KOP SURAT LEMBAGA

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
…………………………………………………….

dengan ini Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

Telah Aktif melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan pada Majelis

Taklim/TPQ/Madin/Takmir Masjid/Pondok Pesantren*)……………..…………………..sejak
………………………….. sampai dengan ……………..………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………
Kepala Lembaga/Ketua Majelis Taklim..

…………………………………

*) Coret yang tidak perlu