PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 PENUKAL
smantipen2015@gmail.com
Jln. Raya Kabupaten Desa Purun Kecamatan Penukal Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir 31315
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420/118 /SMAN3-PNK/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENDI, S.Pd
NIP : 19820703 200903 1 001
Pekerjaan : KEPALA SMA NEGERI 3 PENUKAL KAB. PALI
Unit Kerja : SMA NEGERI 3 PENUKAL KABUPATEN PALI

Menerangkan bahwa :
Nama : OCTA ANDRIANSYA, S.Pd
Pekerjaan : STAF TATA USAHA
Unit Kerja : SMA NEGERI 3 PENUKAL KABUPATEN PALI

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar yang bersangkutan diatas telah mengundurkan diri
dari SMA Negeri 3 Penukal pada tanggal 03 Juli 2017 dan menyerahkan hak saya atas tunjangan
upah minimum rata-rata yang saya dapat dari propinsi kepada:
Nama : YUSNI DIARTI, S.Pd
Pekerjaan : GURU MATA PELAJARAN
Unit Kerja : SMA NEGERI 3 PENUKAL KABUPATEN PALI

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Penukal, Juli 2018

Kepala SMA Negeri 3 Penukal
Kabupaten PALI

Dendi, S.Pd
NIP. 19820703 200903 1 001