SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 421.2/…/SD BK2/…/200..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Bantarkemang 2
Kecamatan Bogor Timur Kota Bogor menerangkan :

Nama : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................
Nomor Induk Siswa : ............................................
a. Sekolah : ............................................
b. NISN : ............................................
Nomor Peserta Ujian SD : ............................................

Setelah diadakan penelitian dan pengamatan serta data yang ada pada kami hingga
dikeluarkannya surat keterangan ini, ternyata siswa tersebut diatas :

a. Berkelakuan Baik
b. Tidak pernah tersangkut perkara Polisi
c. Bebas Narkotika dan Kenakalan Remaja

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sepenuhnya.

Dikeluarkan di Bogor
Pada Tanggal .... Juni 200...

Kepala SDN Bantarkemang 2

Hj. ADE SUPRIYATI, S.Pd

NIP. 19551031 197512 2 002

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
2. Pengurus Komite SDN Bantarkemang 2
3. Arsip
 PERMOHONAN PINDAH RAYON
Nomor : 421.2/…/SD BK2/…/200..

Kepala Sekolah Dasar Negeri Bantarkemang 2 Kecamatan Bogor Timur Kota

Bogor, dengan ini mengajukan permohonan pindah rayon ke Kota .......... Propinsi ..........
untuk melanjutkan sekolah, atas nama siswa :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
No. Induk Siswa / NISN
No. Peserta UASBN
: ............................................
: ............................................
: ...................../......................
: ............................................
: ............................................

Nilai Hasil UASBN

No Mata Pelajaran Nilai

1.
2.
3.

Jumlah

Demikianlah surat permohonan yang kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Bogor, ... Juni 200...

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kepala Sekolah
Kota Bogor

……………………………….. Hj. ADE SUPRIYATI, S.Pd

NIP. NIP. 19551031 197512 2 002
 NPSN Nomor Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/…/SD BK2/…/200..

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri Bantarkemang 2
Kecamatan Bogor Timar Kota Bogor Propinsi Jawa Barat, Menerangkan bahwa :

Nama : ............................................
Nomor Induk Siswa / NISN : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Siswa Kelas : ............................................

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa

Nama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri .......................................... Kecamatan ................

Kota .................... Propinsi .................... dengan alasan .......................................................

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang
bersangkutan dan surat permohonan orang tua / wali siswa.

Bogor, .................. 200...

Kepala Sekolah

Hj. ADE SUPRIYATI, S.Pd

NIP. 19551031 197512 2 002
Lembaran ini di isi oleh sekolah yang dituju dan di kembalikan ke sekolah asal.

NPSN Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : .................................................................................................

Status Sekolah : .................................................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................
Desa/Kelurahan : .................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................
Kab/Kota : .................................................................................................
Propinsi : .................................................................................................
Diterima Tanggal : .................................................................................................
Nama Siswa : .................................................................................................
No. Induk Siswa : .................................................................................................
Di Kelas : .................................................................................................

.................................................. 2009

Kepala Sekolah

( ............................................... )
NIP.