PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
KELURAHAN GERUNG UTARA
Jalan Gatot Subroto, Telpon. 681001. Kode Pos. 83363

SURAT IJIN PENGGUNAAN LAHAN KOSONG

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : LALU SUKIMAN
Jabatan : Lurah Gerung Utara
Alamat : Dodokan Gerung Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Utara
Dengan Ini Memberikan Ijin Kepada:
Nama : Toko ASLI JAYA
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jalan Gatot Subroto – Gerung Utara
Untuk menggunakan sebidang tanah kosong yang terletak sebelah selatan toko ASLI JAYA
seluas ± 50 𝑚2 (Lima Puluh Meter Persegi) sebagai tempat parkir dan tempat lokasi bongkar
muat barang, sehingga kemacetan jalan sebagai dampak penggunaan badan jalan dapat
diminimalisir.
Ijin ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Toko ASLI JAYA tidak lagi menggunakan badan jalan sebagai tempat parkir konsumen
dan bongkar muat barang.
2. Toko ASLI JAYA memberikan sumbangan pembangunan kepada pihak Kelurahan
sebesar RP. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) setiap tahunnya.
3. Toko ASLI JAYA tidak akan menuntut ganti rugi apapun apabila dikemudian hari lahan
tersebut dipergunakan untuk pelebaran jalan atau kepentingan pemerintah lainnya.
Demikian surat ijin ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Gerung Utara, 05 Agustus 2019
Yang Diberikan Ijin Yang Memberikan Ijin
Pemilik Toko Asli Jaya Lurah Gerung Utara

(HAJI TAHMID) (LALU SUKIMAN)

NIP. 19700615 199201 1 001