ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Kesalahan dalam memberikan obat sehingga menyebabkan px koma

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Made Surya

Anggota 1. drg. Tuty
(pastikan semua area 2. dr. Dewa
terkait terwakili) 3. Ni Luh Gd Suastini
4. Istri Laksmi
5. Noni
Petugas pencatat 1.Aryadana
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani sutrisna usia 65 thn mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa
dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapat obat gliklazid 80
mg yang diberikan 3 kali sehari dari puskesmas X.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

1. Banyaknya px yg berobat pada hari kamis

2. Pada hari tsb ada 4 orang yang bernama Ani
3. Anak perempuan Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya
diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dg menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi melainkan cs
6. Anak balita jatuh terpeleset di kamar mandi
7. Puskesmas x sedang dalam proses akreditasi

V. Kronologi kejadian:

1. Pada hari kamis tanggal 19 mei 2016 NY. Ani yg telah mendapatkan
 rujukan balik dari dr. Sp THT berobat ke puskesmas X diantar oleh
anaknya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter selamet sesuai dengan rujukan
balik dari dokter spesialis tsb diberi resep obat prednisolon 5 mg 3 x
sehari sehubungan dengan rhinitis alergi.
2. Dokter selamet menuliskan nama ani. S pada resep obat yang diberikan
kepada ny. Ani sutrisna yg kebetulan juga ada nama px yg bernama ny.
Ani saputra.
3. Pada saat itu di farmasi ada 2 cs yang membantu dalam menyiapkan dan
menyerahkan obat kepada ny. Ani sutrisna yang ternyata tertukar dengan
ny. Ani saputra.
4. Balita jatuh terpeleset dikamar mandi
5. Ny. Ani sutrisna dirawat dan mengalami koma di ICU rumah sakit karena
mendapatkan obat gliklazid 80 mg 3 kali sehari

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Manusia
a. Dokter selamet yang tidak menuliskan nama lengkap pada resep
b. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi
c. Petugas apoteker tidak melakukan pengawasan
2. Lingkungan
a. Terdapat 4 orang px yg bernama ani yang berobat ke puskesmas pada
hari itu
3. Method
Belum adanya SOP pelayanan obat dan resep obat
4. Sarana
a. Format identitas pada resep tidak lengkap

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

1. Anak ny. Ani yg berulangkali bertanya kapan obat untuk ibuya diberikan
2. Pada hari tsb merupakan hari pasaran sehingga jumlah kunjungan lebih
banyak
3. Pada saat itu terjadi insiden terpelesetnya anak balita di kamar mandi
yang licin
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Manusia
lingkungan

Pasien koma

method sarana

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya yang Bukti

masalah/penyebab pelaksana jawab dibutuhkan Penyelesa
masalah

Kesalahan dalam Menuliskan Penambahan apoteker 2x 24 Apoteker/assistant Laporan

pemberian obat nama teaga jam apoteker
lengkap kompeten
pada resep
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja: Laboratorium

Prosedur/proses yang dianalisis: SOP Permintaan pemeriksaan laboratorium

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Made Surya

Anggota 1. drg. Tuty
(pastikan semua area 2. dr. Dewa
terkait terwakili) 3. Ni Luh Gd Suastini
4. Istri Laksmi
5. Noni
Petugas pencatat 1.Aryadana
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua - Menyusun jadwal dan matrix
kerja tim FMEA
- Mencari refrensi
- Melaporkan hasil ke ka.Pusk

Anggota - Menerapkan manajemen resiko

klinis
- Melakukan analisa resiko klinis
- Menyusun laporan

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Mengidentifikasi SOP 2 hari
Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium
2 Menganalisis SOP Permintaan 1 hari
Pemeriksaan Laboratorium
3 Mengevaluasi Permintaan 1 hari
Pemeriksaan Laboratorium

V. Alur proses yang sekarang:

Pasien Menuju ruang Memberi formulir

datang pemeriksaan dokter pemeriksaan

Menyerahkan
Mencatat Mencocokan formulir permintaan
identitas pasien identitas pasien obat

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan di unit Laboratorium

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Pasien datang, mendaftarkan Benar
diri di loket pendaftaran
2 Pasien menuju ruang Benar
pemeriksaan dokter untuk
dipriksa dan bila diperlukan
diberi formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
3 Pasien rujukan dokter dari luar Kesalahan pada respon time
puskesmas yang datang ke
puskesmas untuk melakukan
pemeriksaan laboratorium,
setelah mendaftar di loket
 pendaftaran langsung menuju
ruang lab. Untuk dilakukan
pemeriksaan
4 Petugas rekam medis Kesalahan wewenang petugas
menyerahkan formulir
permintaan pemeriksaan lab.
Dan rekam medis kpd petugas
lab.
5 Mencocokkan identitas pasien Benar
dg formulir permintaan
pemeriksaan lab.
6 Mencatat identitas pasien pd Benar
register pemeriksaan lab.

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i
1 Kesalaha Langka Respon 10 1 8 80 Membed
n pada h SOP time akan
respon lama antara
time pasien
rujukan
dari luar
puskes
mas
dengan
 di dalam
puskes
mas
2 Kesalaha Kekura 10 4 5 200
n ngan
wewenan petuga
g petugas s

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

kegagalan/kesalahan

Modus 1 80 80 28,5%

Modus 2 200 280

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan