1 IDENTITAS
Nama :
NIM :
Prodi :
Semester :
Alamat Kost :
Alamat Aasal :
:
Besaran UKT :
Pekerjaan Orang Tua : Ayah...................................................................................................
: Ibu......................................................................................................
2 AKADEMIK
IP Terakhir :
IPK (keseluruhan) :
Score Toefl (bila sdh lulus) :
Score IMKA (bila sdh lulus) :
3 KEMAHASISWAAN
SEKARANG
Aktif dalam Organisasi : ....................................sebagai............................................th...............
: ....................................sebagai............................................th...............
: ....................................sebagai............................................ th...............
Prestasi dalam kegiatan : ....................................sebagai............................................ th...............
: ....................................sebagai............................................ th...............
: ....................................sebagai............................................ th...............
5 Pendidikan :................................................................................................................
SD :................................................................................................................
SLTP :................................................................................................................
SLTA :................................................................................................................
PESANTREN :................................................................................................................
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Semarang, ...............................................2018
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