KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR
Jalan Wijaya Kusuma Raya No. 46 Kel. Banta-Bantaeng, Kota Makassar, Sulawesi Selatan
Website : http://www.poltekkes-mks.ac.id. Email : info@poltekkes-mks.ac.id

FORMULIR
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)
SEMESTER ………………….

Nama Peserta Didik : Program Studi :

Tempat/Tgl. Lahir : Jurusan :
NIM : Tingkat/Semester :

TINGKAT JABATAN/ JENIS BUKTI NILAI

NO NAMA KEGIATAN
KEGIATAN PRESTASI FISIK SKKM

Makassar,

Ketua Jurusan Pembimbing Akademik

……………………………..

_____________________________ _____________________________
NIP. NIP.

*) Formulir ini dibawa ke Pembimbing akademik saat mengurus KRS bersama dengan Bukti
Fisik kegiatan