TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengkajian Masuk
Dikirim oleh : IGD, tanggal 31 Desember 2019
Alasan masuk : Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat kuning dan kulit terlupas

Riwayat Kehamilan Sekarang

Paritas : G3P3A0 dengan usia kehailan 38 Minggu
ANC : Teratur di Bidan
Penyakit selama kehamilan : Tidak ada
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Kebiasaan Ibu saat hamil : Tidak ada

Riwayat Persalinan Sekarang

Jenis persalinan : SC atas indikasi KPD
Keadaan air ketuban : Warna jernih dan tidak berbau

Keadaan Bayi Saat lahir

Tanggal Lahir : 27 Desember 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelahiran : Tunggal
Kelainan : Tidak ada
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala: 35 cm
Lingkar dada : 32 cm
Anus : Ada
BAB : Meconium
BAK : Miksi
 Down Score
Frekuensi nafas kurang dari 60 X/Menit :0
Retraksi :0
Air entry :0
Merintih :0
Total Score :0

2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,3ºc
HR : 115 X/Menit
RR : 44 X/Menit
b. Rambut dan kepala bersih tidak ada masalah
c. Mata tampak sclera ikterik
d. Hidung tidak ada kelainan
e. Telinga tidak ada kelainan
f. Rongga mulut bersih tdak ada kelaianan
g. Leher norml tidak ada kelainan
h. Dada simetris, suara nafas vesikuler
i. Sirkulasi normal, CRT < 3 detik
j. Abdomen supel
k. Lengan dan tungkai tidak ada kelainan
l. Kulit tampak ikterik pada sekitar leher dan badan
m. Genitalia bersih tidak ada kelainan

3. Nutrisi
a. Perubahan berat badan tidak ada
b. Mendapatkan ASI
c. Mendapatkan PASI

4. Eliminasi
a. Masalah kandung kemih tidak ada
b. Masalah penceernaan tidak ada
5. Pemeriksaan penunjang
Hb 15,3 gr/dl
Ht 40 vol%
Leukosit 8120/ul
Trombosit 356000/ul
Bilirubin bayi 16.40 mg/dl
6. Therapy
 Infus d10% 200 cc / 24 jam
 Sanmol drop 3 x 0,3 ml po
 Lzink 1x5 ml po
 Fototherapi doublebluelight 1x 24 jam

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit
2. Resiko infeksi

C. Perencanaan Keperawatan

No Analisa Data Diagnosa Hasil yang diharapkan Intervensi

keperawatan
 1. Tidak ada lepuh a. Kaji ada atau
1 DS : ibu pasien Kerusakan
atau maserasi pada tidaknya tanda-
mengatakan integritas
kulit tanda infeksi luka
anaknya terlihat kulit
setempat
kuning dan 2. nekrosis, sel
b. Lakukan perawatan
kulitnya lubang, perluasan
luka atau kulit
mengelupas sejak luka kejaringan
secara rutin
hari jum,at yang dibawah kulit,atau
c. Ubah dan atur posisi
lalu. pembentukan
pasien secara sering
saluran sinus
DO : Bayi
d. Pertahankan
berkurang atau
tampak ikterik
jaringan sekitar
tidak ada
pada mata, leher
terbebas dari
dan badan, 3. Eritema kulit dan
drainase dan
tampak eritema disekitar
kelembaban yang
kemerahan pada luka minim atau
berlebihan
sekitar abdomen, tidak ada
e. Lindungi pasien dari
dan tampak
kontaminasi feses
mengelupas pada
atau urine
tangan, abdomen,
f. Atur posisi untuk
punggung, dan
mencegah
kaki. Hasil lab
penekanan pada
bilirubin bayi :
luka
20,90 mg/dl
g. Lakukan masase
diarea sekitar
penekanan
1. Pasien akan bebas Kontrol infeksi (6540)
2 DS : Resiko infeksi
dari proses 1. Pantau gejala dan
DO : BB 2300
infeksi tanda infeksi
gram
nosokomial selama 2. Observasi tanda –
Terpasang iv line perawatan di tanda vital
di vena rumah 3. Lakukan tindakan
metacarpal dextra sakit aseptik
2. Pasien akan 4. Lakukan 5 moment
 memperlihatkan pencucian tangan (
pengetahuan tenta hand hygiene )
g faktor resiko 5. Batasi jumlah
yang berkaitan pengunjung
dengan infeksi dan 6. Ajarkan cuci tangan
melakukan untuk menjaga
tindakan kesehatan individu
pencegahan yang 7. Anjurkan orang tua
tepat untuk untuk mencuci
mencegah infeksi tangan sebelum dan
setelah memegang
bayi
8. Kolaborasi dengan
dokter

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tgl/jam Implementasi Evaluasi

31-12-19 Terima pasien dari IGD, dengan S :

hiperbilirubin, keadaan umum Ibu pasien mengatakan mata dan
15:30
pasien sakit sedang, kesadaran kulit bayinya kuning,
compos menthis, akral hangat, kemerahan,dan mengelupas.
nadi kuat, abdomen supel,
O:
minum ASI PASI ondemand,
tampak scelara ikterik pada Keadaan umum pasien sakit

mata, kulit tampak ikterik, sedang, kesadaran compos

terdapat bintik kemerahan, dan menthis, E4M6V5, pupil 2/2,

mengelupas. refleks cahaya +/+, respirasi

 spontan room air, akral hangat,
15:45 Cuci tangan, memasang
nadi kuat, abdomen supel,
eyeprotector, memasukan bayi
tampak ikterik pada leher dan
pada inkubator.
abdomen, kemerahan,
Mejelaskan prosedur orientasi
mengelupas masih ada di sekitar
16:00
pasien baru pada ibu pasein dan
abdomen. Terpasang foto therapy
mengajarkan cuci tangan
double blue light, Minum
sebelum dan sesudah memegang
ASI/PASI ondemand, refleks
bayi
hisap baik, muntah tidak ada,
BAB BAK ada.
18.00
Cuci tangan, melakukan massase A :
tubuh dengan minyak kelapa,
 Kerusakan integritas kulit
dan memfasilitasi ibu untuk
menyusui  Resiko infeksi
19.00
Memasukan bayi pada inkubator P:
- Observasi keadaan umum dan
21.00 Mengganti diapers, BAK ada,
TTV
mengobservasi keadaan kulit
- Lakukan 5 moment cuci tangan
bayi, mata dan kulit masih
- Lakukan perawatan kulit dengan
tampak ikterik, mengelupas pada
minyak kelapa
tangan, punggung, dan abdomen
- Observasi keadaan turgor kulit
23.55 Mengganti diapers, memberikan - Ubah posisi tidur tiap 2 jam
minum PASI/ oral, habis 80 ml, - Sajikan ASI/Pasi selahi hangat
muntah tidak ada - Ukur intake output
03.00 - Kolaborasi dengan dokter
Mengobservasi keadaan kulit,
ikterik pada mata berkurang,
ikterik pada leher dan abdomen
berkurang, masih tampak
mengelupas.
04.30
Morning care
06.00
Balance cairan +200

Diuresis 6,5 Cc/KgBB/Jam

19-02-19 - Operan dinas pagi, keadaan S :
07.00 umum pasien sakit sedang, Ibu pasien mengatakan kuning
kesadaran compos menthis, pada bayinya sedikit berkurang,
E4M6V5, pupil 2/2, refleks tidak ada kemerahan, masih
cahaya +/+, respirasi spontan mengelupas.
room air, akral hangat, nadi
O:
teraba kuat, abdomen supel,
tampak masih ikterik, Keadaan umum pasien sakit

kemerahan tidak ada, tampak sedang, kesadaran compos

mengelupas di bagian menthis, E4M6V5, pupil 2/2,

abdomen. Minum ASI/PASI refleks cahaya +/+, respirasi

per oral, muntah tidak ada. spontan room air, akral hangat,

BAB BAK ada. nadi kuat, abdomen supel, ikterik

pada leher dan abdomen tampak
09.00 - Cuci tangan, memberi minum
berkurang, kemerahan tidak ada,
PASI/ oral, refleks hisap baik,
mengelupas pada masih ada di
PASI habis 60 ml,
sekitar abdomen. Terpasang foto
09.41 - Melakukan massage tubuh therapy double blue light, Minum
dengan minyak kelapa, ASI/PASI ondemand, refleks
mengubah posisi tidur hisap baik, muntah tidak ada,
menjadi telungkup. BAB BAK ada.

- Cuci tangan, mengganti A :

11.45
diapers, BAB BAK ada,
 Kerusakan integritas kulit
memberi minum PASI/ oral,
refleks hisap baik, muntah  Resiko infeksi
tidak ada, P:
11.50
- Melakukan massage tubuh - Observasi keadaan umum dan
dengan minyak kelapa. TTV
13.30 - Lakukan 5 moment cuci tangan
- Mengobservasi keadaan
- Lakukan perawatan kulit dengan
umum kulit bayi, ikterik
minyak kelapa
tampak berkurang, kemerahan
- Observasi keadaan turgor kulit
tidak ada, mengelupas masih
- Ubah posisi tidur tiap 2 jam
 ada dibagian abdomen - Sajikan ASI/Pasi selahi hangat
- Ukur intake output
12.00 - Cuci tangan, mengganti
- Kolaborasi dengan dokter
diapers, BAK ada, BAB tidak
ada, melakukan balance
cairan.

- Mengeluarkan bayi dari

15.05
inkubator, membedong bayi,
memfasilitasi ibu untuk
menyusui langsung.
16.45
- Menaruh bayi pada inkubator,
memasang eye protector,
menyalakan ulang lampu blue
light.
18.00
- Cuci tangan, mengganti
diapers bayi, BAB BAK ada,
mengobservasi keadaan
umum kulit bayi, , kulit
ikterik berkurang dan
mengelupas hanya di
abdomen

18.30 - Memfasilitasi ibu untuk

menyusui langsung

19.00 - Memasukan bayi pada

inkubator, memberikan posisi
nyaman

22.10 - Memberikan minum PASi/

oral, minum habis 60 ml.

00.10 - Mengganti diapers, BAB

BAK ada, memberi minum
PASI / oral, habis 40 ml.
 03.00 - Melakukan massase tubuh
dengan minyak kelapa,
memberi minum PASI / oral,
habis 50 ml.

06.00 - Morning care

- Balance cairan +230

Diuresis : 5,6 Cc/KgBB/Jam

20-02-19 - Keadaan umum pasien sakit S :

07.00 sedang, kesadaran compos Ibu pasien mengatakan anaknya
menthis, E4M6V5, pupil 2/2, sudah mau minum, kuning sudah
refleks cahaya +/+, respirasi tidak terlihat.
spontan room air, akral hangat,
O:
nadi kuat, abdomen supel,
ikterik tampak berkurang, Keadaan umum pasien sakit

kemerahan tidak ada, sedang, kesadaran compos

mengelupas tidak ada, menthis E4M6V5, pupil 2/2,

terpasang foto therapy double refleks cahaya +/+, respirasi

blue light, minum ASI/PASI spontan room air, akral hangat,

per oral ondemand, muntah nadi kuat, abdomen supel, ikterik

tidak ada, BAB BAK ada. HR tidak ada, kemerahan tidak ada,

119 x/menit, RR 46 x/menit, S mengelupas tidak ada, hasil lab

36,8. bilirubin bayi 8,60 mg/dl, minum

09.00 ASI/PASI ondemand, refleks
- Cuci tangan, mengganti
hisap baik, muntah tidak ada,
diapers, BAK ada, BAB tidak
BAB BAK ada, balance cairan
ada, memberi minum PASI/
+60, diuresis 4,3 Cc/KgBB/Jam.
oral, refleks hisap baik, muntah
tidak ada, mengubah posisi A :
11.00 tidur menjadi telungkup.  Kerusakan integritas kulit teratasi

- Cuci tangan, membantu  Resiko infeksi teratasi

mengambil sample darah vena
 untuk pemeriksaan
P:
hiperbilirubin bayi
11.30 Pasien diperbolehkan pulang ileh
- Bayi menangis, cuci tangan,
dokter
mengganti diapres BAB BAK
Edukasi:
ada, memberi minum
PASI/oral, refleks hisap baik,  Ajarkan cuci tangan
muntah tidak ada, melakukan sebelum dan sesudah
massage tubuh dengan minyak memegang bayi
kelapa, melakukan balance
 Anjurkan ibu untuk
cairan.
menjemur bayi dari jam
13.20 - Mengobservasi keadaan umum 07.00 s/d 08.00 selama 15
kulit pasien, ikterik berkurang, s/d 15 menit
kemerahan tidak ada,
 Ajarkan ibu cara
mengelupas ada pada baian
menyusui yang benar
abdomen
 Ajarkan ibu cara
13.45 - Melakukan edukasi pada ibu
pengenceran susu yang
untuk menjemur bayi kuning,
benar
cara menyusui, dan cara
pengenceran PASI.  Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI
eksklusif

 Anjurkan ibu untuk

makan yang bernutrisi
dan banyak minum air
putih (mineral)

 Kontrol ke poli anak

sesuai jadwal yang
ditentukan
KESIMPULAN