Nomor Statistik Madrasah

111232040038

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN……………

Nama Sekolah : MIS Nurul Haq Ismail Kutu Baldin

NPSN : 60707748
Status Sekolah : Swasta
Desa/Kelurahan : Sukamaju
Kecamatan : Cimaung
Kabupaten/Kota : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

A.KETERANGAN SISWA:

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
4. Tempat/Tanggal lahir :
5. Agama :
6. Anak nomor ke :
7. Banyak saudara kandung :
8. Bahasa Sehari-hari :
9. Berat Badan :
10. Tinggi Badan :
11. Golongan Darah :
12. Penyakit yang pernah diderit :
13. Alamat :

14. No Telp :
15. Bertempat Tinggal pada : Orang tua / menumpang /Asrama

B. ORANG TUA /WALI

16. Nama Ayah Kandung :

17. Nama Ibu kandung :
18. Pendidikan Ayah :
 Ibu :
19. Pekerjaan Ayah :
Ibu :
20. Nama Wali Siswa :
21. Pendidikan :
22. Hubungan terhadap anak :
23. Pekerjaan :

C. ASAL MULA SISWA

24. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru /Pindahan

25.a. Asal siswa :
b. Nama Taman Kanak-kanak :
c. Tahun dan nomor STTB :

d. lama belajar :
26. Pindahan dari :
a. Nama sekolah asal :
b. Tanggal :
c. Dari Kelas :
27. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal :
b.di kelas :

…………………………………..
Penerima Orang tua /Wali

…………………………… …………………………..
Lampiran: 1. Foto copy Akte Kelahiran
2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Foto copy KTP orang tua
4. Foto Copy Kartu KIP,KKS,PKH (Jika Punya)
ARU