Anda di halaman 1dari 3

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

RSUD KAB. MUNA


Nama Dokter: Tanda Tangan:
DOKTER UMUM

Saya Menyatakan bahwa saya kompeten untuk manangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia


Dokter Umum Berlaku Hingga Tanggal:

Petunjuk
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar”kode untuk dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
terseedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang terseedia.
Kewenangan Klinis yang tercantum. Jika terdapat Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik
Klinis ini diseetujui, maka harus mengisi kembali untuk pemberian Penugassan Klinis dari Direktur
formulir yang baru RSUD Kab. Muna
Kode Untuk Dokter: Kode Untuk Mitra Bestari:
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum

Permohonan Disetujui
No. Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi Saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acute Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

Permohonan Disetujui
No. Rincian Keeterampilan Klinis Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru

2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa


ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada
jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok

5 Menjahit luka ringan sampai sedang

6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7 Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu


vagina
8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang

10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11 Penanganan awal trauma kepala

12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur


tertutup

REKOMENDASI MITRA BESTARI

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI


CATATAN
Tanggal :

Catatan:

Identitas Mitra Bestari


Nama Mitra Bestari Unit Kerja/Jabatan Tanda Tangan