Ulul Azmi Asya PDF
Ulul Azmi Asya PDF
SKRIPSI
Oleh :
SKRIPSI
Oleh :
i
PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI
NIM : 70300113021
Jurusan : Keperawatan
adalah hasil karya sendiri. Jika dikemudian hari terbukti bahwa ia merupakan
duplikat, tiruan, plagiat, atau dibuat orang lain, sebagian atau seluruhnya, maka
ii
iii
KATA PENGANTAR
sayang 2 di RSUD Haji Makassar”. Sejuta shalawat dan salam dengan tulus saya
haturkan kepada junjungan nabi Muhammad SAW, Rasul yang menjadi panutan
Dalam penyusunan skripsi ini, penyusun telah banyak dibantu oleh berbagai
menggapai cita Ayahanda Alm. Amir & Ibunda Syamsiah R. S. Pd atas kasih
perjalanan hidup penulis hingga sekarang sampai di titik ini. Untuk segenap
keluarga besar yang telah memberikan kasih sayang, arahan, serta nasehatnya
Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu Dr. Nurhidayah S.Kep, Ns,
M.Kes selaku Pembimbing I dan Ibu Hurriati, S.Kep, Ns, M.Kes. selaku
Pembimbing II yang dengan sabar, tulus, dan ikhlas meluangkan waktu, tenaga,
dan pikiran memberikan bimbingan, motivasi, arahan, dan saran yang sangat
berharga kepada penulis selama menyusun skripsi. Ucapan terima kasih yang
iv
S.Kep.,Ns.,M.Kes selaku Penguji I dan Bapak Nukhalis A. Gaffar S. Ag., M.
Hum. selaku Penguji II yang telah memberi masukan berupa saran yang sangat
Demikian pula ucapan terima kasih yang tulus, rasa hormat dan
Makassar Dr. dr. H. Andi Armyn Nurdin, M.Sc, para wakil dekan, dan
3. Bapak Dr. Muh. Anwar Hafid, S.Kep., Ns., M.Kes selaku Ketua Prodi
skripsi.
S.Kep, Anita, Nur asia, Nur Alissa, Kasmirah, dan Hasanah yang selalu
skripsi.
v
6. Teman-temanku keperawatan angakatan 2013 UIN Alauddin Makassar
7. Teman-teman KKN Posko induk Belabori serta Bapak Ibu posko yang
banyak terima kasih. Penulis sadar bahwa skripsi ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, besar harapan penulis kepada pembaca atas
skripsi ini.
Akhirnya kepada Allah ta’ala jualah penulis memohon do’a dan berharap
semoga ilmu yang telah diperoleh dan dititipkan dapat bermanfaat bagi orang
Penyusun
vi
DAFTAR ISI
ABSTRAK .........................................................................................................xiii
D. Kajian Pustaka.........................................................................................5
vii
B. Kerangka Teori ....................................................................................30
D. Pembahasan ........................................................................................57
A. Kesimpulan .........................................................................................73
B. Saran ...................................................................................................74
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
viii
DAFTAR TABEL
ix
DAFTAR SKEMA
Terintegrasi..............................................................................................30
Terintegrasi..............................................................................................47
Terintegrasi..............................................................................................51
Terintegrasi..............................................................................................53
Terintegrasi..............................................................................................56
x
DAFTAR SINGKATAN
USG : Ultrasonography
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 5 Surat dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
xii
ABSTRAK
Nim : 70300113021
Judul : Standar Pendokumnetasian Asuhan Terintegrasi di Ruang Rinra
xiii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
2009)
Terjemahnya:
“Hai orang-orang yang beriman, apabila kamu bermmu‟amlah tidak
secara tunai untuk waktu yang ditentukan, hendaklah kamu
menuliskannya. Dan hendaklah seorang penulis diantara kamu
menuliskannya dengan benar dan janganlah penulis enggan
menuliskannya sebagaimana allah mengajarkannya.....”
Selanjutnya, kepada para penulis diinginkan agar janganlah enggan
1
hendaklah ia menulis. Penggalan ayat ini meletakkan tanggung jawab diatas
ayat ini dinilai banyak ulama sebagai anjuran, ia menjadi wajib jika tidak ada
selainnya yang mampu dan ada saat yang sama, jika hak dikhawatirkan akan
dituliskan dengan benar dan jelas sebagai bukti bahwa kita telah melakukan
RCA salah satu rumah sakit di Amerika menunjukkan: 65% sentinel event,
(90% penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah terima
perawatan dan catatan profesi kesehatan lain untuk merekam kondisi pasien.
pasien dan hal-hal yang dirasakan pasien, bahkan banyak pengamatan yang
tidak dicatat dalam rekam medis. Untuk meningkatkan kualitas catatan medis
2
pengobatan, hasil atau kesimpulan dari pertemuan/ diskusi tim perawatan
SOAP (IE) dengan formulir yang sama dalam rekam medis, dengan ini
lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-
dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis pada dokumen yang
3
Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus
apoteker, terapis, dll serta dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan
Sakit, 2015).
RSUD Haji Makassar adalah rumah sakit negeri kelas B. Rumah sakit ini
sakit ini tersedia 194 tempat tidur, 20 dari 194 tempat tidur di rumah sakit ini
berkelas VIP keatas. RSUD Haji Makassar juga merupakan salah satu rumah
Interna di RSUD Haji Makassar, dari hasil wawancara dengan salah satu
perawat mengatakan bahwa kondisi saat ini RSUD Haji Makassar sudah
pendokumentasian.
4
kesehatan terhadap penerapan standar pendokumentasian asuhan terintegrasi
B. Pertanyaan Penelitian
C. Fokus Penelitian
yang meliputi aspek tempat (place), pelaku (actor), dan aktivitas (activity)
disebut dengan fokus, yang berisi pokok masalah yang masih bersifat umum
(Sugiyono, 2011).
D. Kajian Pustaka
5
Hasil dari penelitian ini yaitu Implementasi yang masih perlu
tertulis nama dan tanda tangan; kebaruan: dengan hasil 41,6% tertulis
waktu dan tanggal setiap tindakan; komprehensif: dengan hasil 95% ada
dengan hasil 92,2% ada data subyektif dan obyektif pada catatan
profesi.
6
profesional dan seluruh perawat (100%) menyatakan setuju penerapan
E. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
F. Manfaat penelitian
1. Manfaat Praktis
integratif yang bisa digunakan sebagai bahan pustaka dan acuan peneliti
keperawatan dan profesi kesehatan lain yang ada di rumah sakit dan
7
2. Manfaat Teoritis
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori
asuhan tunggal. Mengapa harus demikian, karena profesi saat ini telah
penuh ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat
tertentu
keuntungan maksimal
komunikasi.
9
Beberapa bentuk pelaksanaan asuhan terintegrasi adalah
(S), data objektif (O), Analisa Data (A) dan Planning/perencanaan (P)
(Hariyati, 2014).
penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P
di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap,
a. S (SUBJECTIVE)
b. O (OBJECTIVE)
tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada
c. A (ASSESSMENT)
10
Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan
d. P (PLAN)
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
jika sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh rumah sakit,
a. Anamnesis/Pengkajian
11
jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga
data diagnostik
b. Penegakan Diagnosa
data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data
atau tetap
12
c. Perencanaan dalam asuhan
dan farmasi
pasien
perintah
d. Implementasi
13
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
e. Evaluasi
dan keluarga
baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite
a. Definisi
14
yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa
b. Standar Dokumentasi
konsisten.
Tabel 1.
Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1 PENGKAJIAN
pedoman pengkajian
15
c. Data dikaji sejak klien mulai masuk sampai pulang
kehidupan
2 DIAGNOSIS
dirumuskan
3 PERENCANAAN
klien/keluarga
4 Intervensi
keperawatan
keperawatan
16
c. Revisi intevvensi berdasarkan hasil evaluasi
5 EVALUASI
1) Pengkajian
17
2) Diagnosis Keperawatan
18
monitoring dan evaluasi gizi (ADIME). Langkah-langkah tersebut
Apabila tujuan tercapai maka proses ini akan dihentikan, namun bila
tujuan tidak tercapai atau tujuan awal tercapai tetapi terdapat masalah
gizi baru maka proses berulang kembali mulai dari asesment gizi.
b. Langkah-Langkah PAGT
yang merujuk.
19
glukosa/endokrin, profil inflamasi, profil laju metabolik,
20
3) Langkah 3: Intervensi gizi
sebagai berikut:
Nutrition Delivery)
dan atau status gizi yang lebih baik. Dalam kegiatan monitoring
21
5) Dokumentasi Asuhan Gizi
a) Tujuan
b) Format dokumen
baik.
c) Tata cara
PAGT
mempunyai STR dan SIP. Setelah dokter mempunyai STR dan SIP
22
praktik, yang wajib dilakukan dokter adalah memasang papan nama
Kedokteran. Papan nama harus memuat nama dokter, nomor STR, nomor
(Suryani, 2013)
a. Anamnesis
pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu pasien tidak dapat
23
terhadap keduanya, selanjutnya dokter akan melakukan
b. Pemeriksaan fisik
dan sistematis
tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian
c. Pemeriksaan penunjang
tertentu.
24
d. Diagnosis
Banding, yaitu penentuan yang mana dari dua atau lebih penyakit
e. Informed consent
yang ringan.
25
3) Semua bentuk terapi radiologi.
Triwibowo, 2014)
(Implied)
Informed consent ini juga dianggap ada. Hal ini dapat tersirat
26
tentang informasi dari tenaga kesehatan, dianggap telah
f. Terapi
berupa:
organ.
g. Prognosis
untuk semua jenis praktik farmasi. Dengan demikian, farmasi belum aktif
27
dalam merancang, melaksanakan, dan memantau rencana terapi yang
dan kegiatan dalam bagan medis yang berkaitan dengan terapi obat
28
4) Rekomendasi untuk pemantauan respon terhadap terapi obat
apoteker.
intoleransi.
atau deskripsi kontak pasien dicatat, tapi tidak ada tindakan khusus
29
B. Kerangka Konsep
a. Pendokumentasian Asuhan
Standar
Pendokumentasian Keperawatan
Asuhan Integratif b. Pendokumentasian Asuhan Gizi
c. Pendokumentasian Asuhan Medis
d. Pendokumentasian Apoteker
Skema 2.1
Kerangka Konsep
C. Kerangka Kerja Peneliti
Populasi
Sample
Wawancara Mendalam
Selesai
Skema 2.2
Alur Penelitian
30
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
sakit dan fenomena ini belum diketahui secara mendalam terutama dari segi
1. Waktu Penelitian
2. Tempat Penelitian
terdiri dari tiga elemen yaitu: tempat (place), pelaku (actor), aktivitas
ada pada situasi social tertentu. Social situation yang diambil oleh peneliti
31
2. Informan
data dan tidak dapat lagi dilakukan pengkodean dan tidak ada lagi data
dari 2 orang perawat dan masing-masing 1 orang dari dokter, gizi, dan
apoteker.
3. Teknik Sampling
(Nursalam, 2008).
ruangan tersebut.
32
sampel penelitian, seperti halnya hambatan etis, menolak menjadi
kesehatan yang sedang cuti atau tidak hadir pada saat penelitian.
D. Pengumpulan Data
1. Data Primer
2. Data Sekunder
peneliti tetapi diperoleh dari pihak lain. Dalam hal ini peneliti mengambil
Metode secara umum diartikan sebagai proses, cara, atau prosedur yang
1. Studi Pustaka
kepada pencarian data dan yang diarahkan kepada pencarian data dan
33
didukung foto-foto atau karya tulis akademik dan seni yang telah ada.”
(Sugiyono, 2005)
2. Observasi
penulis menjadi lebih memahami tentang subyek dan obyek yang sedang
diteliti.
3. Wawancara
4. Triangulasi
F. Instrumen Penelitian
berbagai isu etik yang akan muncul dalam proyek penelitiannya. peneliti
34
juga menggunakan berupa alat perekam suara untuk merekam hasil
partisipan, catatan lapangan (field note) atau hasil diskusi kelompok terarah
kualitatif, salah satu metode yang sering digunakan oleh peneliti kualitatif
Data yang terekam dalam tape recorder, catatan lapangan (field note)
analisis.
35
makna dari data secara keseluruhan. Pemilihan meaning unit membuat
Pada tahap ini data yang mengandung makna (meaning unit) diatur dan
sama kemudian membuat label terhadap data tersebut. Pada tahap ini,
a) Koding
Setiap meaning unit diberi label dengan kode berupa kata atau
b) Membuat kategori
36
c) Menyusun tema
Ekspresi dari isi laten sebuah teks yang telah dibuat dalam bentuk
6. Menarik kesimpulan
Pada tahap ini, peneliti memahami kembali seluruh isi data dan
H. Etika Penelitian
berikut:
37
meminimalkan resiko (nonmaleficience) dari kegiatan penelitian yang
discomfort).
Hak ini memberikan semua partisipan hak yang sama untuk dipilih atau
cap jari pada lembar persetujuan tersebut pada partisipan yang tidak
38
BAB IV
PEMBAHASAN
ditetapkan di daerah bekas lokasi Rumah Sakit Kusta Jongaya, Rumah Sakit
802/VII/1992 tentang susunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit serta SK
Rumah Sakit Haji Makassar lebih lanjut, maka pada tanggal 13 desember
Seiring berjalannya waktu Rumah Sakit Haji Makassar sudah menjadi Rumah
Penetapan Status Rumah Sakit Haji Makassar dari kelas C menjadi kelas B
39
Selatan, terletak di ujung selatan kota makassar, tepatnya dijalan
1) Visi
2) Misi
berkarakter islami.
rumah sakit.
a. Visi
40
b. Misi
menyeluruh.
yang berkelanjutan
ruangan isolasi 2 tempat tidur, dan tenaga kesehatan yang bertugas diruangan
tersebut berjumlah 17 orang dibagi menjadi 3 tim. Dimana setiap tim terdiri
B. Karakteristik Informan
farmasi dan 1 gizi di RSUD Haji Makassar yang berjenis kelamin laki-laki dan
perempuan yang di pilih berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi yang ditentukan
dan masing-masing informan yang diambil adalah yang bekerja di ruang Rindra
41
Dalam penelitian ini juga terdapat 1 informan tambahan sebagai triangulasi
sumber yang artinya mendapatkan data dengan teknik wawancara. Yang dijadikan
sebagai informan tambahan dalam penelitian ini adalah kepala ruangan Rinra
No Variabel Informan
1. Inisial N
3. Umur 45 tahun
5. Pendidikan S2 Kesehatan
7. Ekspresi Serius
Pada penelitian ini digambarkan bagaimana tema dan bentuk dari hasil
terhadap kepala ruangan di temukan lima tema yaitu persepsi tentang standar
42
terintegrasi, dan manfaat yang dirasakan dengan adanya pendokumentasian
asuhan terintegrasi.
terintegrasi
A4: “eee… menurut saya standar asuhan terintegrasi itu seperti yang
dilaksanakan diruangan ini, itu sama dengan yang ditetapkan
oleh Rumah sakit karna semua profesi menulis didalamnya
(BRM: berkas rekam medis)
2) Format SOAP
44
3) Format SOAP dan SPO
Hasil penelitian ini di dapatkan bahwa salah satu informan
rumah sakit
D5: “mmm.. menurut saya standar untuk pendokumentasian
asuhan terintegrasi itu setiap profesi menulis di buku rekam
medis pasien sesuai dengan kolom catatan masing-masing
menggunakan format SOAP., dimana S itu adalah keluhan yang
dialami pasien, O itu adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan,
A itu hasil analisis dari hasil pemeriksaan, kemudian P itu target
penatalaksanaan. Itu ditulis sesuai dengan SPO Rumah sakit”
b. Penerapan pendokumentasian asuhan terintegrasi
tersebut.
terintegrasi
Pada saat penelitian informan mengungkapkan bahwa pedoman untuk
46
Kata Kunci Kategori Tema
• P1: SPO SPO (Standar
• G3: SPO Prosedur
Pedoman yang
• A4: SPO Operasional)
digunakan
• D5: SPO dalam
pelaksanaan
P2: Menggunakan SAK (Standar dokumentasi
SAK (Standar Asuhan Asuhan asuhan
Keperawatan) Keperawatan) terintegrasi
Skema 4.3
Pedoman yang digunakan dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan
terintegrasi
47
2) SAK (standar Asuhan Keperawatan)
terintegrasi
• P1: Manajemen
waktu Manajemen
• D5: Manajemen Waktu
waktu Hambatan-
hambatan dalam
• P2: Fokus ke BRM
BRM (Berkas pelaksanan
• G3: Semakin banyak
Rekam Medis) pedokumentasia
pendokumentasian
n asuhan
terintegrasi
A4: Semakin banyak
beban kerja Beban Kerja
Skema 4.4
Hambatan-hambatan dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan
terintegrasi
1) Waktu
daripada pasien.
berikut :
P1: “ sebenarnya kalau dari penulisan tidak ada kendala, yang jadi
kendala yaitu kalau misalnya terlalu banyak pasien yang masuk
,jadi manajemen waktunya orang susah untuk dibagi, antara ke
pasien atau menulis dokumentasi.”
Pernyataan di atas didukung oleh informan lainnya yang
berikut :
49
Pernyataan di atas didukung oleh informan lainnya yang
berikut
G3: “semakin bertambah beban kerja, karena kita di gizi dibagi
per ruangan, jadi satu orang yang bertanggung jawab untuk
satu ruangan untuk mengisi lembar asuhannya. Belum lagi
ruangan gizi dan ruang perawatan kan berbeda, jadi kita
harus keruang perawatan untuk mengisi dokumentasi di BRM-
nya Pasien.”
e. Manfaat yang dirasakan dengan adanya pendokumentasian asuhan
terintegrasi.
50
Kata kunci Kategori Tema
P1: Sebagai tanggung jawab Bukti
dan tanggung gugat perawat Hukum
berikut:
b. Komunikasi
berikut:
51
P2: “eee.. sebagai sarana komunikasi antar perawat, dokter,
apoterker, dan petugas gizi”
Pernyataan di atas didukung oleh informan lainnya yang
c. Intervensi
tindakan.
Pernyataan tersebut sesuai dengan pernyataan informan sebagai
berikut:
52
Pernyataan ini sesuai dengan kutipan informan di bawah ini
terintegrasi
Skema 4.6
Persepsi kepala ruangan tentang standar pendokumentasian asuhan
terintegrasi
bawah ini
“asuhan terintegrasi ini kan bersifat multidisiplin, artinya semua
pihak yang terlibat dalam pelayanan seperti dokter, perawat,
nutrisionis, dan apoteker itu mendokumentasikan dengan format
yang sama, menggunakan format SOAP, hmmm kita mengacu
pada standar KARS”
b. Pelaksanaan pendokumentasian asuhan terintegrasi
53
sistematik, dan sesuai dengan SPO. Selanjutnya kategori akan diuraikan
sebagai berikut:
akurat, sistematik dan harus sesuia SPO. Pernyataan ini sesuai dengan
terintegrasi
54
Kata Kunci Kategori Tema
Pedoman yang
digunakan dalam
Kita berpedoman pada SPO pelaksanaan
SPO dokumentasi
asuhan
terintegrasi
Skema 4.8
Pedoman yang digunakan dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan
terintegrasi
Berdasarkann hasil penelitian yang telah dilakukan, informan
berpedoman pada SPO. Pernyataan ini sesuai dengan kutipan salah satu
terintegrasi
Skema 4.9
Hambatan dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan terintegrasi
55
Berdasarkann hasil penelitian yang telah dilakukan, informan
terintegrasi
sebagai berikut:
Mempermudah Koordinasi
dalam berkoordinasi Manfaat
pendokumentasia
n asuhan
Mencegah informasi Komunikasi terintegrasi
yang berulang
Skema 4.10
Manfaat pendokumentasian asuhan terintegrasi
Berdasarkann hasil penelitian yang telah dilakukan, informan
56
“Manfaatnya mempermudah dalam berkoordinasi antar tenaga
kesehatan agar mencegah informasi yang berulang sehingga bisa
meninggkatkan pelayanan dalam pemberian asuhan”
D. Pembahasan
terintegrasi
tercantum dalam SPO yang ditetapkan oleh rumah sakit serta mengacu pada
standar KARS.
suatu pekerjaan yang bertujuan untuk memperoleh hasil kerja yang paling
terintegrasi itu sudah sesuai dengan SPO yang ditetapkan oleh rumah sakit
terintegrasi.
tiga hal yaitu apa yang telah terjadi dengan pasien, apa yang direncanakan
pemeriksaan fisik
58
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu
teratasi. Model evaluasi seperti ini memang agak sulit dipahami karena
(Efendi, 1995).
kesehatan yang baik tentang standar dokumentasi asuhan akan berakibat pada
asuhan terintegrasi yang sudah disediakan rumah sakit yang sudah baku.
Selain itu tenaga kesehatan juga akan lebih memahami betul terhadap
oleh Jalaluddin (2003) bahwa persepsi seseorang dipengaruhi oleh motif dan
59
2. Penerapan pendokumentasian asuhan terintegrasi
penting tentang keadaannya, pastikan setiap kebenaran setiap data yang akan
dicatat, data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.
pada setiap lembar dokumen pencatatan perawat, catatlah waktu, tanggal dan
60
jam dengan tepat setiap tindakan atau kejadian dan dokumentasikan semua
terintegrasi
pedoman, yaitu formulir yang digunakan untuk mencatat proses asuhan yang
diberikan kepada klien dan menjadi hal yang valid dari asuhan terintegrasi.
prosedur. Akan tetapi, menurut pendapat penulis, ada beberapa hal tekhnis
seperti teknis pengisian data yang tidak bermasalah sehingga ketika dilakukan
tersebut menjadi bias apakah memang dikosongkan karena tidak ada masalah
menuliskannya per hari dan ada yang per shift. Oleh karena itu, menurut
61
tekhnis/pedoman khusus yang mengatur tekhnis pengisian masing-masing
menurut peneliti informan yang menjawab tentang SAK belum paham atau
yang diinginkan, sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai.
antara kualitas dan standar menjadi dua hal yang saling terkait erat, karena
kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung
Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada
62
Setiap hari perawat bekerja sesuai standar-standar yang ada seperti
pemerataan dan distribusi pasien dalam unit khusus, standar pendidikan bagi
perawat professional sebagai persyaratan agar dapat masuk dan praktek dalam
terintegrasi
a. Manajemen Waktu
untuk memeriksa kebenaran dari data pasien yang telah atau sedang
63
diperiksa. Sebagaimana firman Allah dalam QS Al-Ashr 103:1-3 sebagai
berikut
Terjemahnya”
“1. demi masa.
2. Sesungguhnya manusia itu benar-benar dalam kerugian,
3.kecuali orang-orang yang beriman dan mengerjakan amal
saleh dan nasehat menasehati supaya mentaati kebenaran dan
nasehat menasehati supaya menetapi kesabaran.
Dapat dikatakan bahwa pada surah ini Allah bersumpah demi waktu
tersebut mungkin tidak akan dirasakan pada saat dini, tetapi pasti akan
kegiatan yang positif, maka ia akan berlalu begitu saja. Ia akan hilang dan
64
penulisan pendokumentasian daripada pasien ini akibat lembar
ada saat ini terlalu banyak dan format banyak duplikasi dalam cara
diminta lagi untuk menulis identitas pasien. Ditambah lagi perawat juga
sekaligus menulis dokumentasi pada semua BRM pasien pada satu waktu.
mendokumentasikan asuhan.
c. Beban Kerja
bahwa tenaga kesehatan (Gizi) yang kurang karna hanya 1 orang tiap
65
ruangan menyebabkan beban kerja semakin bertambah yang dituntut
dan Lees (1990) dalam Susanti (2004), staffing yang kurang memadai
juga dikenal sebagai aspek yang paling tinggi menyebabkan stress bagi
…..
Terjemahnya
“Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan
kesanggupannya. ia mendapat pahala (dari kebajikan) yang
diusahakannya dan ia mendapat siksa (dari kejahatan) yang
dikerjakannya.…”
Ayat diatas menjelaskan bahwa Allah Tidak membebani para
hamba-Nya melainkan sesuai dengan kemampuan mereka serta tidak
terintegrasi.
a. Bukti Hukum
gugatnya perawat.
66
Tanpa dokumentasi keperawatan maka implementasi keperawatan
yang telah dilksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalah hal
tanggung jawab dan tanggung gugat (Merrelli, 2000). Hal ini lebih
kepada pasien.
merupakan alat bukti yang sah dan mejadi alat pembelaan hukum dan
67
pembenaran (justification) bagi profesi medis, dalam proses
2013)
68
sesuai profesinya khususnya dokter, maka rekam medis mempunyai
bagi para pihak yang terlibat langsung atau tidak langsung dalam
atau materi.
b. Intervensi
69
pendokumentasian terintegrasi yaitu mempermudah dalam melakukan
Ini sesuai dengan kegunaan dari rekam medis dilihat dari aspek
diinginkan.
cara yang gampang sehingga orang lain dapat mengerti dan menerima.
70
interdisipliner, mencegah informasi berulang, membantu perawat
dengan dokter, dan antara perawat dengan profesi lain. Sehingga jika
kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untuk
E. Ketebatasan Penelitian
1. Penelitian ini dilakukan selama jam kerja, jika dilakukan diluar jam kerja
informan tidak bersedia karena sudah lelah bekerja atau karena alasan rumah
wawancara.
masing-masing profesi
71
4. Jurnal-jurnal penelitian kualitatif terkait penerapan standar pendokumentasian
F. Implikasi Keperawatan
keperawatan.
Hasil penelitian ini memiliki implikasi untuk penelitian lebih lanjut dengan
72
BAB V
PENUTUP
kesimpulan dari penelitian ini dan memberikan saran kepada berbagai pihak
A. Kesimpulan
berdasarkan SPO yang telah ditetapkan oleh rumah sakit dan sudah
memberikan asuhan.
73
3. Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan hasil bahwa pedoman yang
B. Saran
Melalui hasil penelitian yang diperoleh dalam penelitian ini, maka peneliti
74
yang bekerja di rumah sakit perlu diadakan pelatihan
akurat.
75
DAFTAR PUSTAKA
Al-Qur’an Al Karim.
Frelita, G., Situmorang, T.J., & Silitonga, D.S. Joint Commission International
Accreditation Standards for Hospitals, 4 th ed. Oakbrook Terrace, Illinois
60181 U.S.A. 2011.
Joint Commission International (JCI). Patient Safety, Essentials For Health Care
.(International Edition). USA. 2006.
Mc Camm. Nurse‟s Legal Hand Book, Fifth Edition, Chapter 7, Legal Aspek of
Documentation. Editor. Follin, Stacey, A Nowristown Road. USA :
Lippincott William & Wilkins. 2004
Paula & Janet. Proses Keperawatan : Aplikasi Model dan Konseptual Edisi 4.
Jakarta : EGC.2009
Sutoto, Dkk. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012.
Jakarta. 2015
Tjen, D.W. Aspek Hukum dan Etika Rumah Sakit Jilid Dasar dan Lanjut. Jurnal
Ilmiah Kesehatan. Sep, 2013
(Informed Consent)
Kepada Yth.
Calon Responden
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program studi
Nim : 70300113021
kejujuran dan jawaban anda dijamin kerahasiaannya dan penelitian ini akan
bermanfaat semaksimal mungkin. Jika Bapak/Ibu, Saudara/I tidak bersedia
Peneliti
Inisial :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
menyusun skripsi bagi peneliti dan tidak akan mempunyai dampak negative serta
merugikan bagi saya, sehingga jawaban dan hasil observasi, benar-benar dapat
dirahasiakan. Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
Makassar, 2017
Responden
…………………………..
Lampiran 3
asuhan terintegrasi?
ini?
terintegrasi sudah sesuai dengan pedoman? Bila tidak sesuai mengapa dan
bagaimana sebaiknya?
tersebut?
3. Dalam pelaksanaan P1:“ada! SPO ( Standar SPO ( Standar SPO (Standar Hasil penelitian didapatkan
dokumentasi asuhan Prosedur Operasional)” Prosedur Prosedur Operasional) bahwa pelaksanaan
terintegrasi, apakah Operasional)” pendokumentasian asuhan
ada buku terintegrasi yang dilakukan
pedoman/petunjuk G3 : “pakai SPO yang dibuat SPO oleh tenaga kesehatan
tekhnis untuk mengisi oleh rumah sakit” berpedoman pada SPO
dokumentasi asuhan pendokumentasian asuhan
terintegrasi? Bila ada terintegrasi namun
apakah selama ini A4: “ada, pakai SPO rumah SPO penulisan tekhnis mengenai
pengisian dokumentasi sakit” periode S.O.A.P belum
asuhan terintegrasi diatur secara tertulis dalam
sudah sesuai dengan SPO.
pedoman? Bila tidak
sesuai mengapa dan D5:” pedoman yang dipakai SPO
bagaimana sebaiknya? untuk mengisi menggunakan
SPO.”
4. Apakah anda P1: “ sebenarnya kalau dari Manajemen Manajemen Waktu Hasil penelitian
mengalami hambatan penulisan tidak ada kendala, waktunya menunjukkan bahwa
dalam pelaksanaan yang jadi kendala yaitu kalau hambatan tenaga kesehatan
dokumentasi asuhan dalam mengisi lembar
misalnya terlalu banyak
terintegrasi? Apa yang dokumentasi adalah masih
menyebabkan anda pasien yang masuk ,jadi terkendala dengan waktu
manajemen waktunya orang
mengalami hambatan susah untuk dibagi, antara ke dan lebih berfokus pada
tersebut? pasien atau menulis BRM dikarenakan
dokumentasi.” banyaknya lembar
dokumentasi yang harus
diisi, serta beban kerja
D5:“mmm mungkin Manajemen yang meningkat
dikarenakan kurangnya
hambatannya di manajemen waktunya
tenaga gizi.
waktunya yah”
2 Bagaimana pelaksanaan “begini ya, sesuai dengan tidak 1. Harus Faktual 1. Faktual
pendokumentasian asuhan terintegratif sesuainya sebenarnya tergantung dari 2. Harus Akurat 2. Akurat
diruangan ini? pemahamannya masing-masing dalam 3. Sistematik 3. Sistematik
4. Harus Sesuai dengan 4. SPO
menuliskan asuhan, kan dalam
SPO
menuliskan asuhan keperawatan
harus faktual artinya harus sesuai
dengan fakta yang ada, harus akurat,
dan sistematik serta harus sesuai
dengan SPO yang ditetapkan oleh
rumah sakit”
3 Dalam pelaksanaan dokumentasi kalau dalam pelaksanaannya kita kita berpedoman SPO
asuhan terintegrasi, apakah ada buku berpedoman pada SPO yang dibuat pada SPO
pedoman/petunjuk tekhnis untuk oleh rumah sakit. Kita harus
mengisi dokumentasi asuhan
terintegrasi? Bila ada apakah selama mendokumentasikan kegiatan sesuai
ini pengisian dokumentasi asuhan dengan prosedur yang tertera di SPO”
terintegrasi sudah sesuai dengan
pedoman? Bila tidak sesuai mengapa
dan bagaimana sebaiknya?
4 Apakah anda mengalami hambatan kalau dari segipenulisan tidak ada beban bagi perawat Beban Kerja
dalam pelaksanaan dokumentasi hambatan, hambatannya misalnya
asuhan terintegrasi? Apa yang yang sift 2 orang namun kondisi
menyebabkan anda mengalami
pasien agak crowded (terlalu penuh)
hambatan tersebut?
itu kan membutuhkan pengawasan
lebih atau kalau yang tidak disangka-
sangka 1 orang berhalangan/tidak
masuk kan jadinya tinggal 1 oarang
yang mengcover dari sekian puluh
pasien. Tapi jarang terjadi karna
disini kan kita bentuk tim. Jadi untuk
pendokumentasiannya kadang
sebelum pulang baru ditulis. Ini kan
bisa jadi beban bagi perawat, mau
tidak mau harus dikerjakan
5 Menurut anda apa manfaat yang Manfaatnya mempermudah dalam 1. mempermudah 1. Koordinasi
dirasakan dengan adanya berkoordinasi antar tenaga kesehatan dalam berkoordinasi
pendokumentasian asuhan terintegrasi? agar mencegah informasi yang 2. mencegah informasi 2. Komunikasi
yang berulang
berulang sehingga bisa
meninggkatkan pelayanan dalam
pemberian asuhan
DOKUMENTASI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
menengah pertama di SMPN 1 Kelara di Kabupaten Jeneponto dan pada tahun 2008
pindah ke SMPN 4 Tompobulu di kabupaten bantaeng dan tamat pada tahun 2010,
di Kabupaten Bantaeng pada tahun 2010 dan selesai pada tahun 2013. Terdaftar
UIN Alauddin Makassar tahun 2013 melalui jalur SBMPTN. Selama menjadi