Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423
e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN


EKSTERNAL

UPTD PUSKESMAS NGROTO


NO.RM
Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :

Tanggal Diagnosa Tujuan Jawaban Rujukan Paraf


PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423
e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN


EKSTERNAL

UPTD PUSKESMAS NGROTO


NO.RM
Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423
e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN


EKSTERNAL

UPTD PUSKESMAS NGROTO


NO.RM
Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423
e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN


EKSTERNAL

UPTD PUSKESMAS NGROTO


NO.RM
Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423
e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN


EKSTERNAL

UPTD PUSKESMAS NGROTO


NO.RM
Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGROTO
Jl. Giyanti No.25 Ngroto Kecamatan Cepu Tlp (0296) 4270423
e-mail : ngrotopuskesmas@yahoo.co.id Blora – Kode Pos : 58314

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN


EKSTERNAL

UPTD PUSKESMAS NGROTO


NO.RM
Nama Pasien : Tempat / Tanggal Lahir :

Anda mungkin juga menyukai