FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK
RUMAH TANGGA
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK
TANGGA IBU TIDAK
RUMAH KATEGORI HAMIL ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
TANGGA RENTAN RESTI *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH LAYAK
** KURANG BURUK MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA
ADA ADA ADA PENIMBANG
PEMERIKS PEMBERIAN PEMERIKS ADA AN BERAT
AAN IBU IMUNISASI
PIL FE AAN NIFAS BADAN
HAMIL

b c
SI SASARAN

ANAK ANAK
IBU HAMIL
RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

ETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
KONSELING
PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Januari 2019

Usia Kehamilan dan
Hari Persalinan
No Status Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)
a b c d e
1 01 AYU NORMAL 1
2 02 WATI KEK 4
3 03 SHINTA RISTI 4/4/2019 7
 Tanggal

Persalinan

f
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
ULAN : Januari 2019

Pemeriksaan

V
V
V
Kehamilan
TAUAN BULANAN IBU HAMIL

Dapat &

V
V
V
Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan

i
Nifas
Konseling Gizi
j
K (Kelas IH)
Kunjungan

X V X
X X X
X V X Rumah
Kepemilikan
l

V
V
V
Akses Air Bersih
Kepemilikan
m
Status Penerimaan Indikator

Jamban
Jaminan
n

V X
V V
V V

Kesehatan
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN B

Jenis Kelamin (L/P)

No Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk/
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stunting)

a L c d e
1 01 TONI L 7/1/2019 BURUK
2 02 ASEP L 5/7/2018 NORMAL
3 03 LENI P 10/2/2018 KURANG
B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : JANUARI 2019

Umur dan Status Indikator Layanan
Tikar

Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Kunjungan

Akta Lahir
Rumah
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o
0 V V X X X V V V X
6 V V X X V X V V V
11 M X X V X V V V V V
 Jaminan

X
X
V
Kesehatan
Pengasuhan

X
X
V
(PAUD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANA

Pada B
Mendap

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAU
Nomor 2 - < 3 Tahun) Atau
No Rumah Nama Anak

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari
Januari

Maret
a b c d e
1 1 JAKA L V V V V
2 2 ROBI L V V V V
3 3 LENA P V V V X
SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
ngikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : 2019

Desember
Septembe

Novembe
Oktober
Agustus
April

Juni
Mei

Juli

r
f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TI

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D

Usia Kehamilan dan Status P

Persalinan
No Register (KIA)

Status

Tanggal Melahirkan

Dapat & Konsumsi

No Nama Ibu Kehmilan

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KEK/RISTI)

Kehamilan
(Bulan)

Pil Fe
a b c d e f g
1 01 AYU NORMAL 3 Y Y
2 02 WATI KEK 6 Y Y
3 03 SHINTA RISTI 9 Y Y
4 04 NINA NORMAL 4 Y Y
Jumlah Diterima 4 4
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 4 4
% 100% 100%
EMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

ULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019

Tingkat
Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Konseling Gizi

Kepemilikan
Air Bersih
(Kelas IH)

Lengkap
Jamban
%

h i j k l m n o p
TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
TS T Y Y Y T 5 7 71%
TS T TS Y T T 3 6 50%
2 2 4 3 2
4 2 4 4 4 2 4 50%
50% 100% 100% 75% 50%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMAN

KUARTAL KE I BULAN

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Umur dan Status Gizi

Imunisasi Dasar
Pemberian
No Nama Anak
Umur (Bulan) (Buruk/Kurang
/Stunting)

a b c d e f
1 1 TONI L 2 BURUK TS
2 2 ASEP L 8 NORMAL Y
3 3 LENI P 13 KURANG Y
Jumlah Diterima 2
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 2
% 100%
ULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

UARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN MARET V2019

Indikator Layanan

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
Akses Air

Jaminan
Rumah

Bersih
g h i j k l m n
TS TS TS Y Y Y Y Y
Y Y Y TS Y Y Y Y
T Y T T Y Y Y T
1 2 1 1 3 3 3 2
2 2 2 2 3 3 3 3
50% 100% 50% 50% 100% 100% 100% 67%
 Tingkat Konvergensi
Indikator

Jumlah Seharusnya
Pengasuhan

Diterima
Lengkap
Jumlah
(PAUD)

o p q r
TS 5 5 100%
Y 9 9 100%
T 5 10 50%
1
2 2 3 67%
50%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

6
7
8
9
 10

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
AN LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %

4 4 100%
4 4 100%
0 0
2 4 50%

2 2 100%

4 4 100%
3 4 75%
2 4 50%

2 2 100%
1 2 50%

2 2 100%

1 2 50%

1 2 50%
3 3 100%
3 3 100%
3 3 100%
2 3 67%
1 2 50%

2 3 67%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari. Sd Maret

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
lan Januari. Sd Maret

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

Seharusnya
Diterima Diterima %

2 4 50%
2 3 67%
4 7 57%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KO
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN
TERHADAP SASARAN RUMAH T

Kabupaten : SOLOK
Dess : ARIPAN

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 7
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran BULAN
Jumlah 3
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING B
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamila

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap ha
2 90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 k
4 kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (K
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
 8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin seti

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting men
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang a

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Peng
10 sebulan sekali

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd 6
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan : X KOTO SINGKARAK

Tahun : 2019

HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

7 4 2
MBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

1 1
T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Indikator Jumlah
ng sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 4

um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 4

n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0

seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 2

tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 2

Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

i sarana akses air minum yang aman 4

i sarana jamban keluarga yang layak. 3

an kesehatan 2

dapatkan imunisasi dasar lengkap 2

rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 1

ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2

Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
1

us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan 1

l 1 bulan sekali

an memiliki sarana akses air minum yang aman 3

an memiliki sarana jamban yang layak 3

te kelahiran 3
minan layanan kesehatan 2
ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
1

n aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 2

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
2 4
2 3
4 7
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
600,000,000 150,000,000
400,000,000 100,000,000
A

ANAK 0 – 23 BULAN
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL BURUK/STUNTIN
3 2

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah %
4 100% 3a
4 100%

2 50%

2 100%

4 100%

3 75%
2 50%

2 100% 3B
1 50%

2 100%

Jml 0%

2 50%

1 50%

3 100%

3 100%

3 100%
2 67%

1 50%

2 67%
2C
TINGKAT KONVERGENSI (%)
50% FORMAT BANTU 2
67%
57%
USUS PENCEGAHAN STUNTING APBDes
% (PERSEN)
25%
25%
 Lembar Survei Mawas Diri Desa

Nama Desa :

No Kejadian ada tidak ada

1
Apakah di desa saat ini ada kondisi ibu hamil yang kurus sebagai tanda kekurangan
gizi atau KEK (kekurangan energi kronis)
Apakah di desa anda saat ini ada bayi lahir rendah/BBLR (lahir berat kurang dari 2,5
2 kg)
3
Apakah di desa anda saat ini ada balita yang berat badannya di bawah garis titik
dan di bawah garis merah
4
Apakah di desa anda saat ini juga ditemukan remaja putri yang menalami anemia
(kurang darah)
5
Apakah di desa anda saat ini ada ibu hamil resiko tinggi/resti (hamil usia muda,
hamil usia tua, jarak kelahiran terlalu rapat, menderita gangguan kehamilan)
6
Adakah di desa anda ada ibu hamil yang tidak memeriksakan diri kepada petugas
kesehatan?
7 Adakah di desa anda ada ibu hamil yang melahirkan dengan dukun bayi?
8 Adakah keluarga yang tidak memiliki sumber air bersih?
9 Adakah keluarga yang tidak memiliki jamban sehat?
10
Adakah keluarga miskin yang tidak memiliki kartu jaminan sosial (PKH, kartu sehat,
kartu pintar, BPJS subsidi?)
11 Adakah balita yang tidak pernah datang ke posyandu?
12 Adakah balita yang tidak ikut PAUD?
13 Adakah ibu hamil yang tidak mau minum pil Fe yang diberikan oleh Bidan?
14 Adakah keluarga yang belum memiliki KTP, KK, dan akte kelahiran.
tidak tahu