LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KABUPATEN MALANG

SMK NAHDLATUL ULAMA’ DONOMULYO

NPSN : 69966571
Kompetensi Keahlian : 1. Teknik Kendaraan Ringan
2. Multimedia
3. Asisten Keperawatan
Jl. Raya Tempursari – Donomulyo, Kec. Donomulyo – Kab. Malang 65167
Telp : (0341) 8701136 Email : smknudonomulyo@gmail.com

No : ........ /C.1/SMK-NU/XI/2018 Malang, 07 November 2018

Lampiran : 2
Hal : Permohonan Pelaksanaan
Praktek Kerja Industri (Prakerin)
Tahun Pelajaran 2018/2019

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit
HASTA HUSADA
di Kepanjen - Malang

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kompetensi siswa di SMK Nahdlatul Ulama Donomulyo Program
Keahlian Asisten Keperawatan maka perlu dilaksanakannya Praktek Kerja Industri (Prakerin)
sebagaimana tersebut dalam Undang-undang No. 20 Tahun 2013 tentang Sistem Pendidikan
Nasional

Dengan ini kami mohon kepada Direktur Rumah Sakit HASTA HUSADA Kepanjen, untuk
bisa menerima dan memberi kesempatan kepada siswa kami, untuk melaksanakan Praktek Kerja
Industri (Prakerin) dalam rangka memantapkan kemampuan dan keterampilan sesuai dengan
program keahliannya pada perusahaan yang Bapak/ Ibu pimpin.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Praktek Kerja Industri tersebut sebagai berikut :

- Pelaksanaan praktek di DU/DI : 15 Desember 2015 – 15 April 2019

- Peserta Kelas/ Semester : XI / 2
- Program Keahlian : Asisten Keperawatan

Untuk itu kami memohon kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat menerima siswa kami
dengan identitas sebagaimana terlampir, untuk melaksanakan Prakerin ( Praktek kerja Industri)
di rumah sakit yang bapak / Ibu pimpin.

Bilamana surat permohonan ini disetujui, mohon diisi persetujuan pada lembaran terlampir
sebagai balasan surat ini untuk keperluan administrasi.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Direktur Rumah
Sakit kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Ka. Prodi Kepala SMK Nahdlatul Ulama

Asisten Keperawatan Donomulyo

IRAWATI, A.Md.Keb H. MASBIR, M.Pd

 Lampiran : 2
Hal : Permohonan Pelaksanaan Praktek Kerja
Industri (Prakerin) Tahun Pelajaran 2018/2019
SMK NU Donomulyo
Tanggal : 7 November 2018

Nama DU/DI : ...........................................................................................................................

No. Telp / HP : ...........................................................................................................................
Alamat DU/DI : ...........................................................................................................................
Nomor : ...........................................................................................................................

Hal : Persetujuan Penerimaan Siswa Peserta

Praktek Kerja Industri (Prakerin)
SMK Nahdlatul Ulama Donomulyo

Kepada Yth :
Sdr. Kepala SMK Nahdlatul Ulama Donomulyo
u.p Ka. Prodi Asisten Keperawatan
di –
Donomulyo

Dengan hormat,
Sesuai dengan surat saudara nomor ........ /C.1 /SMK-NU/XI/2018 Tanggal 7
November 2018, perihal Permohonan Praktek Kerja Industri (PRAKERIN)
Tahun Pelajaran 2018/2019 SMK Nahdlatul Ulama Donomulyo Program
Keahlian Asisten Keperawatan, bersama ini kami beritahukan bersedia menerima
siswa SMK Nahdlatul Ulama Donomulyo untuk prakerin di Rumah Sakit Hasta
Husada Kepanjen , dengan mengikuti segala ketentuan, mematuhi segala
peraturan yang ada di tempat kami, adapun siswa yang diterima dengan identitas
sebagaimana terlampir.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai

kebutuhan. Terima kasih.

............................................. 2018
DIREKTUR RS. HASTA HUSADA

___________________________
Nama Jelas & Stempel Perusahaan

Tembusan :
1. Kepala SMK NU Donomulyo
2. Arsip