Anda di halaman 1dari 4

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS GIZI KLINIK

RSUD KAB. MUNA


Nama Dokter: Tanda Tangan:

DOKTER SPESIALIS
GIZI KLINIK

Saya Menyatakan bahwa saya kompeten untuk manangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Dokter Spesialis Gizi Klinik Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
terseedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang terseedia.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika terdapat Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
Klinis ini diseetujui, maka harus mengisi kembali pemberian Penugassan Klinis dari Direktur RSUD
formulir yang baru Kab. Muna

Kode Untuk Dokter: Kode Untuk Mitra Bestari:

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh


2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Gizi Klinik

Permohonan Disetujui Kemampuan


No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan penilaian dasar status gizi

2 Penilaian hasil skrining gizi

3 Anamnesis klinis dan riwayat gizi

4 Pemeriksaan klinis

5 Pengukuran dan penilaian antropometri

6 Penilaian kapasitas fungsional

7 Analisis asupan zat gizi

8 Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium secara


umum

9 Melakukan penilaian dan analisis medis lanjut


status gizi

10 Melakukan penilaian hasil anthropometri dan


komposisi tubuh (penilaian lingkar lengan atas,
tebal lipatan kulit, lingkar pinggang, BIA)

11 Penilaian hasi lpemeriksaan klinis, status gizi


makro dan mikro, status metabolik, cairan dan
asam basa

12 Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium dan


pemeriksaan penunjang terkait dengan penyakit
kelainan metabolisme dan penyakit kritis.

Melakukan diagnosis gizi klinis

13 Melakukan terapi gizi pada penyakit yang terkait


gizi:

a. Saluran cerna, hepato bilier, dan pankreas


b. Metabolik endokrin
c. Paru dan fungsi pernapasan
d. Saraf dan muskulo skeletal
e. Ginjal dan saluran urogenital
f. Kardiovaskuler
g. Perioperatif dan trauma
h. Imunologis
i. Keganasan
j. Obesitas
k. Transplantasi
l. Perawatan intensif, termasuk ICU, HCU,
ICCU, Unit stroke
m. Berbagai penyakit lain (psikogenik,
intoleransi atau alergi makanan)
n. Memberikan terapi gizi meliputi akses gizi
secara
o. Oral
p. Enteral (NGT, NJT, PEG, PEJ)
q. Parenteral (sentral, perifer)
14 Mampu melakukan skrining gizi dengan
mengunakan cara yang dapat memberikan
informasi tentang status gizi penderita antara lain
berdasarkan subyektif tentang status global
assessment (SGA).
a. Anamnesis : perubahan berat badan,
perubahan asupan makanan, ganguan
saluran cerna, kapasitas fungsional dan
keadaan penyakit (stress)
b. Pemeriksaan fisik : tebal lemak subkutan,
muscle wasting, edema dan asites.
15 Mampu menegakan diagnosis masalah gizi
penderita berdasarkan penilaian status gizi
penderita secara klinis (termasuk anamnesis,
riwayat peyakit, dan riwayat nutrisi) antropometri
dan kimiawi
16 Mampu membuat perencanaan terapi nutrisi
berdasarkan perkembangan terkini ilmu gizi dank
link :
a. Menentukan jumlah kebutuhan energy
basal dengan menggunakan rumus baku
b. Menentukan jumlah kebutuhan energi total
dan zat – zat gizi dengan memperhatikan
factor aktivitas, stress, metabolic, thermic
effect of food ( efek termik makanan) dan
jenis serta derajat beratnya penyakit.
c. Menerjemahkan kebutuhan energi, zat gizi
makro dan mikro kedalam bentuk bahan
makanan sesuai dengan keadaan penderita
d. Membuat preskripsi terapi nutrisi dalam
bentuk bahan makanan dan atau produk
formula, dengan menentukan jenis serta
bentuk yang sesuai dengan keadaan
penderita dan penyakitnya
e. Menentukan cara, waktu dan frekuensi
pemberian nutrisi sesuai dengan kondisi
penderita
f. Menerjemahkan perubahan hasil evaluasi
keadaan penderita kedalam kebutuhan
nutrisi yang baru
g. Melakukan evaluasi terapi nutrisi
17. Mampu memberikan penyuluhan dan pendidikan
gizi kepada penderita sesuai keadaan penderita dan
penyakitnya dalam bidang gizi klinik
18. Mampu melaksanakan pelayanan gizi klinik sesuai
dengan baku pelayanan dan etika keuan
19 Mampu melakukan perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi keadaan gizi dengan menggunakan dasar
pengetahuan dan kemajuan IPTEK yang
berhubungan dengan ilmu gizi klinik, gizi tingkat
selular, dan biomolekuler
20 Poli : perlu alat komposisi tubuh missal BIA
REKOMENDASI MITRA BESTARI

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN

Tanggal :

Catatan:

Identitas Mitra Bestari

Nama Mitra Bestari Unit Kerja/Jabatan Tanda Tangan