Profil Kamus Indikator Mutu SKP

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan perundang-
undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi
pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran
terhadap indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk melakukan suatu
kegiatan pengukuran indikator untuk menghindari kerancuan
Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinayatakan dalam pengukuran
input, proses, outcome, dan proses & outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk aktifitas/proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari hasil layanan,
Proses &Outcome :
mengukur produk yang dihasilkan untuk menunjang hasil layanan.
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator
(pembilang)
Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus indikator
(penyebut)
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga (benchmark) internal
dan eksternal.
Kriteria: - Inklusi Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator
- Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran Indikator
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator
Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan
digunakan untuk melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukanuntuk mengambil data dari sumber data untuk
pengumpulan data setiap indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan
Cara Pengumpulan Metode yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data Metode yang digunakan dapat berupa:
a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari data masa lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung
pada saat proses berjalan.
Sampel Jabaran metode sampling dan besar sampel. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang dikumpulkan
menjadi informasi yang berguna untuk menentukan langkah tindak
lanjut pemecahan masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk
diagram garis, diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai
karakteristik data.
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
beberapa kategori.
- Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.
Instrumen Nama formulir pengambilan data
Pengambilan Data Nama formulir rekapitulasi data
Nama formulir validasi data
Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung terhadap capaian indikator mutu

PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT OLAHRAGA NASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
pemikiran Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan V
V
V
5. Fokus kepada pasien V
V
V
V
6. Kesinambungan V
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien
V agar menjamin keselamatan pasien.
V
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
V
Operasional minimal 2 identitas dari 4 identitas V (Nama Lengkap Pasien, Tanggal Lahir,
Nomor Induk Kependudukan, dan Nomor V Rekam Medis) yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas Vlainnya, yang digunakan di semua area
V
layanan rumah sakit yaitu rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar
operasi, dan unit layanan diagnostik lainnya), yang dilakukan dalam setiap
keadaan terkait intervensi kepada pasien,sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
1. Sebelum pemberian obat
2. Sebelum pemberian pengobatan termasuk nutrisi pasien pada diet khusus
3. sebelum pemberian darah dan produk darah
4. sebelum pengambilan darah atau pengambilan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis
5. sebelum melakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
6. Identifikasi yang dilakukan terhadap pasien koma
7. Pemberian berkas rekam medis pasien dari unit rekam medis ke unit
layanan
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian cairan intravena, dan nutrisi pasien pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan (darah, atau spesimen lainnya untuk pemeriksaan klinis)
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
(contoh : pemasangan infus, injeksi, dll), prosedur diagnostik ( contoh:
pungsi lumbal, endoskopi, rontgen, dsb) dan terapeutik (operasi,
debridement, dll).
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien yang dilakukan terhadap pasien
koma.
7. Kepatuhan pengecekan berkas rekam medis pasien dari unit rekam medis
yang akan didistribusikan ke unit layanan.
Jenis Indikator Struktur ProsesOutcome
v Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Semua pasien
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Sensus di setiap unit layanan pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah –
kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Direktur / Kepala Bidang Medik; Kepala Instalasi di Unit Pelayanan
Jawab
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk menyampaikan nilai hasil pemeriksaan laboratorium pasien yang
memerlukan penanganan segera mulai dari setelah keluarnya hasil
pemeriksaan, mulai dibaca oleh dokter / analis laboratorium, sampai
hasilnya dilaporkan kepada dokter yang mengirim (DPJP) baik secara lisan
maupun tulisan dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit.
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisikategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera.
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan radiologi
c. Prosedur ultrasonografi
d. Magnetic resonance imaging
e. Diagnostik jantung
f. Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti
hasil tanda-tanda vital, portable radiograph, bedside ultrasound.
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
a. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
b. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator Struktur ProsesOutcome
v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang diterima oleh dokter yang
(pembilang) mengirim (DPJP) dalam waktu < 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
(Numerator/Denumerator X 100%)
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian unit laboratorium; Sensus Rekam Medik Pasien
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian unit laboratorium
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Direktur/Kepala Bidang pelayanan Medik
Kepala Instalasi Laboratorium
3. Kepatuhan Dokumentasi Perintah Lisan dan Melalui Telepon atau Hasil Pemeriksaan
Judul Indikator Kepatuhan Dokumentasi Perintah Lisan dan Melalui Telepon atau
Hasil Pemeriksaan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses dokumentasi yang lengkap setiap pesan / perintah /
hasil pemeriksaan diagnostik baik secara verbal atau verbal melalui
telepon.
Definisi Kepatuhan dokumentasi perintah lisan dan melalui telepon atau hasil
Operasional pemeriksaan adalah terdokumentasinya pesan / perintah / penyampaian
hasil pemeriksaan diagnostik yang disampaikan secara verbal atau verbal
melalui telepon secara lengkap, yang meliputi :
1. Pesan ditulis lengkap
2. Pesan dibaca ulang oleh penerima pesan
3. Pesan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara akurat
4. Waktu menerima pesan diisi secara lengkap
5. Nama dan tanda tangan penerima pesan ditulis lengkap
6. Nama dan tanda tangan pemberi pesan ditulis lengkap
Jenis Indikator Struktur ProsesOutcome
v Proses & Outcome

Numerator Jumlah perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan yang
(pembilang) didokumentasikan secara lengkap pada setiap pasien yang dilakukan
penyampaian pesan / hasil pemeriksaan diagnostik melalui lisan dan atau
telepon dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan
(penyebut) pada setiap pasien yang dilakukan penyampaian pesan / hasil pemeriksaan
diagnostik melalui lisan dan atau telepon dalam waktu satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Rekam Medik Pasien
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian di setiap unit pelayanan yang menerima perintah lisan dan
Data melalui telepon atau hasil pemeriksaan
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian di setiap unit pelayanan yang menerima perintah
Pengambilan Data lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan
Penanggung Jawab Direktur/ Kepala Bidang pelayanan Medik
Kepala Instalasi di setiap unit pelayanan yang menerima perintah lisan dan
melalui telepon atau hasil pemeriksaan pasien
4. Kepatuhan Pengelolaan Obat High Alert pada Unit yang Tersedia Obat High Alert
Judul Indikator Kepatuhan Pengelolaan Obat High Alert pada Unit yang Tersedia
Obat High Alert
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya Pengelolaan Obat High Alert pada Unit yang Tersedia Obat
High Alertsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Definisi Kepatuhan Pengelolaan Obat High Alert pada Unit yang Tersedia Obat
Operasional High Alertadalah kepatuhan setiap petugas di unit yang tersedia Obat High
Alertdalam mengelola Obat High Alert, mulai dari penyediaan,
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaannya.
Obat high alert adalah obat yang mengandung resiko yang meningkat bila
kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada
pasien, yang meliputi :
a. Obat resiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, dan heparin.
b. Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak / kelihatan
sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike). (Daftar dapat
dilihat dalam panduan Obat-Obatan High Alert di RS Olahraga
Nasional)
c. Elektrolit konsentrat, seperti potassium fosfat dengan konsentrasi sama
atau lebih besar dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi
lebih dari 0,9%, dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau
lebih.(Daftar dapat dilihat dalam panduan Obat-Obatan High Alert di
RS Olahraga Nasional)
d. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu, seperti magnesium sulfat
dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Jenis Indikator Struktur ProsesOutcome
v Proses & Outcome

Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dimana obat high alert dan elektrolit
(pembilang) konsentrat pada unit yang tersedia obat high alert dan elektrolit konsentrat
dikelola sesuai dengan ketentuan, mulai dari penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan, dan penggunaannya.
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan monitoring pengelolaan obat high alert dan elektrolit konsentrat
pada unit yang tersedia obat high alert dan elektrolit konsentrat
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian di setiap unit pelayanan yang tersedia obat high alert dan
Data elektrolit konsentrat
Sampel -
Rencana Analisis Grafik garis
Data
Instrumen Formulir monitoring pengelolaan obat high alert dan elektrolit konsentrat
Pengambilan Data pada unit yang tersedia obat high alert dan elektrolit konsentrat
Penanggung Jawab Direktur/ Bidang pelayanan Medik
Kepala Instalasi di setiap unit pelayanan yang menerima perintah lisan dan
melalui telepon atau hasil pemeriksaan
5. Kepatuhan Petugas untuk Mendokumentasikan Proses Memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien yang Menjalani Tindakan dan Prosedur
Judul Indikator Kepatuhan Petugas untuk Mendokumentasikan Proses Memastikan
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien yang Menjalani
Tindakan dan Prosedur
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan proses untuk
Memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien yang
Menjalani Tindakan dan Prosedur.
Definisi Kepatuhan Petugas untuk mendokumentasikan proses memastikan Tepat-
Operasional Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien yang Menjalani Tindakan dan
Prosedur adalah proses untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
dan Tepat-Pasien sebelum menjalani tindakan dan prosedur, yaitu:
1. Memberi tanda di tempat / lokasi dilakukannya operasi atau prosedur
invasive, dengan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang
tepat dan konsisten serta dapat dikenali, harus dilakukan oleh individu
yang melakukan prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan
terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat jelas setelah pasien
sadar;
2. Melakukan verifikasi pra operasi dengan memastikan ketepatan tempat
prosedur, dan pasien; memastikan bahwa semua dokumen terkait
diberi label dengan benar dan tersaji; Memastikan tersedia peralatan
medik khusus dan atau implan yang dibutuhkan.
3. Melakukan time-out sebelum insisi kulit dimulai dengan semua
anggota tim hadir dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan
pertanyaan yang belum terjawab atau ada hal yang meragukan yang
perlu diselesaikan.
Proses tersebut didokumentasikan di dalam surgical safety checklist dari
WHO Patient Safety dan Formulir Penandaan Lokasi Operasi.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome
v Proses & Outcome

Numerator Jumlah surgical safety checklist dari WHO Patient Safety dan Formulir
(pembilang) Penandaan Lokasi Operasiyang diisi dengan lengkap pada berkas rekam
medik pasien operasi dalam waktu satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi dalam waktu satu bulan
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Rekam Medik Pasien
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Sensus harian di unit pelayanan bedah terhadap pengisian surgical safety
Data checklist dari WHO Patient Safety dan Formulir Penandaan Lokasi Operasi
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian di di unit pelayanan bedah terhadap pengisian
Pengambilan Data surgical safety checklist dari WHO Patient Safety dan Formulir Penandaan
Lokasi Operasi
Penanggung Jawab Direktur/ Bidang pelayanan Medik
Kepala Instalasi Kamar Bedah
5. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektivitas
v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
Operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator Struktur Proses v

Outcome Proses & Outcome
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap, dan Rawat Jalan (termasuk IGD)
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuhpada Pasien Rawat Inap, dan Rawat Jalan (termasuk IGD)
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman, terhindar dari
kejadian jatuh, dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian.Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD adalah pengkajian cepat, dilakukan
pada setiap pasien yang dilakukan pelayanan di rawat jalan
(poliklinik, dan IGD).
2. Asesmen awal pasien risiko jatuhadalah pengkajian awal yang
dilakukan pada pasien rawat inap untuk mengidentifikasi pasien
dengan resiko jatuh sebagai dasar dalam mengurangi resiko jatuh.
3. Assesmen ulang pasien resiko jatuhadalah proses menilai dan
mengevaluasi kembali serta merencanakan tindakan pada pasien
yang mempunyai resiko jatuh di bangsal rawat inap maupun
rawat jalan pada IGD atau poliklinik. Asesmen ulang
dilaksanakan setelah pasien menjalani operasi dan /atau anastesi,
perubahan mendadak kondisi pasien, penyesuaian pengobatan,
saat pasien berpindah tempat/ posisi, saat transfer pasien ke unit
lain, adanya kejadian jatuh pada pasien, atau setiap sekali sehari
oleh petugas.
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah pemberian edukasi pada
setiap pasien setelah dilakukan screening / asesmen awal/
asesmen ulang.
5. Pemasangan gelang kuning, penanda resiko jatuh, dan
pemasangan pengaman bagi pasien resiko jatuh tinggi.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh
RS.
Jenis Indikator Struktur Proses V Outcome Proses & Outcome

Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dirawat / dilayani dalam bulan tersebut yang
mendapatkan upaya pencegahan pasien jatuh secara lengkap (Screening /
asesmen awal, asesmen ulang, edukasi pasien, bagi pasien resiko jatuh
tinggi : pemasangan gelang kuning, segitiga penanda resiko jatuh,
pemasangan pengaman.)
Denominator Jumlah semua pasien yang dirawat dalam bulan tersebut.
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Semua kasus berisiko jatuh
- Inklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
-Eksklusi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian kepatuhan pencegahan resiko jatuh rawat inap,
Data rawat jalan, IGD
2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
 PROFIL/KAMUS INDIKATOR MUTU DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT OLAHRAGA NASIONAL

1. Kepatuhan Menutup Tirai dan Pintu Ruang Tindakan IGD agar Melindungi Privasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Menutup Tirai dan Pintu Ruang Tindakan IGD agar
Melindungi Privasi Pasien
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah
pemikiran Sakit dan Kewajiban Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien V

V
6. Kesinambungan

Tujuan Terlindunginya privasi pasien selama dilakukan tindakan medis sehingga

terpenuhinya hak pasien
Definisi Rumah Sakit memiliki kewajiban diantaranya yaitu untuk memberi pelayanan
Operasional kesehatan yang aman,bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
denganmengutamakan kepentingan pasien sesuaidengan standar pelayanan
Rumah Sakit, dan menghormati dan melindungi hak pasien.
Sedangkan pasien memiliki hak diantaranya yaitu untuk memperoleh keamanan
dan keselamatan dirinyaselama dalam perawatan di Rumah Sakit, dan
mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
Oleh karena itu, hak pasien untuk dilindungi privasinya selama dilakukannya
tindakan medis wajib dilakukan oleh rumah sakit.
Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien di ruang tindakan yang dilakukan penutupan tirai dan pintu selama
(pembilang) berlangsungnya tindakan medis dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien di ruang tindakan yang dilakukan tindakan medis dalam
(penyebut) satu bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Semua pasien yang dilakukan tindakan medis di ruang tindakan IGD
- Inklusi Pasien yang bersedia dan memberikan izin untuk tidak dilakukan penutupan tirai
- Eksklusi dan pintu selama berlangsungnya tindakan medis
Formula N/D x 100%
Sumber data Ceklis pelaksanaan penutupan tirai dan pintu di ruang tindakan IGD setiap
adanya pasien yang akan dilakukan tindakan medis di ruangan tersebut
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengisian ceklis setiap kali ada pasien yang akan dilakukan tindakan medis di
Pengumpulan ruang tindakan IGD
Data
Sampel Seluruh pasien yang dilakukan tindakan medis di ruang tindakan IGD
Rencana Menggunakan diagram Garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisis Data
Instrumen 1. formulir ceklis harian
Pengambilan 2. Analisis ceklis harian menjadi rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat
Jawab
2. Kepatuhan Petugas Melakukan Triase Pasien IGD
Judul Indikator Kepatuhan Petugas Melakukan Triase Pasien IGD
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah
pemikiran Sakit dan Kewajiban Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas melaksanakan Triase Pasien IGD

Definisi Triase merupakan pemeriksaan awal atau skrining secara cepat terhadap semua
Operasional Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat berdasarkan beratnya cedera atau
penyakit untuk mengidentifikasi/ menentukan status kegawatdaruratannya dan
prioritas/ jenis penanganan/ intervensi kegawatdaruratan yang harus segera
ditindaklanjuti dengan pertolongan pertama sesuai dengan kebutuhan medisnya.
Triase harus dilakukan pada setiap Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat.
Prinsip Triase adalah pemberlakuan sistem prioritas dengan
penentuan/penyeleksian Pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan
penanganan, yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. Dapat mati dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
Prosedur triase:
a. Pasien datang diterima dokter / perawat di ruang Gawat Darurat atau ruang
tindakan IGD RS Olahraga Nasional. Bila jumlah Pasien lebihdari kapasitas
ruangan, maka triase dapat dilakukan diluar ruang Gawat Darurat atau ruang
tindakan IGD RS Olahraga Nasional.
b. Penilaian dilakukan secara singkat dan cepat (selintas)untuk menentukan
kategori kegawatdaruratan Pasienoleh dokter / perawat dengan cara:
1. Menilai tanda vital dan kondisi umum Pasien
2. Menilai kebutuhan medis
3. Menilai kemungkinan bertahan hidup
4. Menilai bantuan yang memungkinkan
5. Memprioritaskan penanganan definitif
c. Mengkategorikan status Pasien menurutkegawatdaruratannya, apakah masuk
ke dalam kategorimerah, kuning, hijau atau hitam berdasarkan prioritasatau
penyebab ancaman hidup. Tindakan iniberdasarkan prioritas ABCDE
(Airway, Breathing,Circulation, Disability, Environment).
Kategori merahmerupakan prioritas pertama (Pasien cedera beratmengancam
jiwa yang kemungkinan besar dapat hidupbila ditolong segera).
Kategori kuning merupakanprioritas kedua (Pasien memerlukan tindakan
definitif,tidak ada ancaman jiwa segera).
Kategori hijaumerupakan prioritas ketiga (Pasien degan cedera minimal,
dapat berjalan dan menolong diri sendiri ataumencari pertolongan). Kategori
hitam merupakan Pasienmeninggal atau cedera fatal yang jelas dan tidak
mungkindiresusitasi.
Jenis Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah pasien yang disampling secara acak yang datang ke Instalasi Gawat
(pembilang) Darurat RS Olahraga Nasional dan dilakukan Triase oleh petugas IGD dalam
waktu satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling secara acak yang datang ke Instalasi
(penyebut) Gawat Darurat RS Olahraga Nasional dalam waktu satu bulan (minimal n =50)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Semua pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat baik True Emergency
- Inklusi maupun False Emergencyyang disampling secara acak
- Eksklusi Pasien yang pada awalnya bermaksud melakukan pemeriksaan di IGD RS
Olahraga Nasional, namun kemudian membatalkan maksudnya.
Formula N/D x 100%
Sumber data Survey
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Melakukan survey terhadap berkas rekam medis pasien IGD terkait pelaksanaan
Pengumpulan triase
Data
Sampel Jumlah seluruh pasien yang disampling secara acak yang datang ke Instalasi
Gawat Darurat RS Olahraga Nasional dalam waktu satu bulan (minimal n =50)
Rencana Menggunakan diagram Garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisis Data
Instrumen Analisis rekapitulasi bulanan laporan kepatuhan petugas dalam melaksanakan
Pengambilan triase Pasien IGD
Data
Penanggung Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat/ Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
3. Tidak Adanya Pasien False Emergency yang Dilayani di IGD selama Jam Kerja
Judul Indikator Tidak Adanya Pasien False Emergency yang Dilayani di IGD selama Jam
Kerja
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2018 tentang
pemikiran Pelayanan Kegawatdaruratan
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan V
V
V
V
5. Fokus kepada pasien
V
V
V
6. Kesinambungan V
Tujuan Terlaksananya fungsi IGD sebagai pemberi
V pelayanan kegawatdaruratan yang
V
sesuai dengan kriteria kegawatdaruratan.
V
Definisi Pasien False Emergency adalah pasien V yang tidak dalam keadaan gawat dan
Operasional darurat yang berkunjung ke IGD untuk V mendapatkan pelayanan pengobatan
karena banyaknya faktor yang menyebabkan
V hal tersebut terjadi yaitu :
V
a. Tidak tersedianya berbagai sarana kesehatan lain yang setiap saat dapat
dimanfaatkan untuk memperoleh pelayanan rawat jalan, terutama pada hari
libur.
b. Makin banyak penderita yang menghemat, tidak berkunjung dahulu ke
dokter atau ke klinik karena menurut penilaian mereka, dokter atau klinik
juga nantinya akan merujuk mereka. Makin banyak dokter yang lebih senang
merujuk penderita ke IGD daripada melakukan tindakan medis di tempat
praktek pribadi.
c. Pengaruh kebijakan asuransi kesehatan yang hanya menanggung biaya
perawatan rawat jalan apabila diselenggarakan di IGD. Contohnya: pasien
datang untuk check up, dll
d. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.
e. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya.
f. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat.

Pasien False Emergency juga tidak memenuhi kriteria kegawatdaruratan yang

meliputi:
a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;
b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;
c. adanya penurunan kesadaran;
d. adanya gangguan hemodinamik; dan/atau
e. memerlukan tindakan segera.

Pasien False Emergency yang datang ke IGD RS Olahraga Nasional pada jam
dan hari kerja, yaitu :
Hari Kerja : Senin-Jumat
Jam Kerja : Pkl. 08.00 s.d. 14.00 wib
Tidak dapat dilakukan pelayanan di IGD, dan akan diminta untuk dilakukan di
poliklinik RS Olahraga Nasional.
Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD pada hari dan jam kerja dikurangi
(pembilang) jumlah pasien false emergency yang dilayani di IGD pada hari dan jam kerja
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD pada hari dan jam kerja dalam waktu
(penyebut) satu bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Semua pasien
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Buku registrasi pasien IGD; dan rekam medis pasien
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh pasien yang dilayani di IGD pada hari dan jam kerja dalam waktu satu
bulan
Rencana Menggunakan diagram Garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisis Data
Instrumen Rekapitulasi pasien bulanan yang akan dilakukan analisis setiap 3 bulan
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
Jawab
4. Ketersediaan Obat dan Alkes Emergency di Troli Emergency IGD
Judul Indikator Ketersediaan Obat dan Alkes Emergency di Troli Emergency IGD
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas V

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya selalu obat dan alkes Emergency di Troli Emergency IGD
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Definisi Ketersediaan Obat dan Alkes Emergency di Troli Emergency IGD adalah
Operasional tersedianya obat dan alkes Emergency di Troli Emergency IGD dalam
jumlah yang cukup tanpa perlu diresepkan sesuai dengan ketentuan
kualifikasi pelayanan gawat darurat level II di dalam Permenkes Nomor 47
tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan, yaitu :

Obat-obatan
dan Alat Habis
Pakai Sesuai
No. Kelas/ Ruang
Permenkes
Nomor 47 tahun
2018

RUANG TINDAKAN
1. KATEGORI MERAH /P1
Cairan infuse koloid +
Infuse kristaloid +
Cairan infuse dekstrosa +
Adrenalin +
Sulfat atropine +
Kortikosteroid +
Lidokain +
Dekstrosa 50% +
Aminofilin +
Petidin +
Morfin +
Anti konvulsan +
Dopamine +
Dobutamin +
ATS, TT +
Trombolitik +
Amiodaron (inotropik) +
APD, Masker, Sarung Tangan +
Mannitol +
Furosemide +
Stesolid +
Mikrodrips set +
Intra osseus set +
2. KATEGORI KUNING / P2
Analgetik +
Antiseptic +
 Cairan kristaloid +
Lidokain +
Wound dressing +
Alat anti septic +
ATS +
Anti Bisa Ular +
Anti rabies +
Benang. Jarum +
Antiemetic +
Antibiotic +
Diuretic +
3. RUANG TINDAKAN
KEBIDANAN
Uterotonika +
Prostaglandin +
Set laparascopy -
Endoscopy surgery -
Laringoskop Min.1
BVM Min.1
Defibrilitor Min.1
Film viewer Min.1
RUANG KOMUNIKASI
KEGAWATDARURATAN
Alat komunikasi internal dan eksternal
disesuaikan dengan kebutuhan
Peralatan pendukung disesuaikan
kebutuhan
AMBULANS
Mobil ambulans transportasi dan mobil
+
ambulans gawat darurat
Serta beberapa obat lainnya yang dianggap perlu disediakan di dalam troli
Emergency IGD sesuai dengan regulasi di RS Olahraga Nasional.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Tersedianya selalu obat dan alkes Emergency dalam jumlah yang cukup di
(pembilang) troli Emergency IGD tanpa perlu diresepkan
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: Ketersediaan seluruh obat dan alkes Emergency pada troli Emergency IGD
- Inklusi yang sesuai dengan ketentuan Permenkes Nomor 47 tahun 2018 dan
- Eksklusi regulasi RS Olahraga Nasional

Formula Numerator/Denumerator X 100%

Sumber data Stok Opname yang dilakukan oleh petugas farmasi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Melakukan stok opname ketersediaan obat dan alkes Emergency di troli
Data Emergency IGD oleh petugas farmasi, didampingi petugas perawat IGD
setiap kali troli Emergency dibuka atau setiap 3 bulan sekali.
Sampel -
Rencana Analisis Grafik garis dari waktu ke waktu
Data
Instrumen Formulir stok opname instalasi farmasi
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi; Kepala Instalasi Gawat Darurat / Kepala
Ruangan Instalasi Gawat Darurat.
5. Kecepatan Waktu Melaporkan Kerusakan Alat Kesehatan di IGD

Judul Indikator Kecepatan Waktu Melaporkan Kerusakan Alat Kesehatan di IGD

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
pemikiran Sasaran Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

v
6. Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat IGD
Definisi Kecepatan waktu melaporkan kerusakan alat kesehatan di IGD adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai alat terdeteksi rusak sampai dengan petugas IPSRS
menerima laporan kerusakan alat untuk tindak lanjut perbaikan. Maksimal dalam
waktu 24 jam sudah harus dilaporkan.
Jenis Indikator Struktur ProsesOutcome Proses & Outcome
V
Numerator Jumlah kerusakan alat kesehatan di IGD yang dilaporkan kurang atau sama
(pembilang) dengan 24 jam dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh kerusakan alat kesehatan di IGD sampai dengan bulan berjalan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Semua alat kesehatan di IGD yang rusak pada bulan berjalan, dan bulan-bulan
- Inklusi sebelumnya yang belum dilaporkan
- Eksklusi Alat kesehatan di IGD yang rusak pada bulan-bulan sebelumnya yang sudah
dilaporkan namun belum mendapat tindak lanjut perbaikan.
Formula N/D x 100%
Sumber data Laporan dalam bentuk Nota Dinas IGD perihal permohonan perbaikan alat
kepada IPSRS
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Cara concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah –
kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisis Data
Instrumen Analisis Nota Dinas IGD terkait pelaporan kerusakan alat
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat
Jawab
 6. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat
Darurat
Definisi Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Operasional Breath, Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat
Denominator Darurat seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit
Jumlah
Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab
Pengumpulan
data

7. Jam buka pelayanan gawatdarurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
Operasional selama 24 jam penuh.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab
Pengumpulan
data
8. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
Dimensi Mutu BLS/PPGD/GELS/ALS
Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam
bidang ke gawat daruratan
Definisi Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
Operasional sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
jawab
Pengumpulan
data
 9. Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana

Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit
Operasional dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi
sewaktu - waktu

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar satu tim
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
jawab
Pengumpulan
data

10. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di GawatDarurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
Operasional dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua pasien yang
di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
jawab
Pengumpulan
data

11. Kepuasan Pelanggan pada GawatDarurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Operasional yang di berikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
Denominator survey seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)
Jumlah
Sumber Data Survey
Standar ≥ 70 %
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
jawab
Pengumpulan
data
 12. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
Operasional pasien
datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab
Pengumpulan
data
13. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera
memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai
Operasional jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan

Frekuensi Tiga bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab
Pengumpulan
data