RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

RSUD KAB. MUNA

Nama Dokter: Tanda Tangan:

DOKTER SPESIALIS
ANAK

Saya Menyatakan bahwa saya kompeten untuk manangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Dokter Spesialis ANAK Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
terseedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang terseedia.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika terdapat Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
Klinis ini diseetujui, maka harus mengisi kembali pemberian Penugassan Klinis dari Direktur RSUD
formulir yang baru Kab. Muna

Kode Untuk Dokter: Kode Untuk Mitra Bestari:

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
 Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anak

Permohonan Disetujui Kemampuan

No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tatalaksana spesialistik pemantauan

pertumbuhan dan perkembangan anak

2 Tatalaksana spesialistik pemantauan

peningkatan kualitas hidup anak

3 Tatalaksana spesialistik pemantauan dan

penerapan pediatric sosial

4 Tatalaksana spesialistik pemanuan nutrisi

klinis pediatric
5 Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan

makan bayi (Infant feeding practice)

6 Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada

anak dan remaja

7 Asuhan tindakan imunisasi
8 Asuhan diet pada berbagai penyakit
9 Asuhan medis genetika klinis
10 Asuhan medis anak sakit gawat
11 Penerapan farmakologi klinis dibidang pediatri
12 Penerapan radiologi dan pencitraan dibidang

pediatri
13 Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan

saraf pusat (SSP)

14 Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
15 Tatalaksana spesialistik gawat darurat

kardiovaskular
16 Tatalaksana spesialistik gawat darurat

metabolik – gastro – renal – endokrin - alergi

17 Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi –

hematologi

18 Tatalaksana spesialistik gawat darurat

keracunan (Poisoning)
19 Tatalaksana spesialistik gawat darurat hampir

tenggelam
20 Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma

non SSP
21 Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka

bakar
22 Tatalaksana spesialistik gawat darurat

hipotermi dan hipertermi

23 Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24 Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia
 pada neonatus
25 Tatalaksana spesialistik prematuritas dan intra

uterin growth retradation

26 Tatalaksana spesialistik trauma lahir
27 Tatalaksana spesialistik kelainan

gastrointestinal neonatus
28 Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada

neonatus
29 Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
30 Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
31 Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
32 Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada

neonatus
33 Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada

neonatus
34 Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada

neonatus
35 Tatalaksana spesialistik cacat lahir
36 Tatalaksana spesialistik ensefalitis
37 Tatalaksana spesialistik meningitis
38 Tatalaksana spesialistik abses otak
39 Tatalaksana spesialistik ventrikulitis
40 Tatalaksana spesialistik empiema subdural
41 Tatalaksana spesialistik tetanus
42 Tatalaksana spesialistik poliomyelitis
43 Tatalaksana spesialistik rabies
44 Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik

akut
45 Tatalaksana spesialistik difteri
46 Tatalaksana spesialistik bronchitis kronis
47 Tatalaksana spesialistik rinosinobronkitis
48 Tatalaksana spesialistik bronkiolitis
49 Tatalaksana spesialistik penumonia
50 Tatalaksana spesialistik pneumonia atipik
51 Tatalaksana spesialistik efusi pleura
52 Tatalaksana spesialistik empiema
53 Tatalaksana spesialistik influenza
54 Tatalaksana spesialistik avian influenza
55 Tatalaksana spesialistik parotis epidemika
56 Tatalaksana spesialistik pertusis
57 Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik

kronik non TB
58 Tatalaksana spesialistik tuberculosis paru
59 Tatalaksana spesialistik tuberculosis ekstra

paru
60 Tatalaksana spesialistik tuberculosis

diseminata
61 Tatalaksana spesialistik tuberculosis perinatal
62 Tatalaksana spesialistik tuberculoma
63 Tatalaksana spesialistik mikrobakteriosis atipik
64 Tatalaksana spesialistik penumothorax
65 Tatalaksana spesialistik penumomediastinum
66 Tatalaksana spesialistik endokarditis infeksi
67 Tatalaksana spesialistik miokarditis
68 Tatalaksana spesialistik penyakit kawasaki
69 Tatalaksana spesialistik kandidiasis
70 Tatalaksana spesialistik leptospirosis
71 Tatalaksana spesialistik soil helmintiasis
72 Tatalaksana spesialistik hepatitis
73 Tatalaksana spesialistik amubiasis hati
74 Tatalaksana spesialistik kolesistisis akut
75 Tatalaksana spesialistik pancreatitis akut
76 Tatalaksana spesialistik infeksi saluran kemih
77 Tatalaksana spesialistik penyakit menular

seksual
78 Tatalaksana spesialistik fever of unknow

sources
79 Tatalaksana spesialistik sepsis
80 Tatalaksana spesialistik demam neutopenia
81 Tatalaksana spesialistik demam tifoid
82 Tatalaksana spesialistik infeksi arbovirus
83 Tatalaksana spesialistik infeksi virus HIV
84 Tatalaksana spesialistik eksantema akut /

demam dengan ruam

85 Tatalaksana spesialistik malaria
86 Tatalaksana spesialistik anthrax
87 Tatalaksana spesialistik lepra
88 Tatalaksana spesialistik filariasis
89 Tatalaksana spesialistik arthritis septic
90 Tatalaksana spesialistik osteomielitis
91 Tatalaksana spesialistik infeksi kulit
92 Tatalaksana spesialistik infeksi konjungtiva

akut
93 Tatalaksana spesialistik infeksi nosokomial
94 Tatalaksana spesialistik urtikaria
95 Tatalaksana spesialistik alergi
96 Tatalaksana spesialistik penyakit defesiensi

imun
97 Tatalaksana spesialistik arthritis rheumatoid

juvenilis
98 Tatalaksana spesialistik lupus eritematosus
sistemik
99 Tatalaksana spesialistik purpura henochsc-

honlein
100 Tatalaksana spesialistik steven johnson
101 Tatalaksana spesialistik nekrolisis epidermal

toksik
102 Tatalaksana spesialistik asma
103 Tatalaksana spesialistik gigitan / sengatan

(ular,serangga,hewan lain)
104 Tatalaksana spesialistik demam reumatik
105 Tatalaksana spesialistik penyakit jantung

reumatik
106 Tatalaksana spesialistik gangguan tiroid
107 Tatalaksana spesialistik hipertiroid congenital
108 Tatalaksana spesialistik hyperplasia adrenal

congenital
109 Tatalaksana spesialistik diabetes melitus
110 Tatalaksana spesialistik disorder of sexual
111 Tatalaksana spesialistik diare
112 Tatalaksana spesialistik gangguan mortilitas

saluran cerna
113 Tatalaksana spesialistik kelainan hepatobilier
114 Tatalaksana spesialistik anemia
115 Tatalaksana spesialistik kelainan trombosit
116 Tatalaksana spesialistik gangguan pembekuan
117 Tatalaksana spesialistik leukimia
118 Tatalaksana spesialistik tumor padat
119 Tatalaksana spesialistik penyakit jantung

bawaan
120 Tatalaksana spesialistik hematuria
121 Tatalaksana spesialistik proteinuria
122 Tatalaksana spesialistik enuresis
123 Tatalaksana spesialistik inkontinensia urin
124 Tatalaksana spesialistik glomerulonefritis
125 Tatalaksana spesialistik kelainan ginjal akibat

penyakit sistemik
126 Tatalaksana spesialistik sindrom nefrotik
127 Tatalaksana spesialistik hipertensi
128 Tatalaksana spesialistik uropati obstruktif
129 Tatalaksana spesialistik tubulopati
130 Tatalaksana spesialistik nefritis intertisialis
131 Tatalaksana spesialistik floppy infant
132 Tatalaksana spesialistik gangguan gerak diluar

kemauan
133 Tatalaksana spesialistik epilepsi pada neonatus

bayi dan anak

134 Tatalaksana spesialistik kejang demam
135 Tatalaksana spesialistik keadaan yang

menyerupai epilepsi
136 Tatalaksana spesialistik penyakit metabolik

dan degeneratif
137 Tatalaksana spesialistik penyakit neurokutan
138 Tatalaksana spesialistik nyeri kepala
139 Tatalaksana spesialistik ensefalopati
140 Tatalaksana spesialistik trauma kepala
141 Tatalaksana spesialistik penyakit serebro-

vaskular
142 Tatalaksana spesialistik gangguan per-

kembangan khusus
143 Tatalaksana spesialistik ganguan otonom
144 Tatalaksana spesialistik malnutrisi energi

protein
145 Tatalaksana spesialistik failure to thrive
146 Tatalaksana spesialistik obesitas pada anak dan

remaja
147 Tatalaksana spesialistik obstruktive sleep

apnea syndrome (OSAS)

148 Tatalaksana spesialistik kelainan metabolisme
 bawaan
149 Tatalaksana spesialistik kelainan kulit pada

anak
150 Tatalaksana spesialistik kelainan mata pada

anak
151 Tatalaksana spesialistik kelainan / gangguan

psikologis - psikiatri
Keterampian Klinis Prosedur Pediatrik
1 Melakukan tindakan mempertahankan jalan

nafas ( endotracheal tube )

2 Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3 Melakukan tindakan intubasi / ekstubasi
4 Melakukan tindakan trakeostomi
5 Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6 Melakukan tindakan perikardiosintesis
7 Melakukan tindakan terapi oksigen
8 Melakukan tindakan ventilator mekanik
9 Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10 Melakukan tindakan pemantauan tanda vital

dengan monitor
11 Melakukan tindakan defibrilasi
12 Melakukan tindakan pemasangan alat pacu

jantung eksternal
13 Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14 Melakukan tindakan terapi inhalasi
15 Melakukan tindakan bronkoskopi
16 Melakukan tindakan bronkografi
17 Melakukan tindakan endoskopi
18 Melakukan tindakan kateterisasi jantung
19 Melakukan tindakan torakosintesis jarum
20 Melakukan tindakan pemasangan WSD
21 Melakukan tindakan akses vaskuler sentral
22 Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23 Melakukan tindakan intraarterial
24 Melakukan tindakan intraosseous lines
25 Melakukan tindakan tranfusi
26 Melakukan tindakan tranfusi tukar
27 Melakukan tindakan pengambilan darah vena

dan arteri
28 Melakukan tindakan pemasangan kateter

umbilical
29 Melakukan tindakan jugular artery cannulation
30 Melakukan tindakan pemasangan kateter

saluran kemih
31 Melakukan tindakan pemasangan pipa

lambung
32 Melakukan tindakan dialisis peritoneal
33 Melakukan tindakan hemodialisis
34 Melakukan tindakan hemodialisis
35 Melakukan tindakan pungsi lumbal
36 Melakukan tindakan pungsi asites
37 Melakukan tindakan pungsi pleura
38 Melakukan tindakan pungsi aspirasi supra-

pubik
39 Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum

tulang
40 Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
41 Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar

dengan jarum halus

42 Melakukan tindakan tap sub dural
43 Melakukan tindakan brochial lavage
44 Melakukan tindakan pemasangan EEG
45 Melakukan tindakan pemasangan BERA
46 Melakukan tindakan pemasangan EMG
47 Melakukan tindakan pemasangan EKG
48 Melakukan tindakan Ekokardiografi
49 Melakukan tindakan polisomnografi
50 Melakukan tindakan parasentesis
51 Melakukan tindakan biopsi kulit
52 Melakukan tindakan biopsi otot
53 Melakukan tindakan biopsi hati
54 Melakukan tindakan biopsi ginjal
55 Melakukan tindakan biopsi pleura
56 Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
57 Melakukan tindakan uji provokasi makanan
58 Melakukan tindakan uji tuberculin
59 Melakukan tindakan uji fungsi paru
60 Melakukan tindakan kulit tipe lambat
61 Melakukan tindakan aspirasi duodenum
62 Melakukan tindakan aktivasi tripsin
63 Melakukan tindakan uji hydrogen napas
64 Melakukan tindakan uji PABA
65 Melakukan tindakan uji pemantauan refluks

gastro esophagus
66 Melakukan tindakan uji xilosa
67 Melakukan tindakan uji fungsi lambung
68 Melakukan tindakan uji motalitas saluran

cerna
69 Melakukan tindakan uji enteropati hilang

protein
70 Melakukan tindakan uji keringat
71 Melakukan tindakan NRP Certified
72 Melakukan tindakan PALS certified
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan:

Identitas Mitra Bestari

Nama Mitra Bestari Unit Kerja/Jabatan Tanda Tangan