NILAI VO2 MAKS BERDASARKAN WAKTU TEMPUH TINGKAT KEBUGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN

JENIS KELAMIN dan KELOMPOK UMUR UPT. PUSKESMAS

NO WAKTU TEMPUH (menit – detik) VO2 Max (ml/kg/menit) (Untuk Laki-laki)
1 5’18” - 5’23” 62
2 5’24” - 5’29” 61
VO2
3 5’30” - 5’35” 60 Tingkat Kebugaran
max
4 5’36” - 5’42” 59
Umur Kurang Baik
5 5’43” - 5’49” 58 (tahun) sekali
Kurang Cukup Baik
Sekali
6 5’50” - 5’56” 57
7 5’57” - 6’04” 56 20 - 29 < 25 25 – 33 34 – 42 43 – 52 53 +
8 6’05” - 6’12” 55
30 - 39 < 23 23 – 30 31 – 38 39 – 48 49 +
9 6’13” - 6’20” 54
10 6’21” - 6’29”
KARTU MENUJU BUGAR
53
40 - 49 < 20 20 – 26 27 – 35 36 – 44 45 +
11 6’30” - 6’38” 52
12 6’39” - 6’48” 51 50 - 59 < 18 18 – 24 25 -33 34 – 42 43 +
13 6’49” - 6’57” 50
14 6’58” - 7’08” 49 60 - 69 < 16 16 - 22 23 - 30 31 - 40 41 +
15 7’09” - 7’19” 48
Nama : ……………………… L / P
16 7’20” - 7’31” 47
17 7’32” - 7’43” 46 Umur : ……………………… Tahun
18 7’44” - 7’56” 45
TINGKAT KEBUGARAN
19 7’57” - 8’10” 44
JENIS KELAMIN dan KELOMPOK UMUR Alamat : ……………………………….
20 8’11” - 8’24” 43
21 8’25” - 8’40” 42 (Untuk Perempuan) .……………………………...
22 8’41” - 8’56” 41
23 8’57” - 9’14” 40 VO2 ………………………………
24 9’15” - 9’32” 39 Tingkat Kebugaran
max
25 9’33” - 9’52” 38 Umur Kurang Baik
Kurang Cukup Baik
26 9’53” - 10’14” 37 (tahun) sekali Sekali Masalah Medis :
27 10’15” - 10’36” 36
20 - 29 < 24 24 – 30 31 – 37 38 – 48 49 + 1. .…………………………………………
28 10’37” - 11’01” 35
29 11’02” - 11’28” 34 20 – 27 28 – 33 34 – 44
30 11’29” - 11’57” 33
30 - 39 < 20 45 + 2. .…………………………………………
31 11’58” - 12’29” 32 40 - 49 < 17 17 – 23 24 – 30 31 – 41 42 +
32 12’30” - 13’03” 31
3. .…………………………………………
33 13’04” - 13’41” 30 50 - 59 < 15 15 – 20 21 – 27 28 – 37 38 +
34 13’42” - 14’23” 29
35 14’24” - 15’08” 28 60 - 69 < 13 13 – 17 18 - 23 24 - 34 35 + Tingkat Kebugaran Jantung – Paru :
36 15’09” - 16’00” 27
37 16’01” - 16’57” 26 BAIK / CUKUP / KURANG
38 16’58” - 18’02” 25
39 18’03” - 19’15” 24 Martapura,
40 19’16” - 20’39” 23 Dokter Pemeriksa,
41 20’40” - 22’17” 22
42 22’18” - 24’11” 21

…………………………………………….
 BARTHEL INDEKS CALON JAMAAH HAJI 20 Mandiri PAR – Q & YOU
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN NILAI 12 - 19 Ketergantungan Ringan
1 Pola Defekasi 0 Inkontinensia/tak teratur SKOR BAI 9 - 11 Ketergantungan Sedang Apakah dokter pernah menyatakan anda mempunyai
(perlu enema) 5-8 Ketergantungan Berat gangguan jantung ?
1 Kadang inkontinensia (sekali 0-4 Ketergantungan Total YA TIDAK
seminggu)
2 Teratur
2 Pola Berkemih 0 Inkontinensia/pakai kateter Apakah anda pernah merasakan nyeri dada sewaktu
dan tak terkontrol beraktivitas ?
1 Kadang inkontinensia YA TIDAK
(maks 1x24 jam) Usia Pengukuran
Bila seluruh
2 Teratur < 35 th kebugaran jasmani Apakah anda pernah merasakan nyeri dada sewaktu
jawaban
(untuk lebih dari 7 hari)
PAR-Q & You beristirahat ?
3 Membersihkan Diri Usia
0 Butuh pertolongan orang lain “TIDAK” Ya TIDAK
(melap muka, <>35 th
menyisir rambut, Pengukuran
menyikat gigi) 1 Mandiri EKG Apakah anda pernah mengalami gangguan keseimbangan
NORMAL kebugaran jasmani
4 Penggunaan Toilet : Tergantung pertolongan orang ?
0
Pergi ke dan dari wc lain PERIKSA EKG Ya Tidak
(melepas, memakai Perlu pertolongan beberapa
EKG
celana, menyeka, aktivitas tapi dapat Pemeriksaan Fisk Apakah anda pernah mengalami masalah tulang atau
2 ABNORMAL
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa persendian sehingga mengganggu aktivitas anda ?
aktivitas yang lain
Ya Tidak
3 Mandiri
5 Makan 0 Tidak Mampu Jika salah satu / seluruh
1 Perlu seseorang menolong jawaban PAR-Q tes “YA” Pemeriksaan Fisk Apakah dokter pernah memberi anda obat hipertensi atau
memotong tahu /tempe /daging sakit jantung ?
menu sayur, dll Ya Tidak
2 Mandiri
6 Berpindah tempat 0 Tidak mampu Apakah anda pernah mempunyai keluhan lain sehingga
dari tidur ke duduk 1 Perlu bantuan untuk bisa duduk anda tidak dapat beraktivitas?
dan sebaliknya (2 orang) Ya Tidak
2 Bantuan minimal ( 1 orang)
7 Mobilitas / Berjalan 0 Tidak mampu (imobil)
1 Bisa berjalan dengan kursi
roda PEMERIKSAAN FISIK
2 Berjalan dengan bantuan satu
orang
3 MAndiri
TB = .......... cm BB = .......... kg
8 Berpakaian 0 Tergantung orang lain IMT = ………. kg/m2 LP = ………. Cm
(memakai baju) 1 Sebagian dibantu
(misal mengancing baju)
2 Mandiri Tekanan Darah = ……… /……. mmHg
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan Denyut Nadi Istirahat = ……………. x/menit
2 Mandiri (naik turun) EKG = NORMAL / KELAINAN
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri