Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

TUTORIAL KLINIK

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 21
Adelia Nur Fitriana N 111 17 099
Ahmad Deni Handoko N 111 17 116
I Made Sandi Prawira N 111 17 133
Diah Puspitasari N 111 17 161
Mardatillah Wiranata N 111 17 152

PEMBIMBING:
dr. AndiSoraya, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUANUTAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 LAPORAN STATUS PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Hayam Wuruk
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2018
Tempat Pemeriksaan : Poliklinik RSU Anutapura Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhanutama
Perasaan tidak enak
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pasien berusia 59 tahun datang ke poli jiwa Anutapura
dengan keluhan utama merasakan perasaan tidak enak dan sulit tidur.
Perasaan ini sudah dirasakan sejak sekitar ± 3 bulan yang lalu, hal ini
dikarenakan pasien merasa bibirnya bergerak terus ±5 bulan sehingga
menyebabkan pasien merasa khawatir dan cemas berlebihan terhadap
penyakitnya. Pasien telah pergi berobat ke dokter ahli saraf dan
akupuntur tetapi merasa tidak ada perubahan. Pasien juga memiliki
riwayat penyakit jantung dan ±1 minggu yang lalu dirawat di RSU
Anutapura. Kemudian pasien meminta untuk dilihat oleh dokter ahli
jiwa.
Pasien merasa gelisah, perasaan tidak enak seperti dada digaruk-
garuk, nafsu makan berkurang, merasa tidak ada semangat untuk
 beraktivitas, konsentrasi menurun, membuat pasien jadi malas untuk
melakukan aktivitas. Pasien mengatakan merasa cemas pada saat pagi
hingga siang hari. Pasien juga telah berobat ke ahli jiwa lain sebanyak
2 kali tetapi merasa tidak ada perubahan.

a) Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
b) Faktor stressor psikososial :
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

1) Gangguan emosional atau mental (-)
2) Gangguan psikosomatik (-)
3) Infeksi Berat (-)
4) Penyakit Jantung (+)
5) Penggunaan obat/NAPZA/rokok :
a) NAPZA (-)
b) Merokok (-)
c) Alkohol (-)
d) Obat-obatan lainnya (-)
6) Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (-)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan. Mengenai proses kelahiran, pasien
dilahirkan dirumah sakit. Pasien merupakan anak kedua dari ketiga
bersaudara.
  Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak
terdapat gejala-gejala masalah perilaku. Tidak ada riwayat kejang,
trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang
dari orang tua dan saudaranya.
 Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien mulai masuk sekolah dasar, tidak terdapat masalah
berarti pada masa sekolahnya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah di tingkat SMP dan SMA. Pasien
memiliki banyak teman.
 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah ke jenjang lebih tinggi tetapi tidak
selesai. Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak dan 4 orang
cucu.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Hubungan pasien dan kedua
orang tua pasien tidak ada masalah. Keluarga pasien tidak ada yang
pernah mempunyai riwayat yang sama dengan pasien saat ini.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan anak ke-3 nya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien merasa dirinya sakit dan perlu perawatan
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
 Penampilan: Tampak seorang perempuan usia 59 tahun memakai
jilbab merah dan baju terusan hitam. Perawakannya tinggi dan
agak berisi. Berpenampilan rapi sesuai usia.
 Kesadaran: compos mentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
 Pembicaraan :spontan, dapat dimengerti, intonasi sedang
 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif, Perasaan, dan Empati
 Mood : Eutimia
 Afek : Serasi
 Empati : Dapat diraba-rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :sesuai taraf
pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi : Baik
 Daya ingat
JangkaPendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Tidak ditemukan
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
 E. Proses berpikir
Produktivitas : Cukup Ide
Kontuinitas : Relevan
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian impuls
Baik
G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (insight)
Derajat VI: Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan dari
dokter.
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
Status internus: TD: 90/60 mmHg, N:80x/menit, P : 18 x/menit,
kongjungtiva tidak pucat, sclera tidak icterus, jantung dan paru dalam batas
normal, fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas
normal.
Status neurologis : pemeriksaan kaku kuduk : (-), reflex fisiologis (+), reflex
patologis (-), fungsi kortikal lumbar dalam batas normal, pupil bundar
isokor , reflex cahaya (+)/(+).
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien berusia 59 tahun datang ke poli jiwa Anutapura
dengan keluhan utama merasakan perasaan tidak enak dan sulit tidur.
Perasaan ini sudah dirasakan sejak sekitar ± 3 bulan yang lalu, hal ini
dikarenakan pasien merasa bibirnya bergerak terus ±5 bulan sehingga
menyebabkan pasien merasa khawatir dan cemas berlebihan terhadap
penyakitnya. Pasien telah pergi berobat ke dokter ahli saraf dan akupuntur
tetapi merasa tidak ada perubahan. Pasien juga memiliki riwayat penyakit
jantung dan ±1 minggu yang lalu dirawat di RSU Anutapura. Kemudian
pasien meminta untuk dilihat oleh dokter ahli jiwa.
Pasien merasa gelisah, perasaan tidak enak seperti dada digaruk-
garuk, nafsu makan berkurang, merasa tidak ada semangat untuk
beraktivitas, konsentrasi menurun, membuat pasien jadi malas untuk
melakukan aktivitas. Pasien mengatakan merasa cemas pada saat pagi
hingga siang hari. Pasien juga telah berobat ke ahli jiwa lain sebanyak 2 kali
tetapi merasa tidak ada perubahan.