Lain-lain : o Lain-lain:

4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ruang :
No Reg : Dx Medis :
S O A P

5
 DISCHARGE PLANING

Identitas Klien : Tanggal MRS :

Nomor Registrasi : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin :

1. Subyektif
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Objektif
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Diangnosa keperawatan
a. …………………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………………………
4. Planing
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan penunjang yang sudah didapat (hasil terlampir/dikeluarga)*
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Terapi yang sudah didapat
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Telah diberikan tindakan Keperawatan diatas, untuk itu perlu perawatan lanjutan di
ruang……………………….
Perawat

(……………………..)