RINGKASAN INFORMASI PRODUK

MIULTIMATE HEALTHCARE

Terima kasih atas kepercayaan dan kesetiaan Bapak/Ibu menjadikan Manulife Indonesia sebagai
mitra dalam merencanakan masa depan Bapak/Ibu dan keluarga.

MiUltimate HealthCare merupakan produk asuransi kesehatan yang diterbitkan oleh PT Asuransi
Jiwa Manulife Indonesia (AJMI). Berikut ini adalah ringkasan informasi mengenai produk MiUltimate
HealthCare, sebagai referensi Bapak/Ibu.

Lampiran ini hanya merupakan informasi, sebagai bagian dari alat pemasaran yang memuat
rangkuman berbagai manfaat dan ketentuan dari produk asuransi MiUltimate HealthCare dan bukan
merupakan kontrak asuransi. Penafsiran terakhir dari manfaat dan ketentuan asuransi mengacu
pada Polis asuransi yang memuat persyaratan dan ketentuan secara lengkap dan terperinci.

HAL PENTING: Kami menyarankan Anda untuk berkonsultasi dengan tenaga pemasar AJMI
sebelum memutuskan membeli produk asuransi ini. Tenaga pemasar yang melakukan penawaran
dan penjualan atas produk ini telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan asosiasi
terkait.

DATA RINGKAS
Penanggung PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Nama dan Jenis MiUltimate HealthCare
Produk Asuransi Kesehatan Perawatan Rumah Sakit
Penjelasan Produk Program perlindungan asuransi kesehatan yang memberikan manfaat
dasar yaitu Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan manfaat pilihan yaitu
Manfaat Rawat Jalan, Manfaat Perawatan Gigi, dan Manfaat Melahirkan.
Besar manfaat pertanggungan adalah sama dengan biaya yang dibayar
oleh Tertanggung dan/atau Tanggungan, tapi tidak melebihi batas
maksimal yang tercantum dalam Tabel Manfaat masing-masing manfaat.
Usia Masuk Tertanggung dan Tanggungan (Pasangan) : 18 tahun – 70 tahun
Tanggungan (Anak-anak): 6 bulan – 17 tahun
Manfaat Melahirkan: 20 tahun – 43 tahun
Masa Pertanggungan  Tertanggung dan Tanggungan (Pasangan):
Sampai Tertanggung berusia 80 tahun (usia terakhir saat
perpanjangan adalah 79 tahun)
 Tanggungan (Anak-anak):
Sampai Tertanggung berusia 25 tahun (usia terakhir saat
perpanjangan adalah 24 tahun)
 Manfaat Melahirkan: Sampai Tertanggung berusia 45 tahun (usia
terakhir saat perpanjangan adalah 44 tahun)

1
  Dapat diperpanjang tahunan (Yearly Renewable Term)

Metode Pembayaran Tahunan, Semesteran, Kuartalan, dan Bulanan

Premi
Mata Uang Rupiah (IDR)

MANFAAT DASAR
 Manfaat Perawatan Rawat Inap
Manfaat yang diberikan apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan mengalami sakit atau
disebabkan karena kecelakaan sesuai manfaat asuransi MiUltimate HealthCare yang
tercantum pada Tabel Manfaat Perawatan Rawat Inap
MANFAAT PILIHAN
 Manfaat Rawat Jalan
Manfaat yang diberikan apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan mengalami sakit atau
disebabkan karena kecelakaan sesuai manfaat asuransi MiUltimate HealthCare yang
tercantum pada Tabel Manfaat Rawat Jalan.

 Manfaat Perawatan Gigi

Apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan memerlukan perawatan gigi atau disebabkan
karena kecelakaan maka diberikan pertanggungan sesuai manfaat asuransi MiUltimate
HealthCare yang tercantum pada Tabel Manfaat Perawatan Gigi.

 Manfaat Melahirkan
Apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan memerlukan perawatan melahirkan maka diberikan
pertanggungan sesuai manfaat asuransi MiUltimate HealthCare yang tercantum pada Tabel
Manfaat Melahirkan.

TABEL MANFAAT PERAWATAN RAWAT INAP

No. Jenis Manfaat Maksimum Manfaat dalam ‘000 Rupiah
Diamond Ruby Emerald Jade
Wilayah Pertanggungan Seluruh Dunia Seluruh Dunia Seluruh Dunia Indonesia &
Kecuali Amerika Kecuali Kecuali Malaysia
Serikat Amerika Amerika
Serikat Serikat
Wilayah di Luar 600.000 400.000 200.000 100.000
Pertanggungan (maks
Biaya Kamar 30 hari per
tahun)

Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Tindakan Bedah

1 Biaya Kamar di  3.000/hari  2.000/hari  1.000/hari  500/hari
atau single atau single atau single
Indonesia & Malaysia
standard standard standard

2
 room, mana room, room, mana
yang lebih mana yang yang lebih
tinggi lebih tinggi tinggi

2 Biaya Kamar diluar 9.000/hari atau 6.000/hari atau 3.000/hari atau

Indonesia & Malaysia single standard single standard double standard
(Seluruh Dunia room, mana room, mana room, mana
Kecuali Amerika yang lebih tinggi yang lebih yang lebih tinggi
Serikat) tinggi
Biaya Unit Perawatan
Intensif
3 ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
(HCU/ICU/ICCU/PIC
U)
Biaya Kunjungan
4 Dokter Umum (Maks. ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
1 kunjungan per hari)
Biaya Kunjungan
Dokter Spesialis
5 ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
(Maks. 1 kunjungan
per hari)
Biaya Aneka
6 Perawatan Rumah ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
Sakit
Biaya Tindakan
Bedah (Termasuk
Dokter Bedah, Ruang
7 ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
Operasi dan Biaya
Anestesi - Maks per
tahun)
Biaya Akomodasi
8 Pendamping (Untuk 1.250/hari 1.000/hari 750/hari 500/hari
Tanggungan Anak)
Biaya Bedah
Rekonstruksi (dalam
waktu 30 hari sejak
9 ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
tanggal kecelakaan
dan 3 bulan sejak
tanggal operasi

3
 pengangkatan
payudara)
Biaya Penyuluhan
10 2.500/ tahun 2.000/ tahun 1.500/ tahun 1.000/ tahun
Psikologis
Manfaat Rawat Jalan Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap
Biaya Perawatan
Fisioterapi Setelah
11 Rawat Inap (60 hari 1.000/hari 750/hari 500/hari 250/hari
sejak tanggal keluar
dari Rumah Sakit)
Biaya Perawatan
Sebelum Rawat Inap
12 ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
(30 hari sebelum
Rawat Inap)
Biaya Perawatan
Setelah Rawat Inap
13 (60 hari sejak tanggal ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
keluar dari Rumah
Sakit)
Biaya Perawatan
Kanker (Kemoterapi,
14 900.000 600.000 300.000 200.000
Radioterapi, Targete
d Therapy)
Biaya Perawatan
15 Cuci Darah (Gagal 900.000 600.000 300.000 200.000
Ginjal)
Biaya Tes Diagnostik
(Perawatan Sebelum
16 Rawat Inap, 30 hari ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
sebelum masuk
Rumah Sakit)
Biaya Pembedahan
17 sebagai prosedur ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
Rawat Jalan
Biaya Rawat Jalan
18 Darurat Karena ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
Kecelakaan (Rumah

4
 Sakit)
Biaya Rawat Gigi
Darurat Karena
19 ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
Kecelakaan (Rumah
Sakit/Klinik Gigi)
Manfaat Lainnya Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap
Biaya Perawatan
Oleh Juru Rawat
(maks 30 hari setelah
20 tindakan bedah atau 400/hari 350/hari 300/hari 200/hari
ICU sebagai bagian
dari Biaya Perawatan
Setelah Rawat Inap)
Santunan Tunai
Harian (maks. 30 hari
per Perawatan jika
tidak mengajukan
21 1.500/hari 1.000/hari 500/hari 400/hari
penggantian
Perawatan Rumah
Sakit ke Manulife
Indonesia)
22 Biaya Ambulan ditanggung ditanggung ditanggung ditanggung
Pertanggungan
HIV/AIDS (setelah 12
23 30.000 30.000 30.000 30.000
bulan periode
eliminasi)
24 Biaya Pemakaman 30.000 30.000 30.000 30.000
Manfaat Tahunan 5.000.000 2.500.000 1.250.000 1.000.000
Manfaat Tahunan untuk
Penyakit Khusus
25 Untuk Penyakit 15.000.000 7.500.000 3.750.000 1.000.000
Khusus: (Kanker,
Serangan Jantung,
Gagal Ginjal,
Transplantasi Organ)

Keterangan:
Manfaat Perawatan Rumah Sakit berlaku prorata jika Tertanggung dan/atau Tanggungan memilih
5
Perawatan Rumah Sakit dengan kelas kamar lebih tinggi diatas batas Biaya Kamar. Rumus
perhitungan mengenai Kelebihan Biaya mengacu pada Lampiran Ketentuan Polis.

TABEL MANFAAT RAWAT JALAN

No. Manfaat Rawat Maksimum Manfaat dalam ‘000 Rupiah
Jalan Diamond Ruby Emerald Jade
Co-Pay 20% Co-Pay 20%
1 Biaya Konsultasi ditanggung ditanggung
2 Biaya Obat Resep ditanggung ditanggung
dan Bahan Habis
Pakai
3 Biaya Tes Diagnostik ditanggung ditanggung
dan Laboratorium
4 Pengobatan Maks. 500/kunjungan Maks.500/kunjungan
Tradisional Tiongkok 8 kunjungan per tahun 6 kunjungan per tahun
(termasuk Akupuntur)
5 Biaya Fisioterapi dan Maks. 500/kunjungan Maks.500/kunjungan
Chiropractic 8 kunjungan per tahun 6 kunjungan per tahun
Manfaat Tahunan 20.000 10.000

TABEL MANFAAT PERAWATAN GIGI

No. Manfaat Perawatan Maksimum Manfaat dalam ‘000 Rupiah
Gigi Diamond Ruby Emerald Jade
Co-Pay 20% Co-Pay 20%
1 Biaya Pencegahan ditanggung Ditanggung
2 Biaya Perawatan Gigi ditanggung Ditanggung
Dasar
3 Biaya Perawatan Gigi ditanggung Ditanggung
Kompleks
4 Biaya Crown, ditanggung Ditanggung
Implants, Prothesis
Manfaat Tahunan 20.000 10.000

TABEL MANFAAT MELAHIRKAN

No. Manfaat Melahirkan Maksimum Manfaat dalam ‘000 Rupiah
Diamond Ruby Emerald Jade
1 Biaya Melahirkan 20.000 10.000
6
 Normal
2 Biaya Melahirkan 30.000 15.000
Normal Dengan
Bantuan
3 Biaya Komplikasi 20.000 10.000
Kehamilan
4 Biaya Melahirkan 30.000 15.000
Dengan
Pembedahan
Manfaat Tahunan 50.000 25.000

Keterangan:
Manfaat melahirkan berlaku setelah masa tunggu 1 (satu) tahun

RISIKO-RISIKO
 Risiko Operasional
Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tidak berjalan atau gagalnya proses internal,
manusia dan sistem, serta oleh peristiwa eksternal.
 Pengecualian
Pertanggungan menjadi tidak berlaku apabila ada hal-hal yang termasuk dalam pengecualian
sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Polis.

PERSYARATAN DAN TATA CARA

Pembayaran Premi Premi dapat dibayar secara tahunan atau diangsur setiap semesteran,
kuartalan, atau bulanan dan akan diakui oleh Penanggung pada saat Premi
diterima di rekening Penanggung.

Pengajuan Klaim Pengajuan klaim harus disampaikan kepada Penanggung secara tertulis
Manfaat dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tertanggung
dan/atau Tanggungan menjalani perawatan dengan memberikan formulir
klaim dan dokumen pendukung lainnya.

Masa Peninjauan Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14
Polis (Cooling-Off (empat belas) hari kalender sejak Tanggal Penerimaan Polis.
Period) Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung mempunyai kewajiban untuk
menyediakan informasi dan/atau data sesuai dengan kondisi sesungguhnya.
Apabila Manulife Indonesia mengetahui adanya informasi dan/atau data yang
tidak sesuai dengan kondisi sesungguhnya maka Manulife Indonesia memiliki
hak untuk membatalkan pertanggungan.

Pengajuan Apabila ada hal-hal yang ingin disampaikan atau ditanyakan, Nasabah dapat
Keluhan/Pertanyaan menghubungi Customer Contact Centre PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
di kantor pemasaran terdekat atau menghubungi kami melalui saluran berikut
7
 :
Customer Contact Center
Sampoerna Strategic Square, South Tower
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930
Tel : (62-21) 2555 7777
0800 1 606060 (Bebas Pulsa & Khusus di Luar Area Jakarta)
Fax : (62-21) 2555 2226
Email : customer_service_id@manulife.com

BIAYA-BIAYA
 Premi yang dibayarkan oleh nasabah sudah termasuk Biaya Administrasi, Biaya Asuransi,
Komisi Agen dan Biaya Pemasaran (bila ada).
 Masa Pembayaran Premi Tahunan dan dapat diperpanjang hingga Tertanggung berusia
80 delapan puluh) tahun

ILUSTRASI

8
 CATATAN
 Penanggung dapat menerima atau menolak aplikasi berdasarkan keputusan seleksi risiko
yang dilakukan. Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung yang
mengacu pada ketentuan-ketentuan Polis MiUltimate HealthCare.
 Ringkasan informasi produk ini merupakan penjelasan singkat dari produk asuransi
MiUltimate HealthCare dan bukan merupakan bagian dari Polis. Ketentuan lengkap
mengenai produk dapat dipelajari nasabah pada Polis yang diterbitkan Penanggung.
 Calon Pemegang Polis dan calon Tertanggung mempunyai kewajiban untuk menyediakan
informasi dan/atau data sesuai dengan kondisi sesungguhnya. Apabila Penanggung
mengetahui adanya informasi dan/atau data yang tidak sesuai dengan kondisi
sesungguhnya maka Penanggung memiliki hak untuk membatalkan pertanggungan.