DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGROTO Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423 e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314
LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
UPTD PUSKESMAS NGROTO
NO.RM Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :
Tanggal Diagnosa Tujuan Jawaban Rujukan Paraf
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGROTO Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423 e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314
LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
UPTD PUSKESMAS NGROTO
NO.RM Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGROTO Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423 e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314
LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
UPTD PUSKESMAS NGROTO
NO.RM Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGROTO Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423 e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314
LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
UPTD PUSKESMAS NGROTO
NO.RM Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGROTO Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423 e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314
LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN
EKSTERNAL
UPTD PUSKESMAS NGROTO
NO.RM Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS NGROTO Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423 e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314
LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN