FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018/2019

I. BIODATA
A. Identitas Neonatus
1. Nomor RM :6665**
2. Nama :By.N
3. Tanggal lahir :26-November-2018
4. Jenis kelamin :perempuan
5. Tanggal masuk :01-desember-2018
6. Tanggal pengkajian : 17-desember-2018
7. Diagnosa medis : Atresia duodenum Jam :21:30
B. Identitas Orangtua
1. Nama :Ny. N
2. Umur :33
3. Pekerjaan :pegawai swasta
4. Alamat :Biru, Majalaya
5. Hubungan dengan anak : Ibu

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Kuning di seluruh tubuh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan tubuh terlihat kuning sejak 2 hari sebelum masuk ke igd
sekitar tanggal 28 november 2018, seluruh tubuh bayi kuning, warna kuning ditubuhnya semakin
memburuk dan tidak ada yang dapat membperingan keadaan agar tidak kuning.
Keluhan ini disertai dengan muntah sebanyak 3x/hari sejak sehari kejiadian tubuh si bayi kung
yaitu sekitar tanggal 29 november 2018, muntah berwarna coklat kental, ibu bayi juga
mengeluhkan BAB mencret sebanyak 3 kali sejak sehari sebelum masuk rumah sakit, warna
kuning tidak berbau, tidak berlendir dan tidak berdarah.
BBL : 2100 gr, mukonium keluar kurang dari 24 jam berwarna hijau, berat badan saat ini
adalah 2400gr, pada tanggal 08 desember 2018 bayi dilkukan tindakan operasi dengan diagnosa
operasi djuodjostomi, pasien diberi tindakan peri operatif pada saat pre op pasien sudah terpasang
infus KA-EN 4B dan saat intra operasi pasien diberi tindakan anastesi umum dan pada post op
pasien diberi O2 2 lt/j. Lama tindakan operasi selama 45 menit. Kemudian pasien di pindahkan
keruang perinatalogi di ruang infeksi level 2.
Saat ini pasien terlihat lemas dan kuning di tubuhnya berkurang, pengeluaran produksi OGT
berwarna hijau dan bibir pasien pecah-pecah, pasien terbangun dan menangis saat dilakukan
observasi dan pengkajian dan terdapat luka post operasi duodonostomi. Pasien di puasakan sejak
hari pertama masuk rumah sakit dan nutrisi di berikan melalui parenteral menggunakan KA-EN
4B dengan kandungan didalamnya adalah dextros, sodium clorida, potasium clorida, dan sodium
lactate. Bayi dipuasakan hingga produksi cairan lambung yang berwarna hijau berkurang atau
tidak ada dan bayi BAB dengan lancar.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
ibu bayi mengatakan An.N baru sakit dan dirawat untuk pertama kalinya sebelumnya setelah
lahir langsung dibawa kerumah, bayi lahir secara spontan namun prematur. Pada saat hamil pada
minggu ke 2 dan minggu ke 7 usia kehamilan, ibu bayi mengidap typoid dan sering minum obat-
obatan dari sakitnya itu.
4. Riwayat Keluarga atau Genogram
5. Data penunjang
1. Pemeriksaan Darah

Jenis Tanggal
Nilai Rujukan Satuan
Pemeriksaan 01-des 06-des 13-des 16-des

Hemoglobin 12.9 10 10-18 g/dl

Leukosit 7990 13100 5000-19500 Sel/ul

Eritrosit 3.94 3.04 4.32-16.4 Juta/ul

Hematokrit 38.5 27.8 31-55 %

Trombosit 73000 42000 150000-440000 Sel/ul

Bilirubin total 15,08 19.88 <12 Mg/dl

Bilirubin direk 0,97 16.63 0.06-1 Mg/dl

Bilirubin indirek 14’11 - Mg/dl

Natrium 136 131 134-145 Mmol/l

Kalium 4.8 6.9 3.6-5.8 Mmol/l

kalsium 1.12 1.37 1.15-1.36 Mmol/l

2. Pemeriksaan Lain
Tampak double-bublu sign di abdomen atas tengah dengan tidak ada gambaran
udara ususdi bagian distalnya
Pada posisi tegak :air fuild level intraluminal (+), air fluid level ekstraluminal (-).
Kesan : atresia duodenal
3. Terapi Obat
Waktu Fungsi
No Nama Obat Dosis Cara
P S S M

1 Meropenem 3x100 mg 02 10 18 IV Antibakteri

2 Amikasin 1x40 mg 11 IV Antibiotik

3 Infus KA-EN D4 500 ml IV Pemenuhan

kebuthan cairan
0,15 ml/h
6. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Ibu pasien mengatakan belum Faktor ekstinsik dari ibu Ansietas (orang tua)
mengetahui sakit yang (sakit, riwayat minum
diderita anaknya obat2an ketika hamil)

DO : ibu terlihata bingung, dan Rekanalisasi pembentukan

bertanya-tanya tentang organ pada minggu ke-8
penyakit yang diderita
Atresia duodenum
anaknya. Menanya bahwa
tidak anaknya saja yang Kurang pengetahuan
menderita penyakit seperti tentang penyakit
ini.
ansietas

2 DS : ibu pasien mengatakan Faktor ekstinsik dari ibu Ketidak seimbangan

pengeluaran produksi (sakit, riwayat minum cairan elektrolit
lambung hijau masih belum obat2an ketika hamil)
bisa menyusu dan tubuhnya
Rekanalisasi pembentukan
kuning akan tetapi tidak
organ pada minggu ke-8
sekuning sebelum masuk
rumah sakit Atresia duodenum

DO : produksi pengeluaran Absorpsi cairan menurun

lambung berwarna hijau,
kulit bayi jaundice, Tidak terjadi pembentukan
 Natrium = 131
elektroli tubuh
 Kalium = 6.9
 Kalsium = 1.37
 Intake = 0.15 ml/h Ketidak seimbangan cairan
elektrolit
3 DS : ibu pasien mengatakan Faktor ekstinsik dari ibu Ketidak seimbangan
anaknya belum di beri susu (sakit, riwayat minum kebutuhan nutrisi
sejak dirawat dirumah sakit obat2an ketika hamil)

DO: pasien teerlihat kuning. Berat Rekanalisasi pembentukan

badan 2400 gram, produksi organ pada minggu ke-8
lambung berwna hijau, BAB
Atresia duodenum
sedikit, BBL = 2100 gr,
parenteral KA-EN 4B 0,15 Refluks cairan umpedu
ml/h, terpasang OGT untuk kelambung
pengeluaran cairan lambung.
Mual/muntah

Ketidak seimbangan
kebutuhan nutrisi

4 DS : ibu pasienmengatakan Faktor ekstrinsik dari ibu Resiko infeksi

anaknya dioperasi sejak (sakit, riwayat minum
tanggal 08 desember 2018. obat2an ketika hamil)

DO : terdapat luka post operasi di Rekanalisasi pembentukan

abdomen, ada sembilan organ pada minggu ke-8
jahitan. Panjang luka 7 cm.
Atresia duodenum
HB :10
Dilakukan operasi
Leukosit :13100
duodunostomi
Eritrosit : 3.04
Trombosit : 27.8 Luka sayatan

Resiko infeksi

7. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Ansietas (orang tua) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
2. Ketidak seimbangancairan elektrolit berhubungan dengan agen penyakit di tandai
dengan muntah berwana hijau
3. Ketidak seimbangan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan agen penyakit di tandai
dengan muntah-muntah dan tindakan operasi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi di tandai dengan duodenotomi
 8. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Ruangan :

No. Medrek : Diagnosa Medis :

No Dx. Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

1 Anxietas (orang Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan teknik relaksasi nafas 1. Merangsang hormon endorpin
tua) keperawatan selama 2 kali dalam dalam tubuh untuk merilaksasikan
penjelasan tentang paparan tubuh
materi orang tua pasien dapat 2. Jelaskan tindakan medis pada anak 2. Orang tua dapat memahami
memahami dan anxietas dan perawatan yang dilakukan tentang prosedur tindakan
berkurang dengan kriteria hasil : 3. Beri pemahaman tentang kondisi 3. Orang tua dapat mengetahui
anaknya saat ini perkembangan kesehatan anaknya
1. Mengungkapkan
kekhawatiran berkurang 4. Evaluasi atau kaji ulang respon 4. Pencurahan perasaan emosianal
2. Orang tua memahami pasien kecemasaan awal hingga setelah
prosedur tindakan medis diberikan intervensi
3. Sudah tidak khawatir
tentang kesembuhan
anaknya
2 Ketidak Setelah dilakukan tindakan
seimbangan cairan keperawatan selama 3x 24 jam
elektrolit kebutuhan cairan elektrolit dapat
teratasi dengan kriteria Hasil :
- Mempertahankan
keseimbangan cairan
- elektrolit yang normal
yang dibuktikan oleh
haluaran urine normal.
Output sesuai intake
1. Rehidrasi bayi sesuai indikasi 1. Larutan elektrolit peroral dan cairan
dengan larutan elektrolit oral atau intravena menggantikan cairan dan
cairan intravena. elektrolit yang hilang akibat
muntah dan dehidrasi.
2. Pantau hasil uji laboratorium 2. Dehidrasi menyebabkan
untuk hitung darah, berat jenis, peningkatan nilai hemoglobin dan
eletrolit, nitrogen urea darah, dan hematocrit. Muntah menyebabkan
kadar gas darah arteri. penurunan kadar kalium dan
natrium, peningkatan berat jenis.
3. Pantau bayi setiap 2-4 jam untuk 3. Pemantauan yang sering
deteksi tanda-tanda syok, termasuk memungkinkan deteksi dini dan
peningkatan frekuensi napas dan terapi syok, yang dapat terjadi
jantung. akibat muntah dan hipovolemik
pasca operasi.
4. Kaji kulit bayi untuk deteksi tanda- 4. Tanda ini mengindikasikan
tanda dehidrasi termasuk kulit perlunya peningkatan asupan
keabu-abuan, kulit kering, dan cairan.
fontanel cekung.
5. Timbang berat badan bayi setiap 5. Menimbang berat badan setiap hari
hari dan pantau asupan serta serta pemantauan asupan dan
haluaran cairanya setiap jam. haluaran yang sering, memastikan
Termasuk asupan melalui intra pengkajian terus-menerus status
vena dan oral. cairan bayi.
3 Ketidak Setelah dilakukan tindakan
seimbangan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan nutrisi bayi mampu menunjukan asupan
makan dengan baik dengan
kriteria hasil :
- Muntah –muntah tidak ada
- Pengeluaran produksi
sudah tidak hijau
- Puasa dihentikan
- Pemberian diit personde
- Bayi mau menyusu
1. Pantau pengeluaran produksi 1. Mengetahui perubahan dan proses
lambun obasorvsi lambung
2. Pantau intake dan output 2. Terpantaunya masukan nutrisi dan
pengeluarannya
3. Monitoring ttv 3. Menentukan adanya perubahan
tanda-tanda vital
4. Kaji reflek sucking dan rooting 4. Mengetahui agar bayi dapat
menyusu
5. Pemeberian nutrisi parenteral
5. Agar nutrisi masuk walaupun
bukan lewat oral
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
kerusakan integritas jaringan
dapat teratasi dengan kriteria hasil
: 2. Lihat insisi dan balutan, catat
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Tidak ada pus
- Proses peradangan
membaik
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
S : 36.5-37.5
R : 30-60x/m
N : 100-160 x/m
1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan
demam, mengigil, berkeringat,
perubahan mental, meningkatkan
nyeri abdomen
karakteristik drainase luka/drain,
adanya eritema
3. Lakukan pencucian tangan yang
baik dan perawatan luka aseptik
4. Berikan informasi yang tepat, jujur
dan jelas pada pasien atau orang
terdekat
5. Berikan antibiotik yang sesuai
1. Dugaan adanya intervensi
terjadinya sepsis, abses, peritonitis
2. Memberikan deteksi dini terjadinya
proses infeksi, dan atau
pengawasan penyembuhan
peritonitis yang telah ada
sebelumnya
3. Menurunkan resiko penyebaran
infeksi
4. Pengetahuan tentang kemajuan
situasi memberikan dukungan
emosi, membantu menurunkan
ansietas
5. Dilakukan secara profilaktik atau
menurunkan jumlah
mikroorganisme
 9. Implemantasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Ruangan :
No. Medrek : Diagnosa Medis :

Hari, Dx.
Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
tanggal Kep
 Hari, Dx.
Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
tanggal Kep