Anda di halaman 1dari 6

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

RSUD KAB. MUNA

Nama Dokter: Tanda Tangan:


DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

Saya Menyatakan bahwa saya kompeten untuk manangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Dokter Spesialis Radiologi Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
terseedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang terseedia.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika terdapat Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
Klinis ini diseetujui, maka harus mengisi kembali pemberian Penugassan Klinis dari Direktur RSUD
formulir yang baru Kab. Muna
Kode Untuk Dokter: Kode Untuk Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Radiologi

Permohonan Disetujui
No. Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

Pemeriksaan Rontgen Tanpa Kontras

1 Thorax AP/PA

2 Abdomen AP

3 BNO AP

4 Pelvic AP

5 Digiti AP/L

6 Manus AP/O

7 Wrist Joint AP/L

8 Antebracii AP/L

9 Humerus AP/L

10 Shoulder AP/L

11 Scapula AP

12 Clavicula AP

13 Elbow Joint AP/L

14 Angkle Joint AP/L

15 Pedis AP/L

16 Cruris AP/L

17 Knee Joint AP/L

18 Femur AP/L

19 HIP Joint AP/L

20 Coxae AP

21 Costae AP/L

22 Schedel AP/L

23 Cervical AP/L

24 Cervic-Thoracalis AP/L

25 Thoracalis AP/L

26 Thorac- Lumbal AP/L

27 Lumbal AP/L

28 Lumbo-Sacral AP/L
29 Sacrum AP/L

30 Coccygeus AP/L

31 Mandibula AP/L

32 TMJ ( Tempere Mandibula Joint)

33 Maxila AP/L

34 Mastoid 1 Organ

35 Sinus AP/L

36 Nasal

37 Orbita

38 C-ARM

39 Mammografi

40 Survey Tulang

41 Thorax Lateral

42 Thorax Lateral Decubitus

43 Abdomen Decubitus

44 Abdomen 2 Posisi ( AP/Supine, AP/Erect)

45 Cervical Oblique (R/L)

46 Thoracal Oblique (R/L)

47 Panoramic Photo

48 Lumbal Oblique (R/L)

49 Thorax top lordotic

50 Sella Tursica Lateral

Pemeriksaan Rontgen Dengan Kontras

1 Oesofagus ( dengan kontras BaSO4)

2 MDF (dengan kontras)

3 Follow Trought (dengan kontras)

4 Colon In Loop (dengan kontras Barium Enema)

5 Lopografi ( kontras cair Ropamiro)

6 BNO/IVP (dengan kontras)

7 Cystografi (dengan kontras)

8 Uretre-Cystografi (dengan kontras)

9 Uretrografi (dengan kontras)

10 Fistolografi ( dengan kontras)


11 RPG (Retrograde prolografi) (dengan kontras)

12 ERCP (dengan kontras)

13 HSG (dengan kontras)

14 Sialografi (dengan kontras)

15 APG (dengan kontras)

16 Myelografi (dengan kontras)

17 Appendix (dengan kontras)

18 Cor Analysa (dengan kontras)

Pemeriksaan USG

1 USG Upper Abdomen

2 USG Lower Abdomen

3 USG Whole Abdomen

4 USG Obstetri

5 USG Gynecologi

6 USG Vasculer/ Doppler

7 USG Mamma

8 USG Leher/ Coli

9 USG Scrotum/Testis/Inguinal

10 USG Muskulosceletal/ Soft Tissue

11 Echocardiography/ USG Jantung

12 USG Thorax

13 USG Guiding Biopsi

14 USG Kepala/ Neonatal Cranial

15 USG Mata

16 USG Transvaginal

17 USG Transrectal

18 USG Doppler Carotis/ TCD

19 USG Elastography/ Fibrosean

20 USG 4 Dimensi

Pemeriksaan CT-Scan

1 Head Scan

a. Routine Brain

b. Paranasal Sinus
c. Nasopharynx

d. Sella Tursica

e. Orbita

f. Temporal Bone

g. Mastoid

2 Body Scan

a. Thorax

b. Upper Abdomen

c. Lower Abdomen

d. Upper + Lower Abdomen

e. Leher (Neck)

f. Extremitas

g. Nasophaynx

h. Digital Pelvimetry

Pemeriksaan Intervensi Radiologi

1 DSA/ Angiografi (tanpa mengggunakan microcateter)

2 TACI/ACE/TAE (Angiografi tanpa menggunakan


microcateter
Pemeriksaan MRI

1 Pemeriksaan MRI
REKOMENDASI MITRA BESTARI

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN
Tanggal :

Catatan:

Identitas Mitra Bestari


Nama Mitra Bestari Unit Kerja/Jabatan Tanda Tangan