Anda di halaman 1dari 5

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT-KL

RSUD KAB. MUNA


Nama Dokter: Tanda Tangan:

DOKTER SPESIALIS
THT-KL

Saya Menyatakan bahwa saya kompeten untuk manangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Dokter Spesialis THT-KL Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
terseedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang terseedia.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika terdapat Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
Klinis ini diseetujui, maka harus mengisi kembali pemberian Penugassan Klinis dari Direktur RSUD
formulir yang baru Kab. Muna

Kode Untuk Dokter: Kode Untuk Mitra Bestari:

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh


2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis THT-KL

Permohonan Disetujui Kemampuan


No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A. Pelayanan paket tindakan Medis dengan
masalah kesehatan sederhana, tanpa
penyulit dengan resiko rendah dan dengan
anestesi lokal (pelayanan rawat jalan
tingkat lanjutan, one day care, rawat inap
tingkat lanjutan )
1 Pemasangan Belog Tampon/Tampon anterior
2 Ekstraksi serumen
3 Injeksi kenacort THT
4 Irigasi telinga
5 Kaustik faring
6 Kaustik hidung
7 Kaustik jaringan granulasi
8 Kaustik faring
9 Parasintese telinga
10 Pemasangan tampon telinga
11 Pengeluaran Corpus allenum
12 Pengobatan epistaksis
13 Punksi Hematoma telinga
14 Spooling serumen telinga
15 Biopsi endoskopi
16 Biopsi hipofaring
17 Biopsi insisional tumor leher / onko
18 Biopsi lidah palatum onko
19 Biopsi nasofaring fiber onko
20 Biopsi nasofaring rigid onko
21 Biopsi sinus maksila onko
22 Biopsi tumor hidung onko
23 Biopsi tumor oral cavity
24 Dekanulasi
25 Ekstirpasi tumor jinak
26 Ekstraksi corpus alienum
27 Ekstraksi jaringan granulasi
28 Ekstraksi kolesteatom eksterna
29 Ganti cuci kanul
30 Insisi abses
31 Nasoendoskopi
32 Nasofaringoskopi
33 Mapping implant koklea
34 Pseudo kista
35 Reposisi trauma hidung sederhana
36 Skin Prick Test THT
B Pelayanan paket tindakan medis operatif
dengan masalah kesehatan sederhana,
tanpa penyulit dengan general anestesi di
kamar operasi.
1 Belog tampon dalam narkose
2 Biopsi telinga, hidung, lidah, nasofaring dalam
narkose
3 Ekstirpasi polip
4 Insisional biopsi kelenjar leher
5 Irigasi sinus
6 Lobulaplasti (1 telinga, 2 telinga)
7 Pemasangan gromet
8 Revisi parut THT
9 Sinuscopy dengan tindakan
10 Tonsilektomi
11 Turbinektomi
12 Turbinoplasti
C Pelayanan paket tindakan medis operatif
dengan masalah kesehatan sederhana,
dengan penyulit dengan general anestesi di
kamar operasi.
1 Adenoidektomi
2 Cadwell Luc/ antrostomi
3 Eksplorasi Abses Parafaring
4 Eksplorasi Abses Mandibula
5 Eksplorasi Kista Branchial
6 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
7 Eksplorasi Kista Tiroid
8 Eksplorasi nasofarong
9 Eksplorasi kista bronchialis
10 Ekstirpasi papiloma
11 Ekstirpasi Tumor jinak sinonasal, oral cavity
12 Eksisi Ca laring dengan laser
13 Etmoidektomi (intranasal)
14 Labioplasti unilateral
15 Laringofisure
16 Laringoskopi dengan ekstirpasi
17 Meatoplasti
18 Operasi Laringoskopi biopsi
19 Pemasangan pipa Shepard
20 Pemasangan T Tube
21 Pembukaan lubang hidung THT
22 Regional Flap THT
23 Septum Reseksi
24 Skingrafing tidak luas THT
25 Tonsiloadenoidektomi
26 Tracheostomi
27 Tracheostomi dengan penyulit
D Pelayanan paket tindakan medis operatif
dengan masalah kesehatan yang kompleks,
dengan penyulit dengan general anestesi di
kamar operasi.
1 BSEF/FESS 1 : Mini
2 BSEF/FESS 2 : Mini + Maksila/Etmoid
3 Eksplorasi Abses Multiple THT
4 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT
5 Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT
6 Tindakan Faringeal Flap
7 Faringotomi
8 Wide eksisi tumor tonsil, orofarong
9 Tiroidektomi THT
10 Septoplasti ec trauma hidung
11 Septoplasti
12 Rinoplasti THT
13 Parotidektomi partial
14 Regional Flap tidak luas THT
15 Rekonstruksi fraktur rahang THT
16 Rekonstruksi Kontraktur kompleks
17 Regonal Flap dasar lidah THT
18 Forehead Flap THT
19 Frontoetmoidektomi (Ekstranasal)
20 Hemiglosektomi THT
21 Konkoplasti
22 Labiopalatoplast Bilateral
23 Ligasi a.Karotis Eksterna /a.maksilaris
Transantral
24 Maksilektomi partial
25 Mandibulektomi partial THT
26 Mastoidektomi sederhana
27 Miringoplasti
28 Otoplasti THT
29 Panendoskopi (Eksplorasi Nasofaring,
laringoscopi, bronkoskopi, esofagoscopi
dengan biopsi)
30 Businasi esophagus THT
31 Neurektomi n. Vidianus
32 Refair Atresia Koanal
33 OSA atau UPPP
34 Kelainan Kongenital lidah : ranula, lingual tag
35 Eksplorasi sendi Temporo-Mandibular
36 Laringketomi partial
37 Mentoplasti
38 Dakriosistorinostomi

E Kewenangan Klinis Spesifik (Specivic


Clinical Previllage)
Kewenangan klinis spesifik dapat dimintakan
bagi yang telah memiliki kewenangan klinis
inti.
1 BSEF/FESS 3: mini +frontal/sphenoid
2 BSEF/FESS 4: mini + maksila/etmoid +

frontal/spenoid
3 BSEF/FESS lanjut: ekstirpasi tumor,

penutupan defact intrakranial


4 Eksisi angiofibroma nasofaring/ transpalatal/
degloving
5 Laringektomi radikal
6 Laringektomi + RND THT
7 Mastoidektomi radikal
8 Myokutaneus Flap/ Pectoral mayor
9 Radikal Neck Dissection
10 Rekonstruksi fraktur muka dengan plate screw
THT
11 Rekonstruksi hidung dengan defek THT
12 Rekonstruksi Mandibula THT
13 Rinoplasti dengan Augmentasi Tulang Rawan
THT
14 Rinotomi Lateralis
15 Stapedektomi/Stapedotomi
16 Temporal Bone Resection
17 Timpanoplasti
18 Tindakan Dekompresi fasialis
19 Rekonstruksi Telinga (Tahap 1/tahap 2)
20 Kemoterapi THT
21 Tiroplasti
22 Kokhlear Implant
23 Neurektomi Timpani
24 Labirintektomi/Dekompresi Labirin
25 Reseksi Neuroma Akustik
REKOMENDASI MITRA BESTARI

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN

Tanggal :

Catatan:

Identitas Mitra Bestari

Nama Mitra Bestari Unit Kerja/Jabatan Tanda Tangan