Anda di halaman 1dari 4

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF


RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :


SARAF
, Sp.S

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


DOKTER SPESIALIS SARAF Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF: Tanda Tangan
Koordinator SMF :

1
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis saraf dalam pengelolaan pasien di RS Islam Ibnu Sina Bukittnggi
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
DAFTAR PENYAKIT
Kewenangan Klinis
Jenis Pelayanan : Cllinical Diminta : Rekomendasi :
Appointment yang
lalu :
1. Neurovascular - stroke
2. Neuroinfeksi
- Infeksi SSP
- Rabies
- HIV / Neuro AIDS
- Malaria serebral
- Tetanus
3. Neurotraumatologi
- Trauma kranioserebral
- Trauma medulla spinalis
4. Epilepsi dan kejang
- Epilepsi
- Kejang
5. Neuroonkologi
6. Gangguan gerak
- Gangguan gerak secara umum
- Penyakit Parkinson
- Ataksia dan gangguan gait
7. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot
- Gangguan saraf tepi
- Sindrom Guillian Barre
- Gangguan saraf otonom
- DMP (Duchenne disease)
8. Penyakit motor neuron
9. Neurogeriatri
10. Neurobehavior
11. Neuroimunologi
- Miastenia gravis
- Multipel sklerosis
12. Neurootologi
13. Gangguan tidur
14. Neuropediatri
15. Neurooftalmologi
- Diplopia
- Penurunan visus
16. Neurotoksikologi
17. Neurorestorasi dan rehabilitasi
18. Neurointensif / emergensi
19. Penyakit dekompresi / Caisson disease

2
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS
Elektroensefalografi (EEG)
Brain mapping
Elektroneuroniografi (EMNG)
Pungsi lumbal
Mielografi
Carotid Doppler
- Carotid Doppler
- Transcranial Doppler (TCD)
Tes perspirasi
Evoked potential
Trombolisis
Injeksi intra-artikular
Neurointervensional
Injeksi botox
Tes tensilon
Biopsi otot dan saraf
Phlebotomy

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari


No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1.

2.

3.

3
BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,