KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
1. IDENTITAS RESPONDEN
No
RT/RW: 01 / 03
Kecamatan: Cambai
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
2.18 Jarak rumah
dengan RS ± 3 km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 23/10/2015
3.2 Waktu kematian 18: 50 WIB
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan 9 bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA G4P3A0
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
No
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________
No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
No
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya ( setelah melahirkan, TD. 220/170)
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:
7. Tidak ada
5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 23/10/2015
No
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya
(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan
6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)
INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang
dilakukan: (catat semua
tindakan yang diberikan
termasuk obat dan tindakan
j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang dilakukan
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
No
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan
9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : _PEB___________________________
Telepon Fax
3-09-2015
Tanggal Tanda tangan: