PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 14 TAHUN 2018

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

PAS
PHOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *) WA ODE IDAMANSARI

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir *) BAU-BAU

4 Tanggal Lahir *) 09 JUNI 1993

5 Jenis Kelamin PEREMPUAN

6 Agama / Aliran Kepercayaan ISLAM

7 Status Perkawinan BELUM KAWIN

8 E-mail idamansari.waode9@gmail.com

9 Nomor Telepon / Handphone 082290116411

a. Jalan JL BAKTI ABRI

b. Kelurahan / Desa BUKIT WOLIO INDAH

10 Alamat c. Kecamatan WOLIO

d. Kabupaten / Kota BAUBAU

e. Propinsi SULAWESI TENGGARA

a. Tinggi ( cm ) 157

b. Berat Badan (kg) 55

c. Rambut HITAM

11 Keterangan Badan d. Bentuk Muka BULAT

e. Warna kulit PUTIH

f. Ciri – Ciri Khas MEMILIKI TAHI LALAT DIPIPI KIRI

g. Cacat Tubuh -

12 Kegemaran ( Hobby ) MEMBACA DAN OLAHRAGA

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

1
 II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

Nama
STTB / IJAZAH GELAR
No Tingkat Sekolah / Akreditasi Tempat
Perguruan Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Penandatanganan Depan Belakang
SD NEGEERI 2 DN-20
1. SD BATULO A BAU-BAU Dd 0031893 9 MEI 2005 Drs. BUGIS
SMP NEGERI 1 DN-20 23 JUNI Drs. H. L.A.
2. SMP BAU-BAU A BAU-BAU DI 1381458 2008 RASYID, M.Si
SMA NEGERI 1 DN-20 16 MEI Drs. H. LA ODE
3. SMA BAU-BAU A BAU-BAU Ma 0001695 2011 ZULKIFLI
164351-UN4- Prof. Dr. DWIA ARIES
UNIVERSITAS 24
D/19236-121- NOVEMBER TINA PULUBUHU,
4. SARJANA (S-1) HASANUDDIN A MAKASSAR 2015 2015 MA. ST

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri

Lamanya
Institusi
NO Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
PRODI TEKNIK
PELATIHAN LINGKUNGAN
KOMPUTASI GRAND CLARION UNIVERSITAS
1 LINGKUNGAN 17 NOV 2013 17 NOV 2013 - HOTEL HASANUDDIN
PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DASAR-DASAR
ANALISIS MENGENAI PUSAT PENELITIAN DAN PUSAT PENELITIAN
DAMPAK LINGKUNGAN ST. 68/T/Pusdiklat PENGEMBANGAN LH DAN PENGEMBANGAN
2 (AMDAL A) 11 JAN 2016 15 JAN 2016 SDM LHK/2016 UNHAS LH UNHAS

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Instansi /
NO Jabatan Gaji Pokok
Perusahaan Tanggal Tanggal Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan

2
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Lencana Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi
NO
Penghargaan Nomor Tanggal yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Nikah / Menikah / Status
NO NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai / Hidup
Lahir Jabatan
Cerai Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Jabatan / Institusi Hidup

3. Orang tua Kandung

Tempat, Pekerjaan / Posisi Perusahaan Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Jabatan / Institusi Hidup
1965050919 DARIUS MUNA, 21-
1. 74720221102630001 94032009 ELSON 02-1963 PNS/KASUBAG

2.

3
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan / Perusahaan Status Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan / Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan / Perusahaan Status Status

NO NIK NIP NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan / Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA JABATAN PEMIMPIN
NO ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Tempat ORGANISASI
Tanggal Mulai
Selesai

4
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN
1
KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

Pasarwajo,

Yang Membuat,

Materai
6000

(…………………………)

PERHATIAN
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPND / PNS / Pensiunan PNS.
5