Kuesioner Pelayanan

PETUNJUK PENGISIAN

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk memberikan informasi dibawah

ini. Semua keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata hanya untuk
kepentingan tugas dan dijamin kerahasiaannya. Oleh sebab itu jawaban
Bapak/Ibu/sdr berikan besar sekali artinya bagi kelancaran tugas ini. Isilah
pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (√) pada jawaban yang sesuai
dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara, dengan alternatif jawaban yang tersedia.
Atas bantuan Bapak/Ibu/sdr, peneliti kami ucapkan terima kasih.

Ada 3 alternatif jawaban, yaitu:

1 = kurang baik

2 = cukup baik

3 = baik

Jawaban
No Pertanyaan
1 2 3
Bagaimana persepsi Anda mengenai
I. Tanginable/Fasilitas Fisik
1 Kebersihan dan kerapihan pakaian bidan
2 Ruang tunggu tertata rapih dan bersih
3 Ketersediaan dan kebersihan kamar mandi dan WC
4 Terdapat ventilasi udara
5 Penerangan ruangan

II. Reliable/Kehandalan
1 Kesiapan Bidan untuk memberikan pelayanan
2 Ketepatan waktu Bidan dalam memberikan pelayanan
3 Bidan selalu ada pada saat jam kerja klinik setiap hari kerja
4 Bidan bertindak cepat dalam memberikan pelayanan
Waktu pengurusan pendaftaran dan administrasi selalu
5 memperhatikan kecepatan pelayanan dan dilakukan dengan
baik serta tidak berbelit-belit
III. Respontable/Daya Tanggap
1 Bidan selalu menanyakan keluhan Anda
2 Bidan memberikan kesempatan bertanya kepada Anda
3 Bidan memberi penjelasan tentang keluhan Anda
Kecepatan Bidan dalam memberi respon terhadap
4
permintaan Anda dalam pelayanan kebidanan
Kecepatan Bidan dalam memperhatikan dan mengatasi
5
keluhan Anda
IV. Assurance /Jaminan Kepastian
Kejelasan informasi yang diberikan Bidan tentang keluhan
1
Anda
2 Ketepatan diagnosa yang dilakukan oleh Bidan
Kejelasan informasi yang diberikan Bidan tentang tindakan
3
kebidanan
Bidan menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan
4
kebidanan
5 Obat-obatan yang diberikan murah dan manjur
V. Empathy/Empati
Keramahan dan kesopanan Bidan ketika memberikan
1
pelayanan kebidanan
Perhatian Bidan kepada Anda selama menjalani pelayanan
2
kebidanan
Bidan selalu ingat terhadap permasalahan keluhan Anda
3
sebelumnya
4 Bidan dapat mengenal setiap pasien yang datang berobat
5 Bidan mengucapkan terima kasih di akhir pelayanan