BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Leukemia adalah proliferasi 1 jenis atau lebih sel hematopoetik secara

berlebihan, ganas, sering disertai kelainan bentuk leukosit abnormal dan dapat
disertai anemia, trombositopenia dan berakhir dengan kematian (Riadi Wirawan,
2002).

Faktor predisposisi leukemia belum dapat diidentifikasi secara pasti, tetapi

terdapat beberapa faktor yang diduga sebagai faktor predisposisi yaitu genetik, sinar

radioaktif dan infeksi virus.

Leukemia menurut jenisnya dapat dibagi menjadi leukemia akut dan kronik.

Leukemia akut dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu Leukemia Limfoblastik Akut

(LLA) dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) sedangkan leukemia kronik dibagi

menjadi 2 jenis yaitu Leukemia Limfositik Kronik (LLK) dan Leukemia Mielositik

Kronik(LMK) (Yohannes N Pasaribu & Muchtaruddin Mansyur, 2001).

Leukemia akut merupakan jenis leukemia yang sering ditemukan yaitu sekitar 2-3

kasus per 100.000 orang dengan angka kematian sebesar 4%. Leukemia limfoblastik

akut merupakan jenis leukemia yang paling sering didapatkan pada anak usia 1-5

tahun dan terbanyak pada anak usia 3-4 tahun (80%) sedangkan pada dewasa hanya

20%. Insidensi leukemia limfoblastik akut juga berhubungan dengan jenis kelamin

dan ras. Kasus LLA pada laki-laki ditemukan lebih banyak daripada wanita dan lebih

banyak ditemukan pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam (Riadi Wirawan,

1
2002). LMA lebih sering ditemukan pada kelompok dewasa yaitu 85% sedangkan

kelompok anak-anak 15%. LLK meliputi 25% dari seluruh leukemia di negara barat,

amat jarang ditemukan di Jepang, Cina, Indonesia dan lebih sering ditemukan pada

laki-laki daripada wanita (2:1), jarang ditemukan pada umur kurang dari 40 tahun

(Arif Mansjoer, Kuspuji Triyanti, dkk, 2000).

1.2 Rumusan masalah

1. Apa definisi dari leukemia ?
2. Bagaimana etiologi leukemia ?
3. Bagaimana patofisiologi dari penyakit leukemia ?
4. Bagaimana manisfestasi klinis dari leukemia ?
5. Bagaimana penatalaksanaan klien dengan penyakit leukemia ?
1.3 Tujuan
1. Mendeskripsikan definisi dari leukemia
2. Mendeskripsikan leukemia
3. Mendeskripsikan patofisiologi dari penyakit leukemia
4. Mendeskripsikan manisfestasi klinis dari leukemia
5. Mendeskripsikan penatalaksanaan klien dengan penyakit leukemia

2
 BAB II

KONSEP MEDIS

2.1 Definisi

Leukimia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan
pembentuk darah. (Suriadi, & Rita yuliani, 2001 : 175).
Leukimia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam
sum-sum tulang menggantikan elemen sum-sum tulang normal (Smeltzer, S C
and Bare, B.G, 2002 : 248 ).
Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa
proliferasio patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan
sum-sum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke
jaringan tubuh yang lain. (Arief Mansjoer, dkk, 2002 )
Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa
poliferasi sel hemopoetik muda yang di tandai oleh adanya kegagalan sumsum
tulang dalam pembentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan
tubuh lain. ( Kapita Selekta kedokteran, 2000 )
2.2 Etiologi
Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga kini.
Menurut hasil penelitian, orang dengan faktor risiko tertentu lebih
meningkatkan risiko timbulnya penyakit leukemia.
a. Host
1) Umur, jenis kelamin, ras
Insiden leukemia secara keseluruhan bervariasi menurut umur. LLA
merupakan leukemia paling sering ditemukan pada anak-anak, dengan
puncak insiden antara usia 2-4 tahun, LMA terdapat pada umur 15-39 tahun,
sedangkan LMK banyak ditemukan antara umur 30-50 tahun. LLK
merupakan kelainan pada orang tua (umur rata-rata 60 tahun). Insiden

3
 leukemia lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. Tingkat insiden
yang lebih tinggi terlihat di antara Kaukasia (kulit putih) dibandingkan
dengan kelompok kulit hitam.
Leukemia menyumbang sekitar 2% dari semua jenis kanker.
Menyerang 9 dari setiap 100.000 orang di Amerika Serikat setiap tahun.
Orang dewasa 10 kali kemungkinan terserang leukemia daripada anak-anak.
Leukemia terjadi paling sering pada orang tua. Ketika leukemia terjadi pada
anak-anak, hal itu terjadi paling sering sebelum usia 4 tahun.
2) Faktor Genetik
Insiden leukemia pada anak-anak penderita sindrom down adalah 20 kali
lebih banyak daripada normal. Kelainan pada kromosom 21 dapat
menyebabkan leukemia akut. Insiden leukemia akut juga meningkat pada
penderita dengan kelainan kongenital misalnya agranulositosis kongenital,
sindrom Ellis Van Creveld, penyakit seliak, sindrom Bloom, anemia
Fanconi, sindrom Wiskott Aldrich, sindrom Kleinefelter dan sindrom
trisomi.
Pada sebagian penderita dengan leukemia, insiden leukemia meningkat
dalam keluarga. Kemungkinan untuk mendapat leukemia pada saudara
kandung penderita naik 2-4 kali.19 Selain itu, leukemia juga dapat terjadi
pada kembar identik.
Berdasarkan penelitian Hadi, et al (2008) di Iran dengan desain case control
menunjukkan bahwa orang yang memiliki riwayat keluarga positif
leukemia berisiko untuk menderita LLA (OR=3,75; CI=1,32-10,99) artinya
orang yang menderita leukemia kemungkinan 3,75 kali memiliki riwayat
keluarga positif leukemia dibandingkan dengan orang yang tidak
menderita leukemia.

4
b. Agent
1) Virus
Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia
pada binatang. Ada beberapa hasil penelitian yang mendukung teori virus
sebagai salah satu penyebab leukemia yaitu enzyme reserve transcriptase
ditemukan dalam darah penderita leukemia. Seperti diketahui enzim ini
ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe C yaitu jenis
RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang.
Pada manusia, terdapat bukti kuat bahwa virus merupakan etiologi
terjadinya leukemia. HTLV (virus leukemia T manusia) dan retrovirus
jenis cRNA, telah ditunjukkan oleh mikroskop elektron dan kultur pada
sel pasien dengan jenis khusus leukemia/limfoma sel T yang umum pada
propinsi tertentu di Jepang dan sporadis di tempat lain, khususnya di
antara Negro Karibia dan Amerika Serikat.
2) Sinar Radioaktif
Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat
menyebabkan leukemia. Angka kejadian LMA dan LGK jelas sekali
meningkat setelah sinar radioaktif digunakan. Sebelum proteksi terhadap
sinar radioaktif rutin dilakukan, ahli radiologi mempunyai risiko
menderita leukemia 10 kali lebih besar dibandingkan yang tidak bekerja
di bagian tersebut. Penduduk Hirosima dan Nagasaki yang hidup setelah
ledakan bom atom tahun 1945 mempunyai insidensi LMA dan LGK
sampai 20 kali lebih banyak. Leukemia timbul terbanyak 5 sampai 7
tahun setelah ledakan tersebut terjadi. Begitu juga dengan penderita
ankylosing spondylitis yang diobati dengan sinar lebih dari 2000 rads
mempunyai insidens 14 kali lebih banyak.
3) Zat Kimia

5
 Zat-zat kimia (misal benzene, arsen, pestisida, kloramfenikol,
fenilbutazon) diduga dapat meningkatkan risiko terkena leukemia.18
Sebagian besar obat-obatan dapat menjadi penyebab leukemia (misalnya
Benzene), pada orang dewasa menjadi leukemia nonlimfoblastik akut.
Penelitian Hadi, et al (2008) di Iran dengan desain case control
menunjukkan bahwa orang yang terpapar benzene dapat meningkatkan
risiko terkena leukemia terutama LMA (OR=2,26 dan CI=1,17-4,37)
artinya orang yang menderita leukemia kemungkinan 2,26 kali terpapar
benzene dibandingkan dengan yang tidak menderita leukemia.
4) Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor risiko untuk berkembangnya
leukemia. Rokok mengandung leukemogen yang potensial untuk
menderita leukemia terutama LMA.
Banyak penelitian yang menunjukkan bahwa merokok meningkatkan
risiko LMA. Penelitian Hadi, et al (2008) di Iran dengan desain case
control memperlihatkan bahwa merokok lebih dari 10 tahun
meningkatkan risiko kejadian LMA (OR=3,81; CI=1,37-10,48) artinya
orang yang menderita LMA kemungkinan 3,81 kali merokok lebih dari
10 tahun dibanding dengan orang yang tidak menderita LMA. Penelitian
di Los Angles (2002), menunjukkan adanya hubungan antara LMA
dengan kebiasaan merokok.
Penelitian lain di Canada oleh Kasim menyebutkan bahwa perokok
berat dapat meningkatkan risiko LMA. Faktor risiko terjadinya leukemia
pada orang yang merokok tergantung pada frekuensi, banyaknya, dan
lamanya merokok.
5) Lingkungan (Pekerjaan)
Banyak penelitian menyatakan adanya hubungan antara pajanan
pekerjaan dengan kejadian leukemia. Dalam sebuah penelitian yang
dilakukan di Jepang, sebagian besar kasus berasal dari rumah tangga dan

6
 kelompok petani. Hadi, et al (2008) di Iran dengan desain case control
meneliti hubungan ini, pasien termasuk mahasiswa, pegawai, ibu rumah
tangga, petani dan pekerja di bidang lain. Di antara pasien tersebut, 26%
adalah mahasiswa, 19% adalah ibu rumah tangga, dan 17% adalah petani.
Berdasarkan hasil penelitian ini menunjukkan bahwa orang yang bekerja
di pertanian atau peternakan mempunyai risiko tinggi leukemia (OR =
2,35, CI = 1,0-5,19), artinya orang yang menderita leukemia
kemungkinan 2,35 kali bekerja di pertanian atau peternakan dibanding
orang yang tidak menderita leukemia.
2.3 Patofisiologi
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh
terhadap infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat
dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel
darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda
dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi
memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi.
Sel leukemi juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk
sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada
jaringan.
Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi
kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom
dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan
seluruh kromosom, atau perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan
kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih
mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap
menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari sistem sel menjadi sel darah
putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan.
Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari

7
 kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom
mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah
tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum
tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah
yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk
hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal, dan otak.
2.4 Manifestasi Klinis Leukemia
Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai
Berikut :
a. Anemia
Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan
sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya
konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang.
Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang
sesak nafas.
b. Suhu tubuh tinggi dan mudah infeksi
Disebabkan karena adanya penurunan leukosit, secara otomatis akan
menurunkan daya tahan tubuh karena leukosit yang berfungsi untuk
mempertahankan daya tahan tubuh tidak dapat bekerja secara optimal.
c. Perdarahan
Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan
mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang
sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena
trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi
secara spontan.
d. Penurunan kesadaran
Disebabkan karena adanya infiltrasi sel-sel abnormal ke otak dapat
menyebabkan berbagai gangguan seperti kejang sampai koma.
e. Penurunan nafsu makan

8
 f. Kelemahan dan kelelahan fisik

2.5 Penatalaksanaan
a. Program terapi
Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996) yaitu:
1) Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan:
- Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk
mengatasi anemia. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah
trombosit kurang dari 10.000/mm³, maka diperlukan transfusi
trombosit.
- Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.
2) Pengobatan spesifik
Terutama ditunjukkan untuk mengatasi sel-sel yang abnormal.
Pelaksanaannya tergantung pada kebijaksanaan masing-masing rumah
sakit, tetapi prinsip dasar pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
- Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk mengatasi
kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat diberikan secara
kombinasi dengan maksud untuk mengurangi sel-sel blastosit sampai
5% baik secara sistemik maupun intratekal sehingga dapat
mengurangi gejala-gajala yang tampak. Intensifikasi, yaitu
pengobatan secara intensif agar sel-sel yang tersisa tidak
memperbanyak diri lagi.
Mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat Terapi
rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk mempertahankan masa
remis
3) Fase Pelaksanaan Kemoterapi:
a. Fase Induksi

9
 Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini
diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-
asparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda
penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang
ditemukan jumlah sel muda kuurang dari 5%.
b. Fase profilaksis sistem saraf pusat
Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan
hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel leukemia
ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien
leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.
c. Konsolidasi
Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk
mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia
yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan pemeriksaan
darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap
pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan
dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.
d. Pengobatan imunologik
Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam
tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya
dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.
e. Radioterapi
Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh
sel-sel leukemia. Sinar berenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa
atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel leukemia.
Energi ini bisa menjadi gelombang atau partikel seperti proton,
elektron, x-ray dan sinar gamma. Pengobatan dengan cara ini dapat
diberikan jika terdapat keluhan pendesakan karena pembengkakan
kelenjar getah bening setempat.

10
f. Transplantasi Sumsum Tulang
Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti
sumsum tulang yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat.
Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi
kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum
tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak
karena kanker. Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80% angka
keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1
tahun setelah terdiagnosis dengan donor Human Lymphocytic
Antigen (HLA) yang sesuai. Pada penderita LMA transplantasi bisa
dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap
pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya
memberikan respon terhadap pengobatan.
g. Terapi Suportif
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yag
ditimbulkan penyakit leukemia dan mengatasi efek samping obat.
Misalnya transfusi darah untuk penderita leukemia dengan keluhan
anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan dan
antibiotik untuk mengatasi infeksi.

11
12
 2.6. Pathway

a Mutasi Somatik pada DNA

Virus

Ooginesis aktif

Devisi (pembelahan ) sel terganggu Infiltrasi ekstra medular

Myeloblast belum matang

Pembesaran hati dan nodus limfe
Proliferasi myeloid terganggu
Produksi sel darah merah
Nyeri tulang dan bersendian
terganggu Keganasan sel induk
myloid
NYERI AKUT
Eritrosit, platelet,
granulosit berkurang Mempengaruhi sel induk
hematopoetik Keganasan Ggn nutrisi
Resiko perdarahan proliferasi

Anemia Mual dan muntah

Kelemahan
perdarahan

KEKURANGAN
Penurunan VOLUME CAIRAN
RESIKO produkktivitas
INFEKSI
INTOLERANSI
AKTIVITAS
Gangguan pengelihatan

RESIKO CEDERA

13
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
1. Keluhan Utama
Nyeri tulang sering terjadi, lemah nafsu makan menurun, demam (jika disertai
infeksi) juga disertai dengan sakit kepala.
2. Riwayat Perawatan Sebelumnya
3. Riwayat kelahiran anak :
a. Prenatal
b. Natal
c. Post natal
4. Riwayat Tumbuh Kembang Bagaimana pemberian ASI, adakah
ketidaknormalan pada masa pertumbuhan dan kelainan lain ataupun sering
sakit-sakitan.
5. Riwayat keluarga
Insiden LLA lebih tinggi berasal dari saudara kandung anak-anak yang
terserang terlebih pada kembar monozigot (identik).
6. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum tampak lemah Kesadaran composmentis selama belum
terjadi komplikasi.
b. Pemeriksaan Kepala Leher Rongga mulut : apakah terdapat peradangan
(infeksi oleh jamur atau bakteri), perdarahan gusi Konjungtiva : anemis
atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke SSP.
c. Pemeriksaan Integumen Adakah ulserasi ptechie, ekimosis, tekanan turgor
menurun jika terjadi dehidrasi
d. Pemeriksaan Dada dan Thorax - Inspeksi bentuk thorax, adanya retraksi
intercostae. - Auskultasi suara nafas, adakah ronchi (terjadi penumpukan
secret akibat infeksi di paru), bunyi jantung I, II, dan III jika ada - Palpasi

14
 denyut apex (Ictus Cordis) - Perkusi untuk menentukan batas jantung dan
batas paru.
e. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi
pembesaran, terdapat bayangan vena - auskultasi peristaltic usus, - palpasi
nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.

15
 A. DIAGNOSA

1. Resiko Cedera (00035)

Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
2. Resiko Infeksi (00004)
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
3. Intoleransi Aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal
4. Risiko Kekurangan Volume Cairan (00028)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 5 : Hidrasi
5. Nyeri Akut (00132)
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

6.Resiko Perdarahan (00206)

Domain 11 : Keamanan/perlindungan

Kelas 2 : Cedera fisik

7. Defisiensi Pengetahuan (00126)

(Domain5 : Presepsi / Kognisi
Kelas 4 :Kognisi)
8. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (00002)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Ingesti

16
9. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer (00204)
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas1 :Respons Kardiovaskuler/Pulmonal
10. MUAL (00134)
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik

17
18
DIAGNOSA NOC NIC Rasional
Resiko cedera (00035) 1.Kejadian jatuh
Domain 11 : keamanan atau 2. Keparahan cedera fisik Manajemen Manajemen
perlindungan Lingkungan : Keselamatan Lingkungan : Keselamatan
Kelas 2 : cedera fisik Kejadian jatuh Observasi : Observasi :
Definisi: rentan mengalami cedera Kriteria Hasil : 1. Monitor lingkungan 1. Agar pasien dapat
fisik akibat kondisi lingkungan yang Setelah dilakukan tindakan terhadap terjadinya menjaga keselamatannya
berinteraksi dengan sumber adaptis keperawatan selama 3 × 24 jam, perubahan status 2. dengan baik
dan sumber devensif individu, yang masalah kejadian jatuh teratasi keselamatan
dapat menggangu kesehatan. dengan indicator sebagai berikut ; Mandiri : Mandiri :
Faktor resiko: 1. Jatuh saat berdiri (3) 1. Bantu pasien saat 1. Agar pasien merasa aman
1. Agens nosokonial 2. Jatuh saat berjalan (3) melakukan perpindahan ketika berada di instansi
2. Gangguan fungsi kognitif 3. Jatuh saat duduk (3) kelingkungan yang lebih kesehatan atau rumah
3. Gangguan fungsi fisikomotor 4. Jatuh dari tempat tidur (3) aman (mis, rujukan
4. Hambatan fisik(misalnya, Keterangan : untuk mempunyai
desain, struktur, pengaturan, 1. 10 dan lebih asisten rumah tangga)
peralatan) 2. 7-9 2. Singkirkan bahan
5. Hambatan sumber 3. 4-6 berbahaya dari 2. Untuk meminimalisir
nutrisi(misalnya,vitamin, tipe 4. 1-3 lingkungan jika terjadinya kecelakaan
makanan). 5. Tidak ada diperlukan pada saat bekerja

19
 Keparahan cedera fisik Kolaborasi : Kolaborasi :
Kriteria Hasil : 1. Kolaborasikan dengan 1. Pasien mendapat
Setelah dilakukan tindakan lembaga lain untuk perlindungan dari segala
keperawatan selama 3 × 24 jam, meningkatkan pihak sehingga lebih
masalah keparahan cedera fsik keselamatan lingkungan aman untuk mrlakukan
teratasi dengan indicator sebagai (misalnya dinas pekerjaannya
berikut kesehatan, polisi, dan
1. Lecet pada kulit (3) badan perlindungan
2. Memar (3) lingkungan)
3. Luka gores (3) 2. Beritahu pada lembaga 2. Agar keselamatan pasien
4. Luka bakar (3) yang berwenang untuk bisa lebih terjamin
Keterangan : melakukan perlindungan dilingkungan pekerjaan
1. Berat lingkungan (misalnya
2. Cukup berat dinas kesehatan,
3. Sedang pelayanan lingkungan,
4. Ringan badan lingkungan hidup
5. Tidak ada dan polisi)
Health Education : Health Education :
1. Edukasi individu dan 1. Agar pasien atau orang-
kelompok yang beresiko orang sekitar dapat
tinggi terhadap bahan mengetahui bahan-bahan
berbahaya yang ada yang beresiko terjadi
dilingkungan kecelakaan kerja Pasien
2. Inisiasi atau lakukan atau individu dapat

20
 program skring terhadap membedakan jenis-jenis
bahan yang bahan yang
membahayakan membahayakan
lingkungan (misalnya, lingkungan kerja
logam berat dan radon)
Pencegahan jatuh Pencegahan jatuh
Observasi : Observasi
1. Monitor gaya 1. Gaya berjalaan yang salah
berjalan(terutamaa dapat membuat klien
kecepatan), muda tejatuh
keseimbangan dan
tingkat kelelahan
dengan ambulasi.
2. Monitor kemampuan 2. Agar pasien mampu
untuk berpindah dari berpindah dari tempat
tempat tidur ke kursi tidur
dan sebaliknya.
Mandiri : Mandiri
1. Kaji ulang riwayat jatuh 1. Mengkaji riwayat jatuh
bersama dengan pasien untuk mengetahui
dan keluarga. penyebab dari jatuh
Kolaborasi : Kolaborasi
- -

21
 Health Education : Health Education
1. Ajarkan pasien untuk 1. Untuk meningkatkan
beradaptasi terhadap kemampuan pasien untuk
modifikasi gaya berjalan berjalan
yang telah di
sarankan(terutama
kecepatan).
Identifikasi resiko Identifikasi resiko
Observasi : Observasi
1. Monitor resiko 1. Dapat mengetahui
kesehatan dalam jangka kesehatan dalam jangka
panjang. yang panjang
Mandiri : Mandiri
1. Kaji ulang data yang di 1. Mengkaji data resiko
dapatkan dari secara rutin
pengkajian resiko secara
rutin.
Kolaborasi : Kolaborasi
1. Diskusikan dan 1. Dengan di rencanakan
rencanakan aktivitas- aktivitas dapat
aktivitas pengurangan mengurangi resiko
resiko berkolaborasi individu atau kelompok
dengan individu atau
kelompok.

22
Resiko Inveksi (00004) NOC NIC RASIONAL
Domain 11 : keamanan atau Keparahan infeksi Manajemen Manajemen
perlindungan Kriteria Hasil : imunisasi/vaksinasi imunisasi/vaksinasi
Kelas 1 : infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi
Definisi: Rentan mengalami invasi keperawatan selama 3 × 24 jam, _ -
dan multiplikasi organisme masalah resiko infeksi teratasi
patogenik yang dapat mengganggu dengan indicator sebagai berikut ;
kesehatan. 1. Kemerahan (4) Mandiri : Mandiri
Faktor Resiko : 2. Vesikel yang tidak 1. Bantu keluarga terkait 1. Membantu keluarga agar
1. Kurang pengetahuan untuk mengeras permukaannya perencanaan keuangan dapat menyelesaikan
menghindari pemajangan patogen (4) untuk membayar perencanaan keuangan
2. Malnutrisi 3. Ketidakstabilan suhu (4) imunisasi (misalnya, untuk imunisasi
3. Obesitas 4. Nyeri (4) apakah dibayar asuransi
Keterangan : dan klinik departemen
1. Berat kesehatan)
2. Cukup berat Kolaborasi : Kolaborasi :
3. Sedang - -
4. Ringan Health Education : Health Education :
5. Tidak ada 1. Ajarkan pada orang tua 1. agar anak dapat imunisasi
Keparahan infeksi : baru lahir imunisasi yang yang baik
Kriteria Hasil : direkomendasikan bagi
Setelah dilakukan tindakan anak, cara imunisasinya
keperawatan selama 3 × 24 jam, ,alasan dan kegunaan
masalah keperahan infeksi baru : dari imunisasi, efek

23
lahir teratasi dengan indicator samping dan reaksi yang
sebagai berikut ; mungkin terjadi (mis,
1. Ketidakstabilan suhu (4) hepatitis B, diptheria,
2. Aritmia (4) tetanus, pertussis,H.
3. Kulit kemerahan (4) Influensa, polia,
4. Kulit berbintik-bintik (4) campak, gondok, rubela
Keterangan : dan varicella )
1. Berat Perlindungan infeksi Perlindungan infeksi
2. Besar Observasi : Observasi
3. Sedang 1. Monitor adanya tanda 1. agar mengetahui adanya
4. Ringan dan gejala infeksi infeksi sistemik dan lokal
5. Tidak ada sistemik dan lokal
Pengetahuan : manajemen Mandiri : Mandiri
penyakit akut 1. Anjurkan istirahat 1. Agar pasien dapat
Kriteria Hasil : beristirahat
Setelah dilakukan tindakan Kolaborasi : Kolaborasi
keperawatan selama 3 × 24 jam, - -
masalah pengetahuan : manajemen Health Education : Health Education
penyakit akut teratasi dengan 1. Ajarkan pasien dan 1. Agar dapat membedakan
indicator sebagai berikut ; keluarga pasien infeksi, virus, dan bakteri
1. Tanda dan gejala penyakit mengenai perbedaan-
(4) perbedaan antara
2. Tanda dan gejala infeksi-infeksi virus dan
komplikasi (4) bakteri

24
 3. Strategi untuk mencegah
komplikasi (4)
4. Strategi untuk mencegah
orang lain tertular penyakit
(4)
Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

25
Intoleran aktivitas NOC NIC Observasi
Domain 4 : aktivitas/ istrahat 1. Toleransi terhadap Observasi 2. Emosi klien menentukan
Kelas 4 : respon kardiovaskular/ aktivitas 1. Emosi klien menentukan aktivitas yang akan
pulmonal. Kriteria hasil : aktivitas yang akan dilakukan.
Setelah dilakukan tindakan dilakukan.
Definisi : keperawatan selama 3 x 24 jam, Mandiri Mandiri
Ketidak cukupan energi psikologis masalah intoleran aktivitas teratasi 1. Agar pasien lebih 3. Agar pasien lebih tenang.
atau fisiologis untuk dengan indikator sebagai berikut : tenang. 4. Agar pasien benar benar
mempertahankan atau menyelesaikan 1. Saturasi oksigen ketika 2. Agar pasien benar benar terkontrol.
aktivitas kehidupans egari-hari yang beraktivitas (4) terkontrol.
harus atau yang ingin dilakukan. 2. Kecepatan berjalan (4) Kolaborasi
3. Jarak berjalan (4) Agar penyembuhan lebih efektif Kolaborasi
Batasan karakteristik : Keterangan : Agar penyembuhan lebih efektif
1. Dispnea setelah beraktivitas. 1. Sangat terganggu
2. Keletihan 2. Banyak terganggu
3. Ketidaknyamana setelah 3. Cukup terganggu Health Education : Health Education :
beraktivitas 4. Sedikit terganggu - -
4. Perubahan elektrokardiogram Tidak terganggu
(EKG)
5. Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
6. Respon tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas

26
Faktor yang berhubungan :
1. Gaya hidup kurang gerak
2. Imobilitas
3. Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Tirah baring

Risiko kekurangan volume cairan

NOC
(00028) NIC
Keseimbangan cairan RASIONAL
Domain 2 : nutrisi Manajemen
Kriteria Hasil : Manajemen hipovelemi
Kelas 5 : Hidrasi hipovelemi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi : Observasi :
keperawatan selama 3 × 24 jam, 1. Agar dapat terkontrol
Kerentanan mengalami penurunan 1. Monitor adanya
masalah keseimbangan cairan hipotensi ortotastik dan
volume cairan intravaskuler, hipotensi ortotastik dan
sebagai berikut ; pusing saat berdiri
intertisial, dan/atau intraselular, yang pusing saat berdiri
1. Tekanan darah (3) Mandiri
dapat menganggu kesehatan. Mandiri :
2. Denyut nadi radial (3) 1. Agar keluarga dapat
Faktor resiko : 1. Instruksikan pada
3. Tekanan arteri rata-rata (3) mengetahui cara
1. Kehilangan cairan volume pasien dan/atau keluarga
4. Denyut perifer (3) mengatasi hipovelemia
aktif tindakan-tindakan yang
Keterangan :
27
2. Barier kelebihan cairan 1. Sangat terganggu dilakukan untuk
3. Berat badan ekstrem 2. Banyak terganggu mengatasi hipovelemia.
4. Faktor yang mempengaruhi 3. Cukup terganggu
kebutuhan cairan 4. Sedikit terganggu Kolaborasi : Kolaborasi
5. Penyimpangan yang 5. Tidak terganggu - -
mempengaruhi kelebihan Hidrasi Health Education : Health Education
cairan Kriteria Hasil : - -
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok Pencegahan syok
keperawatan selama 3 × 24 jam, Observasi : Observasi
masalah hidrasi teratasi dengan 1. Monitor berat badan, 1. Terkontrolnya berat
indicator sebagai berikut ; masukan dan keluaran badan, masukan dan
1. Turborkulit (3) setiap hari ke;uaran setiap hari
2. Membran mukosa lembab Mandiri : Mandiri
(3) 1. Anjurkan pasien dan 1. Agar pasien dan keluarga
3. Intake cairan (3) keluarga mengenai mengerti tanda/gejala syo
4. Output urin (3) tanda/gejala syok yang yang mengancam jiwa
Keterangan : mengancam jiwa
1. Sangat terganggu
2. Besarly compromised Kolaborasi : Kolaborasi
3. Cukup terganggu - -
4. Sedikit terganggu Health Education : Health Education
5. Tidak terganggu 1. Ajarkan pasien untuk Pasien dapat terhindar dari alergi
menghindari bahan yang
menybabkan alergi yang

28
 diketahui dan mengenai
bagaimana
menggunakan kotak
peralatan anaphylaxis,
sesuai kebutuhan

Nyeri Akut (00132) NOC

Domain 12 : Kenyamanan
1. Tingkat Kecemasan NIC RASIONAL
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Definisi : 2. Nafsu Makan Pemberian analgesik
Pengalaman sensori dan emosional 3. Status Kenyamanan - Manajemen nyeri
tidak menyenangkan yang muncul Tingkat Kecemasan - manajemen sedasi
akibat kerusakan jaringan actual atau Kriteria Hasil:
potensial atau yang digambarkan Setelah dilakukan tindakan Pemberian analgesik Pemberian analgesik
sebagai kerusakan ( international keperawatan selama 3x24 jam Observasi: Observasi :
association fot the study of pain); masalah Nyeri Akut teratasi 1. Monitor tanda vital 1.karena tanda vital merupakan
awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan indikator: sebelum dan setelah acuhan untuk mengetahui
dari intensitas ringan hingga berat 1. Tidak dapat beristirahat (4) memberikan analgesik keadaan umum pasien
dengan akhir yang dapat di antisipasi 2. Meremas-remas tangan (4) narkotik pada pemberian
atau diprediksi. 3. Perasaan gelisah (4) dosis pertama kali atau
Ket: jika ditemukan tanda-
Batasan Karakteristik
1. Dilatasi pupil 1. Berat tandang yang tidak
2. Fokus pada diri sendiri 2. Cukup berat biasanya.
Perubahan selera makan 3. Sedang 2. Lakukan tindakan- 2. agar kita menurunkan
4. Ringan tindakan untuk pengaruh analgesik terhadap
5. Tidak ada menurunkan efek pasien agar tidak terjadi hal-hal
Nafsu Makan samping analgesik yang tidak diinginkan
Kriteria Hasil: (misalnya, konstipasi
Setelah dilakukan tindakan dan iritasi lambung)
keperawatan selama 3x24 jam Mandiri: Mandiri:
masalah Nyeri Akut teratasi 1. Berikan kebutuhan 1.teknik relaksasi
dengan indikator: kenyamanan dan Dapat menurunkan rasa nyeri
1. Memperoleh dukungan aktivitas lain yang dapat yang dirasakan pasien
29
 yang diperlukan (4) membantu relaksasi
2. Mencari pengalaman- untuk memfasilitasi
pengalaman baru (4) penurunan nyeri
3. Mempertahankan 2. Berikan analgesik sesuai 2. menurunkan nyeri
fleksibilitas (4) waktu
paruhnya,terutama pada
Ket: nyeri yang berat
1. Tidak pernah menunjukan 3. Berikan analgesik 3. agar nyeri tidak dapat
2. Jarang menunjukan tambahan dan/atau meningkat
3. Kadang-kadang pengobatan jika
menunjukan diperlukan untuk
4. Sering menunjukan meningkatkan efek
5. Secara konsisten pengurangan nyeri
menunjukan Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasikan dengan 1.agar tidak terjadi kesalahan
Status Kenyamanan dokter apakah pemberian obat sehingga dapat
Kriteria Hasil: obat,dosis, rute mengurangi rasa nyeri yang
Setelah dilakukan tindakan pemberian,atau dirasakan klien
keperawatan selama 3x24 jam perubahan interval
masalah Nyeri Akut teratasi dibutuhkan, buat
dengan indikator: rekomendasi khusus
1. Kesejahteraan fisik (4) berdasarkan prinsip
2. Lingkungan fisik (4) analgesik
3. Suhu ruangan (4) HE: He:
1. Informasikan pasien 1.agar pasien dapat memberikan
Ket: yang mendapatkan pengetahuan pada pasien tentang
1. Sangat terganggu narkotika bahwa rasa narkotika
2. Banyak terganggu mengantuk kadang
3. Cukup terganggu terjadi selama 2-3 hari
4. Sedikit terganggu pertama pemberian dan
5. Tidak terganggu selanjutnya akan
menghilangkan
Kriteria Hasil: 2. Ajarkan tentang 2.agar pasien dapat mengetahui
Setelah dilakukan tindakan penggunaan analgesik, tentang penggunaan analgesik
keperawatan selama 3x24 jam strategi untuk
masalah Nafsu Makan teratasi menurunkan efek
30
dengan indikator yang samping, dan harapan
dipertahankan pada skala 4 terkait dengan
ditingkatkan keskala 5: keterlibatkan dalam
1. Kesejahteraan fisik keputusan pengurangan
2. Lingkungan fisik nyeri
3. Suhu ruangan
Manajemen nyeri Manajemen nyeri
Ket: Observasi: Observasi:
1. Sangat terganggu 1. Monitor kepuasan 1.untuk mengetahui nyeri yang
2. Banyak terganggu pasien terhadap dirasakan pasien
3. Cukup terganggu manajemen nyeri dalam
4. Sedikit terganggu interval yang spesifik
5. Tidak terganggu
Mandiri: Mandiri
1. Bantu keluarga dalam 1.agar keluarga mendapatkan
mencari dan dukungan dan motivasi
menyediakan dukungan
2. Ajarkan metide 2. untuk memberikan informasi
farmakologi untuk tentang cara pemberian obat
menurunkan nyeri dalam menurunkan nyeri
3. Berikan individu 3. agar nyeri yang dialami pasien
penurunan nyeri yang mengalami penurunan yang
optimal dengan optimal
peresapan analgesik
Kolaborasi: Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan 1.agar pasien dapat mendapatkan
pasien, orang terdekat penanganan ahli tindakan
dan tim kesehatan penurunan nyeri nonfarmakologi
lainnya untuk memilih sesuai kebutuhan
dan
mengimplementasikan
tindakkan penurunan
nyeri nonfarmakologi,
sesuai kebutuhan
HE: He
1. Informasikan tim 1.dapat memberikan pengetahuan
31
 kesehatan lain/anggota keluarga mengenai strategi
keluarga mengenai nonfarmakologi
strategi nonfarmakologi
yang sedang digunakan
untuk mendorong
pendekatan preventif
terkait dengan
manajemen nyeri
2. Berikan informasi yang 2.agar meningkatkan
akurat untuk pengetahuan dan respon keluarga
meningkatkan dalam modalitas penurunan nyeri
pengetahuan dan respon
keluarga dalam
modalitas penurunan
nyeri, jika
memungkinkan

Manajemen sedasi Manajemen sedasi:

Observasi: Observasi:
1. Monitor tingkat 1.karena tanda vital merupakan
kesadaran dan tanda- acuhan untuk mengetahui
tanda vital klien , keadaan umum pasien
saturasi oksigen dan
EKG sesuai dengan
panduan protokol
2. Monitor klien mengenai 2. dapat mengetahui perubahan
efek lanjut obat yang dialami pasien tentang efek
termasuk agitasi, depresi lanjut obat termasuk
pernafasan, hipotensi, agitasi,defresi
mengantuk berlebihan,
hipoksemia, aritmia,
apnea, atau eksaserbasi
dari kondisi yang
sebelumnya
Mandiri: mandiri
1. Instruksikan klien 1.mengintruksikan kepada
32
 dan/atau keluaraga pasien/keluarga mengenai efek
mengenai efek pembiusan
pembiusan
2. Berikan instruksi
2.agar pasien/klien dapat
kepulangan secara
tertulis sesuai prosedur mengetahui tentang tentang
prosedur kepulangan pasien
Kolaborasi: Kolaboraso:
- -
HE: HE:
- -

Resiko Perdarahan (00206) NOC

NIC
Domain 11 : Keparahan Kehilangan
Pencegahan Perdarahan
Keamanan/perlindungan
Darah
Kelas 2 : Cedera fisik Observasi : Observasi :
Definisi : Kriteria Hasil :
1. Monitor dengan ketat 1. Untuk menjaga adanya
Rentan mengalami penurunan
Setelah dilakukan tindakan
resiko terjadinya kehilangan darah yang
volume darah yang dapat
keperawatan selama 3 × 24 jam,
perdarahan pada pasaien berlebih pada pasien
menganggu kesehatan.
masalah Toleransi terhadap
2. Monitor tanda-tanda 2. Untuk menghindari
Faktor resiko :
aktivitas teratasi dengan indicator
vital ortostatik termasuk adanya kelainan pada
1. Koagulopati inherent (mis:
sebagai berikut ;
tekanan darah tanda-tanda vital disaat
trombositopenia)
1. Penurunan tekanan darah
pasien merubah posisi
2. Koagulopati intravascular
sistol (4)
istirahat
diseminata
2. Penurunan tekanan darah
3. Kurang pengetahuan tentang
diastol (4)
Mandiri : Mandiri :
kewaspadaan pendarahan
3. Penurunan Hemoglobin 4)

33
 4. Program pengobatan 4. frekuensi nadi ketika 1. Berikan produk-produk 1. Untuk menggantikan
5. Riwayat jatuh beraktivitas (4) penggantian darah komponen-komponen
6. Trauma 5. Kulit dan membran misalnya trombosit dan darah yang hilang di
mukosa pucat (4) plasma beku segar dalam tubuh pasien
Keterangan : (FFPI) dengan cara yang
1. Berat tepat
2. Cukup berat
3. Sedang Kolaborasi : Kolaborasi :
4. Ringan
5. Tidak ada Health Education : Health Education :
Instruksikan pasien dan Agar perawat bisa langsung
keluarga untuk memonitor melaksanakan tindakan
tanda-tanda pendarahan dan keperawatan untuk mencegah
mengambil tindakan yang tepat terjadinya pendarahan
jika terjadi pendarahan

Defisiensi Pengetahuan (00126) NOC NIC

(Domain5 : Presepsi / Kognisi 1. Pengetahuan : Manajemen Manajemen Nyeri
Kelas 4 :Kognisi) Nyeri Observasi
Kriteriahasil : 1. Observasi adanya 1. Agar pasien bisa
Definisi: Setelah petunjuk nonverbal berkomunikasi dengan efektif
Ketiadaan atau defisiensi informasi dilakukantindakankeperawatansela mengenai

34
kognitif yang berkaitan dengan topik ma 3x24 jam, masalahdefisiensi ketidaknyamanan
tertentu. pengetahuanteratasidenganindikat terutama pada mereka
 Batasan Karakteristik or : yang tidak dapat
Ketidakakuratan melakukan 1. Tanda dan Gejala nyeri(3) berkomunikasi secara
tes 2. Strategi untuk mengontrol efektif
 Ketidakakuratan mengikuti nyeri (3) Mandiri
perintah 3.Tindakan-tindakan 2. lakukan pengkajian 2.Untuk mengetahuhi
 Kurang pengetahuan pencegahan (3) nyeri komprehensif Dimana lokasi nyeri

 Perilaku tidak tepat (mis., 4. Teknik posisi yang efektif yang meliputi lokasi,

histeria, bermusuhan, (3) karakteristik,

agitasi.apatis ) Keteranganskala : onset/durasi, frekuensi,

Faktor yang Berhubungan 1. Tidak ada pengetahuan kualitas, intensitas atau

 Gangguan fungsi kognitif 2. Pengetahuan Terbatas beratnya nyeri dan

 Gangguan memori 3. Pengetahuan Sedang faktor pencetus.

4. Pengetahuan Banyak 3. Berikan informasi 3. Agar pasien dapat mengetahui
 Kurang informasih
5. Pengetahuan Sangat Banyak mengenai nyeri seperti informasi mengenai nyeri
 Kurang minat untuk belajar
penyebab nyeri, berapa
 Kurang sumber pengetahuan
lama akan dirasakan,
Salah pengertian terhadap orang lain.
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
Kolaborasi
4. Kolaborasi dengan 4.Supaya keluarga dan pasien
pasien, orang terdekat dapat mengurangkan nyeri

35
 dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai
kebutuhan.
5. Beritahu dokter jika 5.Agar dokter dapat memberikan
tindakan tidak berhasil kembali tindakan untuk
atau jika keluhan pasien mengatasi nyeri
saat ini berubah
signifikan dari
pengealaman nyeri
sebelumnya
HE
6. Ajarkan prinsip-prinsip 6. Untuk mengetahui prinsip-
manajement nyeri prinsip manajemen nyeri

7. Berikan informasi yang 7. Agar pasien dapat mengetahui

akurat untuk cara untuk mengatasi nyeri
meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
pengalaman nyeri

36
Ketidakseimbangan Nutrisi NOC NIC Manajemen Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 1. Status nutrisi Pemberian analgesik
- Manajemen Nutrisi
(00002) 2. Status nutrisi : Asupan
- Terapi nutrisi
Domain 2 : Nutrisi Nutrisi
Obervasi
Kelas 1 : Ingesti
1. Monitor kalori dan
Observasi
Status Nutrisi
asupan makan
1. Untuk mengetahui jumlah
Definisi :Asupan nutrisi tidak Kriteria Hasil :
Mandiri
asupan kalori makanan
mencukupi untuk memenuhi Setelah dilakukan tindakan
1. Anjurkan keluarga untuk
kebutuhan metabolik. keperawatan selama 3 × 24 jam,
membawa makanan favorit
Mandiri
masalah Ketidakseimbangan
pasien sementara pasien berada
1. Agar lebih menambah nafsu
Batasan Karakteristik : Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
di rumah sakit atau fasilitas
makan pasien
-Nyeri Abdomen. Tubuh teratasi dengan indicator
perawatan, yang sesuai
-Kurang minat pada makanan sebagai berikut ;
-Membran mukosa pucat. 1. Asupan gizi (3)
Kolaborasi
Kolaborasi
-Berat badan 20% atau lebih dibawah 2. Asupan makanan (3)
-
-
berat badan ideal 3. Asupan cairan (3)
Health Education
Health Education
-Penurunan berat badan dengan 4. Energi (3)
1. Berikan arahan bila
1. Untuk mengetahui arahan yang
asupan makanan adekuat 5. Hidrasi (3)
diperlukan
diperlukan
Keterangan :
Faktor yang berhubungan : 1. Sangat menyimpang dari
Terapi nutrisi
Terapi nutrisi
-Kurang asupan makan. rentan normal
Obervasi
Observasi
2. Banyak menyimpang dari 1. Monitor intek
1. Untuk mengontrol masuknya
rentan normal makanan/cairan dan
kalori makanan/cairan setiap hari
3. Cukup menyimpang dari hitung masukan kalori

37
 rentan normal perhari, sesuai yang sesuai kebutuhan
4. Sedikit menyimpang dari kebutuhan
rentan normal
5. Tidak menyimpang dari Mandiri Mandiri
rentan normal 1. Anjurkan untuk menghindari 1. Untuk mengurangi masuknya
makanan yang mengandung laktosa pada tubuh klien
Status nutrisi : Asupan laktosa, sesuai kebutuhan
Nutrisi
Kriteria Hasil : Kolaborasi Kolaborasi
Setelah dilakukan tindakan - -
keperawatan selama 3 × 24 jam,
masalah Ketidaksei Health Education Health Education
mbangan Nutrisi Kurang Dari 1. Ajarkan pasien dan keluarga 1. Agar diet yang diinginkan
Kebutuhan Tubu teratasi dengan mengenai diet yang di anjurkan pasien terkontrol
indicator sebagai berikut
1. Asupan kalori (4)
2. Asupan Protein (4)
3. Asupan lemak (4)
4. Asupan karbohidrat (4)
5. Asupan vitamin (4)
Keterangan :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat

38
 4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan NOC Perawatan sirkulasi : Observasi

Perifer (00204)  Perfusi Jaringan : Perifer Insufisiensi vena 1. untuk mengetahui Malsalah
Domain 4 : Aktivitas/istirahat Kriteria Hasil : Observasi : ketidaknyaman atau nyeri klin
Kelas1 :Respons Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor level ketidaknyaman
Kardiovaskuler/Pulmonal keperawatan selama 3 × 24 jam, atau nyeri
masalahKetidakefektifan Perfusi
Definisi : jaringan perifer teratasi dengan
Penurunan sirkulasi darah ke indicator sebagai berikut ;
perifer yang dapat menggangu 1. Pengisian kapiler Jari Mandiri Mandiri
kesehatan. 2. Pengisian kapiler jari kaki 1. Lakukan penilaian sirkulasi 1.Untuk mengetahui suplai ke
Batasan Karakteristik : 3. Suhu kulit ujung kaki dan perifer secara komperhensif masing-masing organ berjalan
 Edema tangan (misalnya mengecek nadi dengan baik
 Penurunan nadi perifer Keterangan : perifer, udem, waktu pengisian
 Waktu pengisian kapiler > 3 1. Deviasi berat dari akpiler, warna dan suhu kulit
detik kisarn normal 2. nilai udem dan nadi perifer 2. untuk mengetahui adanya
 Warna kulit pucat saat elevasi 2. Deviasi yang cukup pembengkakan yang
 Parestisia besar dari kisaran menyembabkan tidak lancarnya
 Nyeri pada anggota tubuh normal suplai ke masing masing organ
(Eksteremitas) 3. Deviasi sedang dari
Faktor yang berhubungan : kisaran normal

39
 Gaya hidup yang kurang 4. Deviasi ringan dari Kolaborasi Kolaborasi
gerak kisaran normal - -
 Kurang Pengetahuan tentang 5. Tidak dari kisaran Health Education Health Education
faktor pemberat (mis, gaya normal 1. instruksikan pasien 1. Untuk mengatasi sirkulasi
hidup menoton, trauma, melakukan perawatan kaki yang oksigen
Obesitas, aupan garam, benar
Imobilitas) 2. Instruksikan pasien mengenai 2. Untuk mengurangi edema
 Kurang Pengetahuan terapi kompresi/penekanan
Terapi Oksigen Terapi Oksigen
Observasi Observasi
1. Monitor aliran oksigen 1. mengetahui kekurang aliran
2. Monitor possisi perangkat dalam oksigen dalam
(alat) pemberian oksigen
Mandiri Mandiri
1. berikan oksigen tambahan 1. untuk menormalkan oksigen
seperti yang di perintahkan . karena kekurangan oksigen
2.sediakan oksigen ketika 2. agar pasien tidak kekurangan
pasien dibawah atau oksigen
dipindahakan .

Kolaborasi Kolaborasi
1.konsultasikann dengan tenaga 1. agar penanganan yang
kesehtan lain mengenai komperhensif terhadap
penggunaan oksigen tambahan kekurangan oksigen

40
 selama kegiatan dan/atau tidur

Health Education Health Education

- -

MUAL (00134) NOC Manajemen Mual Rasional

Domain 12 : kenyamanan 1. Nafsu makan Observasi : Observasi
Kelas 1 : Kenyamanan fisik 2. kontrol mual dan muntah 1. Identifikasi faktor-faktor 1. Unntuk mengatasi penyebab
Definisi : Suatu fenomena subjektif 3. keparahan mual dan yang dapat menyebabkan atau mual klien
tentang rasa tidak nyaman pada muntah berkontribusi terhadap mual
bagian belakang tengorok atau Kriteria Hasil: (mis obat-obatan dan prosedur) 2. Untuk mempertahankan
Setelah dilakukan tindakan
lambung yang dapat atau tidak dapat 2. identifikasi yang telah kondisi klien
keperawatan selama 3x24 jam
mengakibatkan muntah. masalah Mual teratasi dengan berhasil (dilakukan dalam
indikator:
Batasan Karakteristik : upaya mengurangi mual.
1. Mencari makan (4)
 Mual 2. Merasakan makanan (4)
3.Perasaan gelisah (4)
 Keengganan terhadap Mandiri : Mandiri
Ket:
makanan 1.Sangat terganggu 1. berikan cairan dingin yang 1. Untuk menambah nafsu makan
2. Banyak terganggu
 Sensasi bersih dan makan yang tidak klie yang sesuai dengan
3. Cukup terganggu
Faktor yang berhubungan 4. Sedikit terganggu berbau dan tidak berwarna dan kebutuhan nutrisi
5. Tidak terganggu
 Ansietas sesuai
 Rasa makanan/minuman yang Kolaborasi :
tidak enak -
Takut
41
 HE HE
1. Ajari penggunaan teknik non 1. Agar klien dapat mengatasi
farmakologi (misalnya, mual dan muntah sendiri
biofeedback, hipnosis, relaksasi,
imajinasi terbimbing, terapi
musik, distraksi, akupresur,)
untuk mengatasi mual

42
 HARI/TANGGAL NO. NDx JAM IMPLEMENTASI
NO
1. Resiko cedera 1.Bantu pasien saat melakukan
perpindahan ke lingkungan yang lebih
aman (mis, rujukan untuk mempunyai
asisten rumah tangga)
RP : Klien mengatakan merasa takut
jatuh saat berjalan
RH : klien tampak gelisah
EVALUASI
S : Klien mengatakan merasa takut jatuh
saat berjalan
O : klien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1.memonitor gaya berjalan (terutama
kecepatan)
2.memonitor kemempuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke kursi dan
sebaliknya

2.
Resiko infeksi 1.Ajarkan pasien dan keluarga mengenai S : Klien mengatakan takut terkena
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus inveksi
O : klien tampak gelisah
melaporkannya kepada penyedia A : masalah belum teratasi
perawatan kesehatan P : lanjutkan intervensi
1. Monitor adanya tanda dan gejala
Rasional : Mengajarkan pasien dan
infeksi sistemik dan lokal
keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan kesehatan

43
3. Intoleran aktivitas Mengajarkan teknik bernapas atau S : Klien mengatakan merasa sesak di
dada
relaksasi
O : Klien tampak masih sedikit meringis
RP : Klien mengatakan merasa sesak di A : masalah belum teratasi
dada P : lanjutkan intervensi
RH : Klien tampak masih sedikit 1. Monitor puncak dari jumlah
meringis aliran pernapasan dengan tepat
2. Monitor reaksi asma

Risiko kekurangan
4. 1. Monitor berat badan S : Klien tampak kehilangan berat badan
volume cairan
RP : Klien tampak kehilangan berat O : Klien tampak mengalami berat badan
badan A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
RH : Klien tampak mengalami berat
badan
2.Memastikan bahwa semua IV dan
S : Klien tampak terpenuhi cairan dan
asupan eksternal berjalan dengan benar,
Nutrisi pada tubuh
terutama jika tidak diatur oleh pompa
O : Klien tampak mengalami perubahan
infus
berat menjadi normal
RP : Klien tampak terpenuhi cairan dan
A : Masalah teratasi
Nutrisi pada tubuh P : Pertahankan intervensi
RH : Klien mengalami perubahan berat
menjadi normal

44
5. Nyeri akut 1.Lakukan tindakan-tindakan untuk S: Klien mengatakan masih merasakan
nyeri
menurunkan efek samping analgesik
O: Klien tampak masi sedikit meringis
(misalnya, konstipasi dan iritasi lambung) A: Masalah belum teratsasi
P: Lanjutan intervensi
1. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri dalam
interval yang spesifik

6. 1. Monitor kalori dan asupan makan

Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan lemas
RP : Klien mengatakan lemas O: Klien tampak lemas
Nutrisi Kurang
A: Masalah belum teratsasi
RH : Klien tampak lemas
Dari Kebutuhan P: Lanjutan intervensi
1. Anjurkan keluarga untuk
Tubuh
membawa makanan favorit
pasien sementara pasien berada
di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai

7. Resiko Perdarahan S: Klien mengatakan pusing

1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
O: Klien tampak tidak nyaman
mengenai ketidaknyamanan terutama A: Masalah belum teratsasi
P: Lanjutan intervensi
pada mereka yang tidak dapat
1. Anjurkan keluarga untuk
berkomunikasi secara efektif membawa makanan favorit
pasien sementara pasien berada
RP : Klien mengatakan pusing
di rumah sakit atau fasilitas
RH : Klien tampak tidak nyaman perawatan, yang sesuai

45
8. Mual Berikan cairan dingin yang bersih dan S: Klien tampak menikmati makanan
tersebut
makanan yang tidak berbau dan tidak
O: Klien tampak senang
berwarna A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
RP : Klien tampak menikmati makanan
tersebut
RH : Klien tampak senang

9. Defisiansi Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan nyeri

pengetahuan
komprehensif agar dapat mengetahui
pasisi dan keadaan klien
RP : Klien mengatakan nyeri
RH : Perawat mengetahui keadaan pasien
O : Perawat mengetahui keadaan pasien
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif agar dapat
mengetahui posisi dan keadaan
klien
2. Memberikan informasi
mengenai nyeri dan penyebab
nyeri

s
1. lakukan penilaian sirkulasi perifer S : Klien tampak sudah mulai membaik
10. Ketidakefektifan O : Klien tampak lebih nyaman
secara komprehensif (misalnya mengecek
perfusi jaringan A :Masalah teratasi
perifer nadi perifer, udem, waktu pengisian P : Masalah teratasi
akpiler, warna dan suhu kulit)
RP : Klien tampak sudah mulai membaik
RH : Klien tampak lebih nyaman

46
47
48
49