Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN – LAMPIRAN

SMP/SMA/SMK

Lampiran 1 : Format dan Blangko Isian


1. Format 1 Identitas Kepala Sekolah
2. Format 2 Pengolahan Nilai Masukan
3. Format 3 Pengolahan Nilai Proses
4. Format 4 Pengolahan Nilai Keluaran
5. Format 5 Pengolahan Nilai Akhir
6. Format 6 Laporan Hasil Penilaian Kinerja KS
7. Blangko Berita Acara Penyerahan Hasil Penilaian

Lampiran 2 : Data Sekolah


Lampiran 3 : Data Pribadi Sekolah
Lampiran 4 : Berita Acara Pelaksanaan Penilaian
Lampiran 5 : Berita Acara Serah Terima Laporan TIM Penilai
FORMAT 1 PENGOLAHAN NILAI
IDENTITAS KEPALA SEKOLAH
SASARAN PENILAIAN

1. Nama :
…………………………………………………………….
2. NIP :
…………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal lahir :
…………………………………………………………….
4. Alamat Rumah :
…………………………………………………………….
Phone
…………………………………………………..
5. Nama Sekolah :
…………………………………………………………….
6. Alamat Kantor :
…………………………………………………………….
Phone
…………………………………………………..
7. Nomor dan tanggal
Pengangkatan sebagai PNS :
…………………………………………………………….
8. Nomor dan tanggal SK
sebagai Kepala Sekolah :
…………………………………………………………….
9. Nama TIM Penilai
9.1 Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
9.2 Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
9.3 Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
9.4 Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
FORMAT 2 PENGOLAHAN NILAI
NILAI MASUKAN (PROFIL AWAL SEKOLAH)

A. Komponen Akademik
Nilai yang
No. ASPEK Keterangan
diperoleh
1 2 3 4
1 Ketersediaan dokumen kurikulum
2 Ketersediaan Buku Bahan Ajar
3 Pemberdayaan Perpustakaan
4 Pemberdayaan Laboratorium IPA
5 Rekapitulasi hasil supervisi
6 Data Awal Kuaitas Siswa
6.1 Rata-rata jumlah NUN masukan kelas 7 / 10
6.2 Rata-rata pencapaian SKBM semua mata pelajaran
6.3 Persentase peningkatan SKBM semua mata pelajaran
6.4 Persentase siswa yang mencapai SKBM semua mata pelajaran
6.5 Persentase pelaksanaan remidi semua mata pelajaran
6.6 Persentase pelaksanaan pengayaan semua mata pelajaran
6.7 Rata-rata jumlah NUN lulusan kelas 9 / 12
6.8 Persentase kelulusan
6.9 Persentase keberhasilan melanjutkan sekolah yang lebih tinggi
Jumlah Nilai (A)

B. Komponen Non Akademik


Nilai yang
No. ASPEK Keterangan
diperoleh
1 2 3 4
1 Siswa
2 Guru
3 Karyawan
4 Sarana
5 Kasus-kasus
5.1 Siswa
5.2 Guru
5.3 Karyawan
6 Kesejahteraan
6.1 Guru
6.2 Karyawan
Jumlah Nilai (B)

( 3. A  2 .B )
Nilai Masukan (Nm) = Nm = …………………………
5

A = Nilai masukan komponen akademik (bobot 3)


B = Nilai masukan komponen non akademik (bobot 2)
FORMAT 4 PENGOLAHAN NILAI
NILAI KELUARAN (PROFIL AKHIR SEKOLAH)

A. Komponen Akademik
Nilai yang
No. ASPEK Keterangan
diperoleh
1 2 3 4
1 Ketersediaan dokumen kurikulum
2 Ketersediaan Buku Bahan Ajar
3 Pemberdayaan Perpustakaan
4 Pemberdayaan Laboratorium IPA
5 Rekapitulasi hasil supervisi
6 Data Awal Kuaitas Siswa
6.1 Rata-rata jumlah NUN masukan kelas 7 / 10
6.2 Rata-rata pencapaian SKBM semua mata pelajaran
6.3 Persentase peningkatan SKBM semua mata pelajaran
6.4 Persentase siswa yang mencapai SKBM semua mata pelajaran
6.5 Persentase pelaksanaan remidi semua mata pelajaran
6.6 Persentase pelaksanaan pengayaan semua mata pelajaran
6.7 Rata-rata jumlah NUN lulusan kelas 9 / 12
6.8 Persentase kelulusan
6.9 Persentase keberhasilan melanjutkan sekolah yang lebih tinggi
Jumlah Nilai (A1)

B. Komponen Non Akademik


Nilai yang
No. ASPEK Keterangan
diperoleh
1 2 3 4
1 Siswa
2 Guru
3 Karyawan
4 Sarana
5 Kasus-kasus
5.1 Siswa
5.2 Guru
5.3 Karyawan
6 Kesejahteraan
6.1 Guru
6.2 Karyawan
Jumlah Nilai (B1)

( 3 . A1  2 .B1)
Nilai Keluaran (NK) = NK = …………………………
5

A1 = Nilai keluaran komponen akademik (bobot 3)


B1 = Nilai keluaran komponen non akademik (bobot 2)
FORMAT 5 PENGOLAHAN NILAI
NILAI AKHIR

1. Nama YANG DINILAI : …………………………………………………………….


NIP : …………………………………………………………….
Nama Sekolah : …………………………………………………………….
2. Nilai Masukan : …………………………………………………………….
Nilai Komponen Akademik : …………………………………………………………….
Nilai Komponen Non Akademik : …………………………………………………………….
3. Nilai Proses : …………………………………………………………….
4. Nilai Keluaran
Nilai Komponen Akademik : …………………………………………………………….
Nilai Komponen Non Akademik : …………………………………………………………….
5. Nilai Akhir : …………………………………………………………….

Selong, ………………………….

Nama TIM Penilai


1 Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
2 Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
3 Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
4 Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Format 6

LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

No Nama Kepala Sekolah Nama Sekolah Nilai Akhir

Nilai :
Kualifikasi :
Rekomendasi :

Dibuat di : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Pihak kedua Pihak pertama
Kepala Dinas Dikpora Nama Tanda Tangan
Kabupaten Lombok timur, 1. ………………. ………………..
NIP.
2. ………………. ………………..
NIP.
Dr. Ir. H. SYAMSUHAIDI, MS 3. ………………. ………………...
Pembina TK. I, IV/b NIP.
NIP. 19600618 198502 1 001
Lampiran 2
DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………….


2. Alamat : ………………………………………………………….
3. Nomor Telepon : ………………………………………………………….
4. Tahun didirikan : ………………………………………………………….
5. Status terakriditasi dengan nilai : ………………………………………………………….
6. Jumlah rombongan belajar : ………………………………………………………….
7. Jumlah siswa
7.1 Kelas / 7 / 10 : ………………………… siswa
7.2 Kelas 8 / 11 : ………………………… siswa
7.3 Kelas 9 / 12 : ………………………… siswa

Jumlah : ………………………… siswa


8. Jumlah guru
8.1 PNS : ………………………… orang
8.2 GURU BANTU : ………………………… orang
8.3 GTT : ………………………… orang

Jumlah : ………………………… orang


9. Jumlah ruang kelas : ………………………… ruang
10. Visi sekolah …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
11. Misi sekolah : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. …………………………………………………….
5. …………………………………………………….

…………………………2012
Kepala Sekolah,

………………………….
NIP.
Lampiran 3
DATA PRIBADI KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………….


2. Nomor Induk Pegawai : ………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
5. Pendidikan : ………………………………………………………….
Jenis Pendidikan : ………………………………………………………….
 Universitas (non kependidikan)
 D1 / D2
 D3 / SM
 S1 Jurusan : ……………………………….
 S2 Jurusan : ……………………………….
 S3 Jurusan : ……………………………….
 LPTK / IKIP / STKIP (kependidikan)
6. Pengalaman sebagai guru SLTP/SMU : ……..……. tahun ……………. tahun
7. Pengalaman sebagai Wakil Kepala Sekolah : ……..……. tahun ………....…. tahun
8. Mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah :
 Tidak pernah
 Pernah, tahun ……………………
9. Mengikuti pelatihan Calon Kepala Sekolah :
 Tidak pernah
 Pernah, tahun ……………………
di ………………………………….
10. Sebagai guru teladan / berprestasi :
 Tidak pernah
 Pernah, tahun ……………………
11. Pertama kali diangkat sebagai kepala sekolah
a. Pada tanggal, bulan dan tahun : …………………………………………
b. Di sekolah : …………………………………………
c. Nomor dan tanggal SK : …………………………………………
12. Diangkat sebagai kepala di SMP/SMA ini pada tanggal, bulan, tahun : ………………..
13. Pelatihan yang diikuti selama 4 tahun terakhir
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………

Lampiran 4
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan : Prof. M. Yamin, SH Selong No. 65 (83612) Telp. (0376) 21206

Berita Acara
Pelaksanaan Penilaian Kinerja Kepala Sekolah

Pada hari ini …………… tanggal ………………. Bertempat di ……………………………....


Nama Sekolah : …………………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………………….
Berdasarkan surat tugas dari ………………. Nomor ………………. Tanggal ………….…..
Tentang …………………………………………………………………………………………….….
Kegiatan pengumpulan data / informasi dilakukan dengan menggunakan cara :
1. Observasi lingkungan sekolah
2. Pemeriksaan dokumen sekolah
3. Pengisian kuesioner
4. Wawancara
Responden yang terlibat pengisian kuesioner dan wawancara adalah guru, siswa, karyawan,
pengurus komite sekolah, wali murid dan anggota masyarakat.
Telah dilakukan penilaian kinerja Kepala Sekolah yang meliputi komponen :
1. Masukan
2. Proses
3. Keluaran
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Selong, …………………………..

Tim Penilai
Mengetahui : Nama Tanda Tangan
Kepala Sekolah 1. ………………. …………………....
2. ………………. ………………..…..
3. …..…………… ……………..……..
……………………… 4. ………………. …………..………..
NIP.
Lampiran 5
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan : Prof. M. Yamin, SH Selong No. 65 (83612) Telp. (0376) 21206

Berita Acara
Serah Terima Laporan Tim Penilai
Kinerja Kepala Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama 1. ………………………………………….
2. ………………………………………….
3. ………………………………………….
Selaku Tim Penilai Kinerja Kepala Sekolah selanjutnya disebut pihak pertama

2. Nama : …………………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten
Lombok Timur
Selanjutnya disebut pihak kedua

Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua :


1. Laporan hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah
2. Dokumen pendukung

Pihak kedua menerima laporan hasil Penilaian Kinerja Kepala Sekolah dan dokumen
pendukung terinci.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapatdipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………………….…
Pada tanggal : ………………………
Pihak kedua Pihak pertama
Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Lombok Timur, 1. ……..…………. …………………..
NIP.
2. ………………. …………………..
NIP.
Dr. Ir. H. SYAMSUHAIDI, MS 3. ………………. ………………...
Pembina TK. I, IV/b NIP.
NIP. 19600618 198502 1 001