Anda di halaman 1dari 20

MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA

UNIT : K3RS BULAN : ____________________ TAHUN : ___________


TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Infeksi Nosokomial

2 Kebakaran

3 Needle stick injury/tertusuk alat


tajam lainnya
4 Tuberculosis paru
5 Hepatitis B
6 AIDS
7 Sikap kerja tidak ergonomis
8 Alat tidak dikalibrasi

9 Alat medis tanpa keterangan


pemeliharaan

10

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : REKAM MEDIS BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
pasien
kesalahan identifikasi

2 insiden
pasien
kesalahan rekam medis

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : FISIOTERAPI BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Angka kejadian luka bakar akibat
pemakaian alat diathermy

2 kejadian luka bakar akibat


penggunaan electrical stimulasi

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : GIZI BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden kesalahan jenis diet
2 Insiden tercemarnya makanan

3 Insiden terlambatnya diketahui


Alergi makanan pada pasien

4 Insiden terlambatnya pemberian


makan pasien sesuai jadwal

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : RADIOLOGI BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden ketidaksesuaian antara foto
dengan hasil expertise

Insiden kecelakaan pasien di


2 radiologi (pemberian obat
penenang yang melebihi dosis)

3 Insiden kesalahan posisi


pemeriksaan

4 Insiden kesalahan memberikan


hasil pemeriksaan

5 Kejadian salah peletakan marker/


tanda pada foto

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : LABORATORIUM BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
reagen
kesalahan pencampuran

2 Insiden kesalahan jenis darah


3 Insiden kesalahan pasien

4 Insiden
sample
kesalahan penyediaan

5 Insiden
alat
kesalahan pengoperasian

6 Insiden
hasil
kesalahan menyampaikan

7 Insiden kesalahan menginput hasil

8 Insiden kesalahan golongan darah

9 Insiden kesalahan golongan / jenis


darah tranfusi

10

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : FARMASI (F. Rawat jalan/F. Rawat Inap/Gudang F) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
double
penggunaan antibiotika

2 Insiden kesalahan penyerahan obat


pada pasien RJ

3 Insiden kesalahan penyerahan obat


pada pasien RI

4 Insiden kelebihan penyerahan obat


pada pasien RJ

5 Insiden kelebihan penyerahan obat


pada pasien RI

6 Insiden kekurangan penyerahan


obat pada pasien RJ

7 Insiden kekurangan penyerahan


obat pada pasien RI
8 Insiden kesalahan dosis obat

10

11

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : RAWAT INTENSIF (ICU/INTERMEDIATE/NICU) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
obat
kesalahan cara pemberian

2 Insiden
panas
luka bakar akibat buli-buli

3 Insiden pasien jatuh


4 Insiden kesalahan sampling

5 Insiden kesalahan pemberian obat


Insiden kesalahan identifikasi
6 pasien pada saat pengambilan
sample
7 Insiden
obat
kesalahan pencampuran

8 Insiden luka bakar akibat


pemasangan Bicnat Drip (100 CC)

9 Insiden ketidaktepatan tehnik


pengambilan sample darah

10 Insiden tersumbatnya saluran


nafas yang berakibat bradikardi

11 Insiden kesalahan setting ventilator

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data
______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : KAMAR BEDAH (OK) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden tertinggalnya instrumen

2 Insiden
anestesi
operasi tanpa spesialis

3 Insiden kesalahan jenis operasi


4 Insiden kesalahan posisi operasi

5 Insiden konsultasi durante operasi

6 Insiden perluasan operasi

7 Insiden
darah
operasi dengan kekurangan

8 Insiden tertinggalnya kain kasa

9 Insiden
pasien
kesalahan identifikasi

10 Insiden
operasi
kesalahan diagnosis pra

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data
______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : KAMAR BERSALIN (VK) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesalahan gelang identitas

2 Insiden kesalahan pemberian obat

3
4

10

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data
______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : UNIT RAWAT INAP (R. Perina) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
obat
kesalahan cara pemberian

2 Insiden kesalahan pemberian obat

3 Insiden pasien jatuh


4 Insiden kesalahan sampling

5 Insiden
obat
kesalahan pencampuran

Insiden kesalahan identifikasi


6 pasien pada saat pengambilan
sample
7 Insiden bayi tertukar

8 Kesalahan penulisan gelang


identitas bayi

10

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : RAWAT INAP ( ______________________ ) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
obat
kesalahan cara pemberian

2 Insiden
panas
luka bakar akibat buli-buli

3 Insiden pasien jatuh


4 Insiden kesalahan sampling

5 Insiden
operasi
kesalahan persiapan

6 Insiden kesalahan pemberian obat

Insiden kesalahan identifikasi


7 pasien pada saat pengambilan
sample
8 Insiden infus blong

9 Insiden
obat
kesalahan pencampuran

10 Insiden luka bakar akibat


pemasangan Bicnat Drip (100 CC)

11 Insiden ketidaktepatan tehnik


pengambilan sample darah
12 Dokter salah visite pasien
13 Kejadian Flebitis
Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data
______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : RAWAT JALAN (_______________) BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
obat
kesalahan cara pemberian

2 Insiden kesalahan pemberian obat

3 Insiden pasien jatuh


4 Salah Identifikasi Pasien
5 Salah pemberian Vaksin

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : INSTALASI GAWAT DARURAT BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Insiden
obat
kesalahan cara pemberian

2 Insiden kesalahan pemberian obat

3 Insiden pasien jatuh


Insiden kesalahan identifikasi
4 pasien pada saat pengambilan
sample

5 Insiden
obat
kesalahan pencampuran

6 Insiden ketidaktepatan tehnik


pengambilan sample darah
7
8
9
10

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data

______________________________ _________________________
MONITORING RISIKO KLINIS RUMAH SAKIT ANNISA
UNIT : ___________________________________ BULAN : ____________________ TAHUN : ___________
TANGGAL
NO RISIKO KLINIS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bekasi, _______________________
Kepala Unit Penanggung Jawab Pengumpulan Data
______________________________ _________________________