Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :
Tahun :
(diisi oleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset : Analisis Perubahan Iklim Terhadap Kerentanan Masalah Kesehatan

Peneliti Utama : Sheyla Suci Pangestika Suseno

NIM : 030.16.147

Kontak Person

Nama : Sheyla Suci Pangestika Suseno

Bagian : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti (PSSK 2019/2020/semester 7)

Alamat : Gria Serpong Asri Blok A1 no4 Suradita-Cisauk, Tangerang

Telepon : 081219336299

Faksimili : Tidak ada

Email : sheylasci08@gmail.com
DATA RISET
1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)
Baru X :

Perbaikan : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)
Perbaikan lanjutan : : dari riset nomor
(tulis nomor riset sebelumnya)
2. Tanggal dimulai riset : Januari 2020

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : 5 bulan

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

ya
tidak

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang “Badan Pendana” dan lampirkan aplikasinya)

5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.
Perubahan iklim diyakini berdampak buruk terhadap berbagai aspek termasuk kesehatan. Iklim
dapat mempengaruhi kehidupan agen penyakit, reservoir, dan vektor yang menyebabkan terjadinya
penyakit infeksi seperti diare, DBD, dan ISPA. Untuk mengurangi dan mencegah dampak perubahan iklim
yaitu dibutuhkannya tindakan adaptasi.

6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!
 Umum : Untuk menurunkan angka morbiditas dan kerentanan masalah kesehatan akibat terjadinya
perubahan iklim di Provinsi Banten dalam 5 tahun terakhir.
 Khusus : Menganalisis kerentanan masalah kesehatan akibat perubahan iklim di Provinsi Banten
tahun 2014-2018 dan mengevaluasi upaya pencegahan akibat perubahan iklim yang telah dilakukan
di Provinsi Banten
 Hipotesis : Terjadi perubahan iklim di Provinsi Banten selama 2014-2018. Perubahan iklim
menyebabkan kerentanan pada masalah kesehatan.
7.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Dapat digunakan sebagai sumber informasi aktual yang berkaitan dengan dampak perubahan iklim
di Indonesia terhadap kesehatan serta upaya pencegahan.

8.Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan, pengambilan
darah perifer/vena dan lain-lain)
Dengan mengambil data sekunder penyakit infeksi dari Dinas Kesehatan Provinsi Banten dan
data online BMKG Provinsi Banten selama tahun 2014-2018.

9.Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat dilakukan
untuk mencegah,dan meminimalkannya.
Tidak ada bahaya/risiko kerugian yang dapat ditimbulkan dalam pengambilan sampel dengan
cara di atas.

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi kemungkinan
terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian akibat cara pengumpulan
data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.
Tidak memerlukan fasilitas umum karena data yang digunakan adalah data sekunder dan tidak
ada kemungkinan bahaya/risiko kerugian dalam pengambilan sampel penelitian ini.

11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset ini.
Tidak ada manfaat langsung untuk subjek penelitian ini karena seluruh data yang digunakan
adalah data sekunder.

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak
Tidak.

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan :

 Tidak ada.

14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.

Penelitian ini tidak merekrut subjek penelitian secara langsung, melainkan menggunakan data
sekunder dari Dinas Kesehatan Provinsi Banten yaitu di Kabupaten Serang dan menanyakan tentang
upaya adaptasi Program Kampung Iklim yang telah dilakukan di Provinsi Banten di tahun 2014-2018.

15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penetian.

Kriteria inklusi yaitu data penyakit dan data cuaca yang terekam di dalam Dinas Kesehatan
dan BMKG Provinsi Banten tahun 2014-2018

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada.

17. Lampirkan salinan format “Informed Consent” dan materi penjelasan yang telah diberikan kepada
subjek riset!
Tidak ada.
18.Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Tidak memberikan penjelasan langsung kepada subjek penelitian karena data yang digunakan
adalah data sekunder.

19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak ada.

20.Kapan penjelasan itu diberikan?

-

21.Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Ya
Bila tidak, mengapa? Tidak
Karena data yang digunakan adalah data sekunder dan tidak memerlukan informed consent
akan tetapi tetap meminta persetujuan kepada pihak Dinas Kesehatan bahwa akan dilakukan penelitian
 dengan meminta data sekunder di Dinas Kesehatan Provinsi Banten yang berkaitan dengan penelitian
yang akan dilakukan.

22.Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed Consent)?
Tidak ada penjelasan langsung kepada subjek dan yang akan memberikan persetujuan untuk
pengambilan data sekunder adalah pihak Dinas Kesehatan.

Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar dan
bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status Peneliti Nama Tanggal Tanda tangan

Peneliti Utama Sheyla Suci Pangestika 12 Januari 2020

Suseno

* Coret yang tidak perlu