Anda di halaman 1dari 6

Kepada Yth :

Direktur Rumah Sakit Umum Raha


Di - Tempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rician Kewenangan Klinis


Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy ijazah dan CV.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Umum Raha. Demikianlah
permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan banyak
terima kasih.

Raha, 11 Januari 2018


Pemohon,

dr. Wa Ode Harniana, Sp.KJ, M.Kes


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
dr. Wa Ode Harniana, M.Kes, Sp.KJ

Disetujui
Kemampuan
No KEWENANGAN KLINIS Klinik
1 2 3 4
GANGGUAN MENTAL ORGANIK, TERMASUK GANGGUAN MENTAL
SIMPTOMTIK
1 Demensia pada Penyakit Alzheimer √
2 Demensia Vaskular √
3 Demensia pada Penyakit Lain YDK √
4 Demensia YTT √
5 Sindrom Amnesik Organik Bukan Akibat Alkohol dan Zat Psikoaktif Lainnya √
6 Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit √
Fisik
7 Delirium Bukan Akibat Alcohol dan Zat Psikoaktif Lainnya √
8 Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit √
Fisik
9 GangguanKepribadiandanPerilakuAkibatPenyakit, KerusakandanDisfungsiOtak √
10 Gangguan Mental Organik atau Simptomatik YTT √
Gangguan Mental danPerilakuAkibatPenggunaanZatPsikoaktif √
11 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol √
12 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Opioida √
13 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Sedative atau Hipnotika √
14 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Stimulansia lain Termasuk √
Kafein
15 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat PenggunaanTembakau √
16 KondisiKlinisPadaGangguan Mental danPerilakuAkibatPenggunaanZatPsikoaktif:
- Intoksikasi Akut
- Penggunaan yang Merugikan √
- Keadaan Putus Zat √
- Keadaan Putus Zat dengan Delirium √
- Gangguan Psikotik √
- Sindrom Amnesik √
- Gangguan Psikotik Residual dan Onset Lambat √
- Gangguan Mental dan Perilaku Lainnya √
- Gangguan Mental dan Perilaku YTT √

SKIZOFRENIA, GANGGUAN SKIZOTIPAL DANGAN GANGGUAN WAHAM
17 Skizofrenia Episode Pertama √
18 Skizofrenia Berkelanjutan √
19 Skizofrenia Episodik Dengan Kemunduran Progresif √
20 Skizofrenia Episodik Dengan Kemunduran Stabil √
21 Skizofrenia Episodik Berulang √
22 Skizofrenia dengan Eksaserbasi Akut √
23 Skizofrenia remisi tak sempurna √
24 Skizofrenia Remisi Sempurna √
25 Gangguan Skizotipal √
26 Gangguan Waham Menetap √
27 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara √
28 Gangguan Waham Terinduksi √
29 Gangguan Skizoafektif √
30 Gangguan Psikotik Non Organik Lainnya √
31 Psikosis Non Organik Ytt √
GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD/AFEKTIF)
32 Episode Manik √
33 Gangguan Afektif Bipolar √
34 Episode Depresif √
35 Gangguan Depresif Berulang √
36 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif)Menetap √
37 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif)Lainnya √
38 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) Ytt √
GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN
YANG BERKAITAN DENGAN STRES
39 Gangguan Anxietas Fobik √
40 Gangguan Panik √
41 Gangguan Anxietas Menyeluruh √
42 Gangguan Campuran anxietas dan Depresif √
43 Gangguan Anxietas Campuran Lainnya √
44 Gangguan Anxietas Lainnya YDT √
45 Gangguan Anxietas YTT √
46 Gangguan Obsesif-Kompulsif √
47 Reaksi Stress Akut √
48 Gangguan Stress Pasca Trauma √
49 GangguanPenyesuaian √
50 Reaksi Terhadap Stress Berat Lainnya √
51 Reaksi Terhadap Stress Berat YTT √
52 Gangguan Disosiatif √
53 Gangguan Somatoform √
54 Gangguan Neurotik Lainnya √
SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN DENGANGAN
GANGGGUAN FISIOLOGIS DAN FAKTOR FISIK
55 Sindrom Perilaku yang Berhubungan Dengan Gangguan Fisiologis dan Faktor √
Fisik
56 Gangguan Tidur Nonorganik √
57 Disfungsi Seksual Bukan Disebabkan oleh Gangguan atau Penyakit Organik √
58 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan Masa Nifas YTK √
59 Faktor Psikologis dan Perilaku yang Berhubungan Dengan Gangguan Atau √
Penyakit YDK
60 Sindrom Perilaku YTT yang Berhubungan dengan Gangguan Fisiologis dan √
Faktor Fisik
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU MASA DEWASA
61 Gangguan Kepribadian Khas √
62 Gangguan Kepribadian Campuran dan Lainnya √
63 Gangguan Kebiasaan dan Impuls √
64 Gangguan Identitas Jenis Kelamin √
65 Gangguan Preferensi Seksual √
66 Gangguan Psikologis dan Perilaku yang Berhubungan dengan Perkembangan √
dan Orientasi Seksual
67 Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa Lainnya √
68 Gangguan Kepribadiandan Perilaku Masa Depan YTT √
69 Retardasi Mental √
GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS
70 Gangguan Perkembangan Khas Berbicarad dan Berbahasa √
71 Gangguan Perkembangan Belajar Khas √
72 Gangguan Perkembangan Motorik Khas √
73 Gangguan Perkembangan Khas Campuran √
74 Gangguan Perkembangan Pervasive √
75 Gangguan Perkembangan Psikologis Lainnya √
76 Gangguan Perkembangan Psikologis YTT √
Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya pada Masa
Kanak dan Remaja
77 Gangguan Hiperkinetik √
78 Gangguan TingkahLaku √
79 Gangguan Campuran TingkahLaku dan Emosi √
80 Gangguan Emosional dengan Onset Khaspada Masa Kanak √
81 Gangguan Fungsi Sosial dengan Onset Khas pada MasaKanak dan Remaja √
82 Gangguan“Tic” √
83 Gangguan Perilaku dan Emosional Lainnya dengan Onset Biasanya pada Masa √
Kanak dan Remaja

Keterangan :
Tingkat ketrampilan1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat ketrampilan2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat ketrampilan3 : Mampu mendiagnosis klinis, member terapi pendahuluan
Tingkat ketrampilan4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
DisetujuiKetera
No RINCIAN KETERAMPILAN KLINIS mpilanKlinik

1 2 3 4
ANAMNESIS PSIKIATRIK
1 Autoanamnesis Dengan Pasien Sendiri √
2 Alloanamnesis Dengan anggota Keluarga/ Orang Lain Yang Bermakna √
3 Memperoleh Data Mengenai Keluhan /Masalah Utama √
4 Menelusuri Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang/Dahulu √
Memeroleh Data BermaknaMengenai Riwayat Perkembangan, Pendidikan, √
5
Pekerjaan, Perkawinan, Kehidupan Keluarga
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
6 Penilaian Status Mental √
7 Penilaian Kesadaran √
8 Penilaian Persepsi √
9 Penilaian Orientasi √
10 Penilaian Kognitif √
11 Penilaian Bentuk Dan Isi Pikir √
12 Penilaian Mood Dan Afek √
13 Penilaian Motorik √
14 Penilaian Pengendalian Impuls √
15 Penilaian Kemampuan Menilai Realitas (Judgement) √
16 Penilaian Kemampuan Tilikan (Insight) √
17 Penilaian Kemampuan Fungsional (General Assessment Of Functioning) √
18 Pemeriksaan Fisik √
19 Tes Kepribadian (Proyektif, Inventori, Dll) √
DIAGNOSIS DAN IDENTIFIKASI MASALAH
20 Menegakkan Diagnosis Kerja Berdasarkan Kriteria Diagnosis Multiaksial √
21 Membuat Diagnosis Banding (Diagnosis Differensial) √
22 Identifikasi Kedaruratan Psikiatrik √
23 Identifikasi Masalah Di Bidang Fisik, Psikologis, Sosial √
24 Memertimbangkan Prognosis √
25 Mampu Menentukan Indikasi Rujuk √
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Psikometri (PANSS, YMRS, MADRAS, ESRS, HAM-D, HAM-A, CGI, BDI, SCL- √
26
90, BPRS, GDS, WHO-DAS)
27 MMPI √
28 MMSE √
Menentukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk penegakan diagnosis √
29
(seperti EEG, CT-scan, lab)
30 Mampu melakukan kunjungan rumah bila diperlukan √
31 Melakukan kerja sama konsultatif dengan teman sejawat lainnya √
TERAPI
32 Melakukan Tatalaksana Eklektik-Holistik Kasus Dewasa √
Memberikan Terapi Psikofarmaka (Obat-Obat Anti psikotik, Ant icemas, √
33
Anti depresan, Anti kolinergik, Sedativa)
34 Manajemen Efek Samping √
35 ElectroconvulsionTherapy (ECT) √
36 Terapi Suportif Dan Konseling √
37 Psikoedukasi √
38 Modifikasi Lingkungan √
39 Stimulus Kognitif √
40 Melakukan Tatalaksana kasus Kedaruratan Psikiatri √
41 Psikoterapi Modifikasi Perilaku √
Psikoterapi Suportif
42 Cognitive Behavior Therapy (Cbt) √
43 Psikoterapi Berorientasi Psikoanalitik/Dinamik √
44 Psikoterapi Gestalt DanEksistensial √
45 Analisis Transaksional √
46 Terapi Keluarga Dan Marital √
47 Hipnoterapi √
48 Terapi Relaksasi √
49 Melakukan Rehabilitasi Psikososial √
50 Terapi Kelompok √
51 Keterampilan Di Bidang Psikiatri Forensik √
52 Keterampilan Diagnostik dan Tatalaksana Kasus Psikiatri Adiksi √
53 Keterampilan Diagnostik danTatalaksana Kasus Psikiatri Anak Dan Remaja √
54 Keterampilan Diagnostik danTatalaksana Kasus Psikiatri Geriatri √
55 Keterampilan Diagnostik dan Tatalaksana Kasus CLP √
Keterampilan Psikiatri Komunitas (Termasuk Manajemen/Kepemimpinan √
56
Keswa) danTranskultural

Keterangan :
Tingkat ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat ketrampilan 2 :Pernah melihat atau didemonstrasikan ketrampilan ini
Tingkat ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat ketrampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas.

Direktur RSUD Raha

Dr. Agus Susato DL, M.Kes., Sp.AN


NIP.