Customercare@phillip.co.

id I +62 21 57 900 900

Formulir Pembukaan Rekening Efek

Phillip Sekuritas Indonesia

Your Partner In Finance

Nama Nasabah / Client’s Name : ZAINAL MOINTI

Kode Nasabah / Client’s Code :

Marketing / Equity Sales : IN HOUSE CLIENT

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id

Customer Care : +62 21 57 900 900
customercare@phillip.co.id

Phillip Sekuritas Indonesia

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
 Customercare@phillip.co.id I +62 21 57 900 900

Phillip Sekuritas Indonesia

Your Partner In Finance

Persyaratan Pembukaan Rekening Efek Perorangan

A. Dokumen Yang Harus Diserahkan :
1. Fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku bagi Warga Negara Indonesia atau Paspor bagi
Warga Negara Asing.
2. Fotokopi NPWP bagi calon nasabah yang wajib memiliki NPWP.
3. Fotokopi halaman depan buku tabungan Bank.
4. ”Surat Kuasa Transaksi” yang dilampiri dengan KTP/Paspor terbaru apabila Pemilik rekening menunjuk orang
lain (pihak kedua) untuk melakukan setiap transaksi atas nama pemilik rekening.
5. Formulir Identifikasi Pihak Lain apabila Pemilik Rekening bertindak bukan sebagai Diri Sendiri.
6. Formulir terkait penerapan FATCA apabila Nasabah adalah Warga Negara Amerika Serikat atau memiliki ijin
tinggal tetap (greencard) di Amerika Serikat atau memiliki kewajiban pembayaran pajak ke Amerika Serikat.

B. Pengisian Formulir Perjanjian Pembukaan Rekening Efek:

1. Mengisi Formulir Perjanjian Pembukaan Rekening Efek secara lengkap, jelas dan benar serta dapat
dipertanggungjawabkan dikemudian hari.
2. Penandatanganan harus sesuai dengan tanda tangan yang ada di KTP atau Paspor pembuka
rekening.
3. Setiap halaman kontrak harus diparaf dan ditandatangan di atas materai pada tempat yang memerlukan
materai.
4. Rekening Bank harus sama dengan pemilik rekening dan diisi dengan lengkap guna kelancaran
pembayaran.

C. Prinsip Mengenal Nasabah:

1. Sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 12/POJK.01/2017 tentang Penerapan Program Anti
Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan, sebagaimana dimuat
dalam Keputusan Ketua Bapepam dan LK No : Kep-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, pada saat
proses pembukaan Rekening Efek Nasabah, calon Nasabah menyetujui Perseroan melakukan wawancara
dan meminta informasi mengenai latar belakang dan identitas calon Nasabah, maksud dan tujuan pembukaan
rekening calon Nasabah, informasi lain yang memungkinkan Perseroan untuk dapat mengetahui profil calon
Nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada meminta identitas Pihak Lain (Beneficial Owner), dalam hal
calon Nasabah bertindak untuk dan atas nama Pihak Lain (Beneficial Owner).
Nasabah wajib mengisi Formulir Pembukaan Rekening secara benar tanpa menghilangkan data-
data/informasi mengenai dirinya sendiri atau pihaknya dalam hal Nasabah bertindak untuk dan atas nama
Pihak lain, memberikan keterangan dan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan sehubungan dengan
pembukaan Rekening Efek Nasabah, dan hubungan hukum, penugasan, serta kewenangan bertindak untuk
dan atas nama Pihak Lain dimaksud.
2. Melakukan tatap muka secara langsung antara calon nasabah dengan perwakilan dari PT.Phillip Sekuritas
Indonesia, atau dapat menggunakan sarana elektronik yang dimiliki perusahaan dan nasabah/calon nasabah
3. Perseroan akan melakukan identifikasi dan verifikasi atas informasi keakuratan data-data Nasabah yang telah
diisi dalam Formulir Pembukaan Rekening beserta dokumen pendukungnya berdasarkan cara-cara yang
dianggap layak oleh Perseroan. Apabila data/informasi yang diisi tidak sesuai keasliannya/keabsahannya
maka Perseroan berhak dalam hal/tanpa alasan apapun untuk menolak/membatalkan permohonan
pembukaan rekening.
Apabila di kemudian hari ditemukan data/informasi yang tidak sesuai dengan hasil verifikasi maka Perseroan
berhak untuk membekukan/menutup rekening Nasabah. Nasabah wajib menyelesaikan semua kewajiban atas
transaksi yang telah terjadi (sesuai kebijakan Perseroan).

D. Single Investor Identification (SID) dan Sub Rekening Efek:

Calon Nasabah yang telah disetujui pembukaan rekeningnya untuk selanjutnya akan dibukakan sub rekening
Efek atas nama Nasabah di Kustodian Sentral Efek Indonesia untuk segala keperluan transaksi nasabah.

E. Rekening Dana Nasabah (RDN) :

1. Deposit awal t unai disetorkan ke Rekening Dana Investor (RDI) atas nama nasabah pada Bank
penyedia fasilitas RDI yang dipilih, dan akan diinformasikan melalui email.
2. Deposit awal saham, mengisi formulir pemindahan saham.
Kirimkan bukti setor atau formulir pemindahan saham ke alamat email poemsadmin@phillip.co.id atau
melalui Whatsapp kami pada nomor : 0812 82 900 900.

Phillip Sekuritas Indonesia Paraf / Initial :

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id 1
 Customercare@phillip.co.id I +62 21 57 900 900

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERORANGAN /

INDIVIDUAL ACCOUNT OPENING FORM
Dalam hal ini Nasabah bertindak sebagai / : □ Diri sendiri / Personal
Client acting for and on behalf of □ Pihak lain, mohon lengkapi Formulir Identifikasi Pihak lain* / Beneficial Owner, Please
complete the Beneficial Owner Identification Form*

DATA PRIBADI / PERSONAL PARTICULARS

No. Tunggal Identitas Nasabah / : Perusahaan Efek / Broker :
Single Investor Identification No.
Nama Lengkap / Full Name : ZAINAL MOINTI
Tempat Lahir / Place of Birth : BANGGAI Tanggal Lahir / Date of Birth : 17 JUN 1993
Negara Tempat Lahir / Country of Place of Birth : _INDONESIA

Jenis kelamin / Gender : □ Pria / Male □ Wanita / Female

Agama / Religion : ISLAM Kebangsaan / Nationality : INDONESIAN

Pendidikan / Education : □ SD / Elementary School □ SMP / Junior High School □ SMA / Senior High School
□ Akademi (D3) / Academic □ S1 / Bachelor □ S2 / Master Degree
□ S3 / Doctor □ Lainnya / Other :
No. KTP / Paspor / ID / Pasport No : 7201021706930002 Berlaku sampai dengan / Valid Until : Seumur Hidup

NPWP / Tax Identification No.
Status Pernikahan / Marital Status
Alamat Rumah / Home Address
Kota / City
Negara / Country
Telp. Rumah / Home Phone Number :
No. Ponsel / Mobile Number
Alamat Email / Email Address
:□ Ya / Yes (mohon diisi / please fill the number)
□ Tidak / No (mohon jelaskan alasan Anda / please explain the reason):
□ Tidak memiliki NPWP / Don't have TIN
□ Negara tidak menerbitkan NPWP/ The Country doesn't issue TIN
: □ Belum Menikah / Single □ Menikah / Married □ Duda / Widower □ Janda / Widow
: LONGGOLIAN, RT/RW: 002/001, KEL: LONGGOLIAN, KEC: BUNTA
: BANGGAI Kode Pos / Postal Code : 94753
: INDONESIA
No. Faks. / Fax Number :
: 082191830199 No. Ponsel Lain / Other Mobile Number :
: enhalmointi7@gmail.com

Status Rumah Tinggal / House Of : □ Milik Keluarga / Family owned □ Milik Sendiri / Own
Residence □ Milik Istri / Suami /Spouse Owned □ Rumah Dinas / Company Owned
□ Sewa / Rental Lainnya / Others :

Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name : _SARIA KALUPEK

KORESPONDENSI / CORRESPONDENT
Alamat surat-menyurat / : □ Alamat Rumah / Home Address □ Alamat KTP / ID Address
Correspondent address : □ Alamat Perusahaan / Company Address
□ Alamat Lain / Other Address LONGGOLIAN, RT/RW: 002/001, KEL: LONGGOLIAN, KEC: BUNTA, JAKARTA
Negara dari Alamat Lain / Country of Other Address: INDONESIA
Statement of Account (SOA) : □ Email / Email Address □ No.Faks. / Fax. No □ Email & No.Faks. / Email & Fax. No
DATA PEKERJAAN / EMPLOYMENT STATUS

Pekerjaan / Occupation :
□ Pegawai Negeri / Civil Servant Golongan : Eselon :
□ TNI / POLRI / Military / Police □ Pejabat Negara / Government Officer □ Penyelenggara Negara / Elected Official
□ Pegawai BUMN / Employee in Own State □ Pelajar / Mahasiswa / Student □ Pegawai Swasta / Private Employee
□ Ibu Rumah Tangga / Housewife □ Profesional / Professional □ Pensiunan / Retired
□ Wiraswasta / Enterpreneur □ Guru / Teacher □ Anggota (Ketua) Partai Politik / Political Member
□ Lainnya / Others Perawat

Phillip Sekuritas Indonesia Paraf / Initial :

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id 2
 Customercare@phillip.co.id I +62 21 57 900 900

Nama Perusahaan / Name of Company : PUSKESMAS TOIMA

Bidang Usaha / Nature of Business : PERAWAT Lama Bekerja / Years in Working: Tahun Bulan
Jabatan / Position : □ Pemilik / Owner □ Komisaris / Commisioner □ Direktur / Director □ Manajer / Manager
□ Pengawas / Supervisior □ Pegawai / Staff □ Lainnya / Others :
Alamat Perusahaan / Company Address : DESA TOIMA, KECAMATAN BUNTA
Kota / City : BANGGAI Kode Pos / Postal Code : 94753
Negara / Country : _INDONESIA
No. Telepon / Telephone Number : _082191830199 No.Faks. / Fax Number :

DATA KEUANGAN PRIBADI / PERSONAL FINANCIAL INFORMATION

Penghasilan Utama Kotor per tahun / Annual : □ <50 □ 50-100 □ 100-500
Primary Gross Income (dalam Juta / In Million) Rupiah □ 500-1.000 □ >1.000
Sumber Penghasilan Utama / :□ Gaji / Salary □ Bunga / Interest □ Deposito / Deposit
Source of Primary Income □ Warisan / Heritage □ Hasil Usaha / Business Profit □ Dana Pensiun / Pension Fund
□ Hasil dari Investasi / Proceed from investment □ Hibah dari suami-istri / Grant from Spouse
□ Hibah dari Orang Tua atau Anak / Grant from Parents or Kids □ Lainnya / Others :
Penghasilan Tambahan Kotor per Tahun / : □ <50 □ 50-100 □ 100-500 □ 500-1.000 □ >1.000
Annual other gross income (dalam juta / In Million) Rupiah
Sumber Penghasilan Tambahan / : □ Gaji / Salary □ Hasil Usaha / Business Profit □ Bunga / Interest
Source of Other Income □ Warisan / Heritage □ Lotere / Lottery □ Deposito / Deposit
□ Hasil dari Investasi / Proceed from investment □ Dana Pensiun / Pension Fund
□ Hibah dari suami-istri / Grant from Spouse □ Lainnya / Others :
□ Hibah dari Orang Tua atau Anak / Grant from Parents or Kids
Pengeluaran per Bulan / Monthly Expenditure : □ <25 □ 25-100 □ 100-250
(Dalam Jutaan / In Million) Rupiah □ 250-500 □ 500-1000 □ >1000
Sumber Dana Investasi :□ Gaji / Salary □ Bunga / Interest □ Deposito / Deposit
Source of Invesment Fund □ Warisan / Heritage □ Hasil Usaha / Business Profit □ Dana Pensiun / Pension Fund
□ Hasil dari Investasi / Proceed from investment □ Hibah dari suami-istri / Grant from Spouse
□ Hibah dari Orang Tua atau Anak / Grant from Parents or Kids □ Lainnya / Other :
JAMINAN / DEPOSIT
Saya bersedia memberikan jaminan berupa / I am willing to put deposit in the form of :
□ Jaminan Tunai / Cash Deposit □ Jaminan Saham / Share Deposit
DATA ORANG TUA ATAU SUAMI ISTRI / PARENTS OR SPOUSE INFORMATION
Nama Lengkap / Full Name : SARIA KALUPEK Hubungan / Relationship :_Orangtua/Anak
Pekerjaan / Occupation : Jabatan / Position :
Nama Perusahaan / Name of Company :
Bidang Usaha / Nature of Business : Lama Bekerja / Years in Working :
Alamat Perusahaan / Company Address:
Kota / City : Kode Pos / Postal Code :
No. Telepon / Telephone Number : No. Faks. / Fax Number :

DATA KEUANGAN ORANG TUA ATAU SUAMI ISTRI / PARENTS OR SPOUSE FINANCIAL INFORMATION
Penghasilan Utama Kotor per tahun : Rp Sumber Penghasilan Utama :
/ Annual Primary Gross Income / Source of Primary Income
Penghasilan Tambahan Kotor per : Rp Sumber Penghasilan Tambahan :
Tahun / Annual other gross income / Source of Other Income
Pengeluaran per Bulan / Monthly Expenditure : Rp

DATA PRIBADI AHLI WARIS / HEIR DETAIL

Nama / Name : SULASTRI MOINTI Hubungan / Relationship : Saudara Kandung
Alamat / Address : -
No. Telepon / Telephone Number : No. Ponsel / Mobile Number : _

Phillip Sekuritas Indonesia Paraf / Initial :

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id 3
 Customercare@phillip.co.id I +62 21 57 900 900

FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)

Pertanyaan / Questions :
1. Apakah Anda merupakan warga negara Amerika Serikat / Are you a United States (U.S) Citizen? □ Ya / Yes □ Tidak / No
2. Apakah Anda memiliki izin tinggal tetap (Green Card) di Amerika Serikat / □ Ya / Yes □ Tidak / No
Are you a U.S. Permanent Resident Card (Green Card) holder?
3. Apakah Anda pembayar pajak ke Amerika Serikat / Are you a U.S. taxpayer? □ Ya / Yes □ Tidak / No
Jika terdapat jawaban "Ya" untuk salah satu dari tiga pertanyaan di atas, silakan memberikan informasi:
If the answer is “Yes” to any of the three questions above, please provide:
a. Nomor U.S TIN atau Nomor U.S SSN Anda pada kotak dibawah ini / Your U.S. Taxpayer Identification Number (TIN) or U.S. Social
Security Number (SSN) in the boxes below.

b. Mohon checklist Pernyataan dibawah ini / Please checklist Declaration in the below.
Pernyataan / Declaration:
Saya/Kami menyatakan mengerti dan mengetahui bahwa telah ditetapkannya ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act
(FATCA) di Indonesia, maka dengan ini saya menyatakan bahwa:
I/We hereby declare that I / we have ascertained and understood the implementation of The U.S. Foreign Account Tax Compliance
Act (FATCA) in Indonesia, and I / We hereby:
□ Memberikan Persetujuan / Instruksi / Pemberian Kuasa kepada PT Phillip Sekuritas Indonesia untuk memberikan data keuangan
Saya / Kami kepada Internal Revenue Service (IRS) Amerika Serikat;
Grant Approval / Instruction / Authorization to PT Phillip Sekuritas Indonesia to make My / Our financial data available to the U.S.
Internal Revenue Service (IRS);
□ Keberatan untuk memberikan data keuangan Saya/Kami kepada Internal Revenue Service (IRS) Amerika Serikat dan bersedia
untuk menutup / tidak melanjutkan permohonan pembukaan Rekening Efek saya di PT Phillip Sekuritas Indonesia.
Decline to make My / Our financial data available to the U.S. Internal Revenue Service (IRS) and willing to close / discontinue
My/Our Sekuritas Account opening application with PT Phillip Sekuritas Indonesia.

UNTUK KEPENTINGAN PERUSAHAAN / FOR THE INTEREST OF THE COMPANY

Apakah Saudara atau Anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek atau Bursa Efek ?
(Does any of your relative or family member work in Sekuritas Company or Stock Exchanges ?)
□ Tidak / No □ Ya / Yes
Apakah Saudara atau Anggota keluarga Anda seorang karyawan dari perusahaan, pimpinan atau mempunyai pengendalian pada suatu
perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ?
(Does any of your relative or family member as an employee of the company, leadership, or has control of a public company or ownership
of the shares that are prohibited ? )
□ Tidak / No □ Ya / Yes , Nama dari perusahaan atau lembaga tersebut (Company’s name ) :
Dari mana Anda mengetahui mengenai PT. Phillip Sekuritas Indonesia ?(Where did you find out about PT.Phillip Sekuritas Indonesia?)
□ Teman / Keluarga (Friend / Family) □ Iklan / Advertisement □ Situs / Web □ Lainnya / Others :

POLA INVESTASI / INVESTMENT BEHAVIOUR

Tujuan Investasi / Investment Objectives
Jangka Waktu Investasi / Time horizon
Toleransi Terhadap Resiko / Risk Tolerance
:□ Apresiasi Harga /Price Appreciation □ Investasi / Investment
□ Spekulasi / Speculation □ Pendapatan / Income □ Lainnya / Others :
:□ Jangka pendek (< 1 tahun ) / Short term (< 1 year)
□ Jangka menengah (1-5 tahun ) / Medium term (1-5 years)
□ Jangka panjang (> 5 tahun ) / Long term (> 5 years)
:□ Menghindari resiko / Risk averse
□ Tidak mempertimbangkan resiko / Risk neutral
□ Menyukai resiko / Risk Taker

INFORMASI BANK / BANK ACCOUNT

Nama Bank / Bank Name : BANK CENTRAL ASIA No. Rekening / Account No.: 6795048689
Cabang / Branch : LUWUK Kota / City : _BANGGAI
Negara Bank / Country of Bank : _INDONESIA
Nama Pemilik / Account’s Name : _ZAINAL MOINTI
Jenis Rekening / Account Type : □ Tabungan / Savings Account □ Giro / Current

Phillip Sekuritas Indonesia Paraf / Initial :

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id 4
 Customercare@phillip.co.id I +62 21 57 900 900

SPESIMEN TANDA TANGAN / SPECIMEN SIGNATURE

TTD sesuai identitas TTD sesuai identitas

FASILITAS PENYAMPAIAN PESANAN SECARA LANGSUNG / ONLINE TRADING FACILITY

□ Saya Bersedia menggunakan Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung / I’m willing to apply for Online Trading Facility.

PERNYATAAN / DECLARATION

1. Dengan ini Saya / Kami menyatakan bahwa semua informasi yang telah diberikan dalam Formulir Permohonan ini adalah benar dan
sah, serta Saya / Kami memberi wewenang pada PT. Phillip Sekuritas Indonesia untuk memeriksa kebenaran semua informasi
tersebut dan mempunyai hak untuk menolak permohonan pembukaan rekening tanpa adanya keharusan memberikan alasan. Selain
itu Saya / Kami juga telah menelaah, mengetahui, dan menyadari semua risiko berinvestasi (a.l: kerugian transaksi) yang dapat
menyebabkan berkurangnya nilai investasi.
I / We herewith state that all information that I/We have given in this Account Opening Form is correct and valid. I / We also authorize
PT. Phillip Sekuritas Indonesia to verify the truth of the information and PT. Phillip Sekuritas Indonesia has the right to reject the
account opening request without giving us any reason. I / We also state that I/We have reviewed, understood, and realized all risk of
investment (such as loss) which can reduce the investment value.
2. Saya / Kami menyatakan bahwa telah melakukan tatap muka sebagai salah satu syarat pembukaan Rekening Efek ini.
I / We state that we have conducted face-to-face as a requirement of this Securities Account Opening.
3. Saya / Kami menyatakan bahwa telah menerima informasi mengenai produk dan / atau layanan dari PT Phillip Sekuritas Indonesia.
I / We state that we have received about and or service from PT Phillip Sekuritas Indonesia.

Semua instruksi untuk Produk Investasi yang dikelola oleh PT. Phillip Sekuritas Indonesia hanya dapat diproses setelah formulir ini diisi
lengkap,diserahkan dan diterima oleh PT. Phillip Sekuritas Indonesia.
All instruction will only be processed when this form completely filled in submitted to, and has been received by PT. Phillip Sekuritas
Indonesia.

Tempat & Tanggal / Place & Date Marketing

( ZAINAL MOINTI ) ( )
Tanda tangan Pemohon dan Nama Jelas Nama dan tanda tangan
/ Applicant’s Name and Signature / Name and Signature

DIISI OLEH PIALANG / FILLED BY BROKERAGE

Di setujui / Approved Ditolak / Rejected

Komisi Online / Online Commission : / % Komisi Dealer / Dealer Commission : / %
Kode Nasabah / Client’s Code : Tanggal Diterima / Date Receipt :

Mengetahui,

( ) ( )
Tanda tangan / Signature Tandatangan / Signature
(Penanggung Jawab KYC / PIC of KYC) (Direktur / Director)

Phillip Sekuritas Indonesia

www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id 5
V.05.150901
PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING EFEK
NO: Tanggal:
Telah dibuat atau diperbaharui Perjanjian Pembukaan Rekening Efek antara:
1. PT Phillip Sekuritas Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh 1.
dalam jabatannya selaku Direktur oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Perseroan Terbatas PT Phillip Sekuritas Indonesia
berkedudukan di gedung ANZ Tower, level 23 B, dengan alamat kantor pusat Jalan
Jendral Sudirman Kav. 33A (Tiga Puluh Tiga A), Jakarta 10220 Jakarta Pusat Indonesia;
yang untuk selanjutnya disebut sebagai ”Perseroan”.
2. Nasabah yang datanya telah disebutkan pada Formulir Pembukaan Rekening Efek untuk
selanjutnya disebut sebagai “Nasabah”.
MENIMBANG
1. Bahwa Nasabah bermaksud me buka Rekening Efek pada Perseroan yang akan 1.
digunakan untuk Transaksi Efek ang dilakukan oleh Nasabah dari waktu ke waktu
melalui Perseroan sebagai Perantara Pedagang Efek dan Penjamin Emisi Efek.
2. Bahwa untuk keperluan angka 1 (satu) di atas Nasabah telah mengajukan permohonan 2.
Pembukaan Rekening Efek pada Perseroan dan telah menyerahkan semua dokumen
yang disyaratkan kepada Perseroan.
3. Bahwa telah dilakukan tatap muka (face to face) oleh Perwakilan dari Perseroan, bagi 3.
Nasabah yang diwajibkan untuk melakukan tatap muka (face to face).
4. Bahwa Nasabah menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan
Transaksi Efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam 4. Undang-
Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari.
5. Bahwa atas permohonan tersebut Perseroan telah melakukan identifikasi dan verifikasi 5.
atas dokumen yang diserahkan leh Nasabah dengan memperhatikan sepenuhnya
Prinsip Mengenal Nasabah sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan Nomor 22/POJK.04/2014 tentang Prinsip Mengenal Nasabah oleh Penyedia
Jasa Keuangan di Sektor Pasar Modal.
Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, Perseroan dan Nasabah setuju untuk membuat
dan menandatangani atau disetujui secara elektronik Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini.
Sebagaimana data yang sudah tertera pada Formulir Pembukaan Rekening Efek merupakan
satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini
(“PERJANJIAN”).
Pasal 1
PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN NASABAH
Nasabah dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan kepada Perseroan dalam hal-
hal sebagai berikut:
1.1 Bahwa data dan informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini
adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang
disembunyikan dalam rangka pembukaan Rekening Efek ini, dan menjamin bahwa
seluruh fotocopy dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, dan
dapat dipertanggungjawabkan.
1.2 Bahwa tidak ada pihak lain selain pihak-pihak yang dinyatakan secara tegas dalam
Formulir Pembukaan Rekening Efek ini, memiliki kepentingan terhadap Rekening Efek
yang akan dibuka. Dan apabila terdapat kepentingan lain, Nasabah bersedia
memberikan informasi mengenai dirinya sendiri atau pihak yang menerima manfaat
dalam hal Nasabah bertindak untuk dan atas nama Pihak lain (Beneficial Owner), atau
pihak yang mewakili Nasabah dalam hal melakukan Transaksi dengan memberikan
keterangan dan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan sehubungan dengan
pembukaan Rekening Efek Nasabah, hubungan hukum, penugasan serta kewenangan
bertindak untuk dan atas nama pihak lain dimaksud.
1.3 Nasabah telah mengerti dan menyadari sepenuhnya bahwa pembelian, penjualan,
penukaran, penyerahan ataupun untuk maksud dilakukannya perbuatan-perbuatan
hukum lain seumumnya atas atau sehubungan dengan setiap dan segala jenis Efek
mengandung risiko yang dapat menyebabkan Nasabah mengalami kerugian ataupun
kehilangan dana yang diinvestasikan.
1.4 Nasabah menjamin bahwa:
a. Pembukaan Rekening Efek ini tidak dimaksudkan dan/atau ditujukan dalam rangka
upaya melakukan tindak pidana pencucian uang;
b. Dana ataupun Efek yang dipergunakan dalam rangka melakukan Transaksi bukan
dana ataupun Efek yang berasal dari tindak pidana apapun juga sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;
c. Transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari
pelaporan kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK)
berdasarkan ketentuan dan peraturan yang berlaku;
d. Bertanggung jawab sepenuhnya, apabila Nasabah melakukan tindak pidana
pencucian uang yang dilakukan di luar pengetahuan Perseroan.
1.5 Nasabah memberikan ijin kepada Perseroan untuk mengungkapkan data atau informasi
Nasabah, serta memberikan dokumen yang berkaitan dengan diri Nasabah dan/atau
Rekening Efek Nasabah kepada Otoritas yang berwenang, sebagaimana yang
diharuskan oleh Peraturan atau ketentuan PT Bursa Efek Indonesia (BEI), instansi yang
berwenang dan/atau perundang-undangan lainnya, tanpa pemberitahuan atau ijin dari
Nasabah dan Perseroan tidak bertanggung jawab atas setiap akibat yang timbul dari
pengungkapan data atau informasi tersebut.
1.6 Nasabah menyetujui dan memberikan ijin kepada Perseroan, Pejabat dan Karyawan
dari Perseroan atau pihak lain yang dipilih oleh Perseroan untuk mengungkapkan dan/
atau memberikan data dan/atau informasi serta dokumen pribadi Nasabah dan/atau
Rekening Efek Nasabah kepada pihak yang ditunjuk, perusahaan terafiliasi dengan
Perseroan atau pihak lain untuk keperluan Transaksi Nasabah yang bersangkutan dan
dalam rangka keperluan internal Perseroan.
1.7 Nasabah menyetujui dan memberikan instruksi kepada Perseroan untuk
memindahbukukan dana Nasabah yang terdapat pada Rekening Dana Investor (RDI) ke
Rekening Efek Reksadana Pasar Uang (Phillip Money Market Fund) atas nama Nasabah
dalam rangka memperoleh imbal hasil yang optimal. Nasabah dapat merubah pilihan
Reksadana Pasar Uang lainnya melalui sistem online trading yang disediakan oleh
Perseroan.
1.8 Nasabah menyetujui dan memberikan ijin kepada Perseroan, Pejabat dan Karyawan
dari Perseroan untuk melakukan identifikasi, menganalisa, evaluasi dan/atau
menyampaikan laporan terkait karakteristik Transaksi dan/ atau Transaksi Nasabah yang
mencurigakan kepada instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan Perseroan tidak bertanggung jawab atas setiap akibat yang
timbul dari pengungkapan tersebut.
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
Customercare@phillip.co.id | 62-21-57 900 900
SECURITIES ACCOUNT OPENING AGREEMENT
NO: Date :
The Securities Account Opening Agreement has been made or renewed between:
PT Phillip Sekuritas Indonesia, in this case represented by _
in his/her position as Director therefore acting for and on behalf of the Limited Liabilities
Company PT Phillip Sekuritas Indonesia, having its domicile at ANZ Tower building,
level 23 B, with its head office at Jalan Jendral Sudirman Kav. 33A (Thirty-Three A),
Jakarta 10220 Central Jakarta Indonesia; hereinafter referred to as ”the Company”.
2. Customer, whose details have been mentioned in the Securities Account Opening
Form, hereinafter referred to as “the Customer”.
CONSIDERING
Whereas the Customer is intended to open a Securities Account at the Company
which will be used for Securities Transaction conducted by the Customer from time to
time through the Company as Securities Broker and Underwriter.
Whereas for the purpose of point 1 (one) above, the Customer has submitted a
Securities Account Opening application to the Company and has submitted all required
documents to the Company.
Whereas a face to face meeting has been conducted by a Representative of the
Company, for the Customer who have been required to conduct a face to face
meeting.
Whereas the Customer declares that all assets used in conducting Securities
Transaction are not assets as intended in Law No. 8 Year 2010 concerning Prevention
and Eradication of Money Laundering Criminal Act, and any future amendment to the
Law.
Whereas based on the application, the Company has conducted identification and
verification on documents submitted by the Customer by fully taking into account the
Know Your Customer Principle as stipulated in Regulation of Financial Services
Authority Number 22/POJK.04/2014 concerning the Know Your Customer Principle by
Financial Service Providers in Capital Market Sector.
Based on the consideration above, the Company and the Customer agree to make and sign
or approved electronically this Securities Account Opening Agreement. The data stated in the
Securities Account Opening Form shall constitute a unity and an inseparable part of this
Securities Account Opening Agreement (“AGREEMENT”).
Article 1
CUSTOMER APPROVAL AND STATEMENT
Customer hereby grants the approval and stated to the Company in the matters as follows:
1.1 Whereas the data and information provided in this Securities Account Opening Form
are true and no material information is hidden in the context of this Securities Account
Opening, and I guarantee that all photocopies of the documents attached are conform
to the original and are accountable.
1.2 Whereas no other party than those expressly declared in this Securities Account
Opening Form, shall have an interest to the account which will be opened. And if any
other interest, the Customer shall have obligated to provide the information of the
Customer or Beneficial Owner, or other party who represents the Customer in order of
Transaction by providing information and supporting documents required in accordance
with Securities Account Opening for the Customer, legal relationship, assignment and
authority to conducts to and on behalf of the intended other party.
1.3 The Customer understand and fully aware of that the purchase, sale, exchange,
transfer or for the purpose of the execution of any other legal actions in general for or in
relation to each and any type of Securities contain a risk which may cause the
Customer to incur an impairment or loss of fund invested.
1.4 The Customer guarantees that:
a. Whereas the opening of this Securities Account is not intended for and or aimed at
efforts of performing money laundering criminal act;
b. The Fund or Securities used in the context of executing the Transaction are not fund
or Securities originating from any criminal act whatsoever in accordance with the
applicable laws and regulations in Indonesia;
c. The Transaction is not executed for the purpose of deceiving, obscuring, or avoiding
reporting to the Indonesian Financial Transactions Reports and Analysis Center
(PPATK) based on applicable provisions and regulations;
d. Customer will be fully responsible, if the Customer performs a money laundering
criminal act conducted beyond the knowledge of the Company.
1.5 The Customer authorize the Company to disclosing data or information, as well as
providing documents related to the Customer and or the Customer’s Securities
Account to the Authority, as required by the Regulation or Provision of the Indonesia
Stock Exchange (BEI), authorized institutions, and or pertinent laws and legislations,
without any notice or consent from the Customer and the Company shall not be
responsible for any consequence resulting from such disclosure.
1.6 The Customer agrees and grants the consents to the Company, Officials and
Employees of the Company or other party appointed by the Company to disclosure
and/or provide all data and information and personal information of the Customer
and/or Securities Account of the Customer to appointed party, companies affiliated with
the Company and other party for the purposes of the Customer Transaction
concerned and in the event for the purposes of the internal Company.
1.7 The Customer agrees and grants the instruction to the Company to do in-bound
transfer their idle cash at Segregated Investor Account (RDI) into Money Market Mutual
Fund (Phillip Money Market Fund) on behalf of the Customer itself in order to get the
optimum return. The Customer can change the Money Market Mutual Fund with other
choice through online trading system provided by the Company.
1.8 The Customer agrees and grants the consents to the Company, Officials and
Employees of the Company to identify, analyze, evaluation and/or provide the report
related to the transaction characteristics and/or suspicious transaction of the Customer
to the authorized institution in accordance with the provisions of the laws and the
Company shall not be responsible for any consequence resulting from such disclosure.
Paraf/Initial
6
V.05.150901
1.9 Nasabah menyetujui dan bersedia menerima informasi mengenai produk dan layanan
yang terdapat pada Perseroan melalui sarana komunikasi milik Nasabah.
1.10 Dalam hal Nasabah sudah tidak dapat dihubungi dan rekening Bank pribadi atas nama
Nasabah yang terdaftar pada Perseroan sudah tutup namun masih memiliki sisa saldo
dana maksimal sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) pada Lembaga Penyimpanan
dan Penyelesaian (LPP) atau P Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI), maka
Perseroan akan menutup Rekening Efek Nasabah dan sisa saldo dana tersebut
diperhitungkan sebagai biaya penutupan Rekening Efek Nasabah.
1.11 Segala tindakan yang harus dilakukan oleh Perseroan berdasarkan peraturan
perundang-undangan bidang Pasar Modal dan/atau peraturan perundang-undangan
lainnya yang berlaku baik pada saat ini, maupun di kemudian hari.
Pasal 2
PENYIMPANAN DANA DAN/ATAU EFEK
Dalam hal Pembukaan Rekening Efek untuk Nasabah maka selanjutnya Nasabah memberikan
persetujuan kepada Perseroan untuk melakukan beberapa hal untuk kepentingan Nasabah
yaitu:
2.1 Membuka dan memelihara Rekening Efek (sebagaimana didefinisikan dalam Undang-
Undang No.8 Tahun 1995 tentang Pasar Modal) atas nama Nasabah pada Perseroan
untuk maksud pembelian, penjualan, dan penyerahan setiap atau segala jenis Efek.
2.2 Membuka Sub Rekening Efek (Sub Rekening “001”) dan Sub Rekening Penyelesaian
Transaksi Efek (Sub Rekening “004”) atas nama Nasabah pada LPP atau KSEI.
2.3 Membuat nomor tunggal identitas Nasabah (Single Investor Identification / SID) pada
LPP.
2.4 Pembukaan Rekening Dana Investor (RDI) atas nama Nasabah pada Bank yang telah
dipilih oleh Nasabah.
2.5 Meminta dana dan/atau Efek dari Nasabah sebagai jaminan sebelum pelaksanaan
Transaksi Efek.
2.6 Mengoperasikan Rekening Efek tersebut sesuai perintah atau instruksi (baik secara lisan
atau secara tertulis) Nasabah atau wakil kuasanya yang sah.
2.7 Menerima, menyerahkan, atau menyimpan Efek Nasabah pada Sub Rekening Efek
dan/atau Sub Rekening Penyelesaian Transaksi Efek pada LPP atas nama Nasabah.
2.8 Menyimpan dan memindahbukukan dana Nasabah pada RDI dan/atau Sub Rekening
Penyelesaian Transaksi Efek pada LPP atas nama Nasabah.
2.9 Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada di dalam RDI di Bank
kepada LPP.
2.10 Biaya yang timbul akibat hal yang tercantum pada pasal 2.7 dan 2.8 ditanggung
sepenuhnya oleh Nasabah.
2.11 Memindahkan dana dari RDI dan Efek dari Sub Rekening Efek Nasabah ke Sub
Rekening Penyelesaian Transaksi Efek Nasabah (Sub Rekening “004”) untuk
dipergunakan sebagai jaminan Transaksi Nasabah yang belum terselesaikan (jatuh
tempo) atau untuk Transaksi harian / sedang berjalan.
2.12 Mengkreditkan atau mendebitkan Efek dan/atau dana dari dan/atau ke rekening atas
nama Nasabah untuk:
a. Setiap hasil penjualan atau pembelian, penukaran (konversi) atau penyerahan atau
pemindahan Efek;
b. Setiap penerimaan dividen, saham bonus, stock split, reverse stock, Hak Memesan
Efek Terlebih Dahulu (HMETD), dan hak lainnya yang melekat atas Efek milik
Nasabah.
2.13 Memindahkan Efek milik Nasabah, sesuai dengan instruksi Nasabah, melalui
pemberitahuan tertulis kepada Perseroan 1 (satu) hari sebelum tanggal pengambilan
atau pemindahan, dengan syarat :
a. Ketersediaan kecukupan dana, Efek, dan Equity Nasabah pada Perseroan; dan
b. Telah menyelesaikan seluruh kewajiban Nasabah.
Apabila pengambilan atau pemindahan Efek tersebut melalui perantara orang lain (pihak
yang dikuasakan), maka Nasabah diwajibkan untuk membuat surat kuasa yang ditulis di
atas materai disertai fotocopy KTP, baik Nasabah maupun pihak yang dikuasakan.
2.14 Dalam mengelola Sub Rekening Efek Nasabah, apabila terdapat Sub Rekening Efek
tidak aktif (dormant account) yaitu Rekening Efek yang tidak mempunyai saldo Efek dan
dana serta tidak ada mutasi Efek dan dana dalam jangka waktu 6 (enam) bulan berturut-
turut terhitung sejak tanggal pencatatan terakhir saldo Efek dan dana, maka :
a. Perseroan berhak melakukan penutupan atas Sub Rekening Efek tidak aktif; atau
b. Nasabah dikenakan biaya pemeliharaan Sub Rekening Efek tidak aktif sesuai dengan
tagihan KSEI dengan jumlah sebagaimana tercantum dalam daftar biaya layanan jasa
yang ditetapkan oleh KSEI.
Pasal 3
PENYIMPANAN DANA DAN/ATAU EFEK PADA BANK KUSTODIAN
3.1 Dalam hal Nasabah menggunakan Bank Kustodian atau Pihak lain dalam rangka
menyimpan dana dan/atau Efek diluar dari kewenangan Perseroan, maka Perseroan
tidak diwajibkan melakukan kepentingan Nasabah sebagaimana tercantum pada pasal
2.2, 2.4, 2.7, 2.8, 2.9, dan 2.11.
3.2 Nasabah setuju bahwa sebelum melakukan pemesanan beli atau jual (“Transaksi”),
Nasabah akan memastikan dan menjamin bahwa dana atau Efek yang diperlukan akan
tersedia dalam jumlah yang mencukupi untuk keperluan penyelesaian Transaksi pada
tanggal penyelesaian yang ditentukan.
3.3 Dalam hal Nasabah tidak dapat menyediakan dana atau Efek yang mencukupi,
Nasabah setuju untuk menanggung dan mengganti setiap dan seluruh kerugian,
penalty, biaya, denda, hutang, bunga, dan ongkos (termasuk biaya hukum) yang setiap
saat dan dari waktu ke waktu mungkin ditanggung atau diderita oleh Perseroan
sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kegagalan Nasabah untuk
menyediakan dana atau Efek yang diperlukan untuk penyelesaian Transaksi pada
tanggal penyelesaian yang ditentukan.
Pasal 4
PESANAN DAN INSTRUKSI NASABAH
Dalam melaksanakan apa yang diminta atau dikuasakan berdasarkan PERJANJIAN ini,
Perseroan dapat melaksanakannya sendiri ataupun melalui Broker, agen atau pihak lain yang
dipilih oleh Perseroan. Nasabah dengan ini mengetahui dan menyetujui bahwa rekening yang
dibuka, dipelihara dan dioperasikan atas nama Nasabah akan dibuka, dipelihara dan
dioperasikan oleh Perseroan berdasarkan ketentuan-ketentuan dan syarat sebagai berikut:
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
Customercare@phillip.co.id | 62-21-57 900 900
1.9 The Customer agrees and shall be receive information of the Company’s products and
services through the communication medium owned by the Customer.
1.10 In the event of the Customer can not be contacted and the Customer registered Bank
account in the Company has been closed and any remaining of balance fund in the
amount of less than IDR 100.000,- (one hundred thousand rupiah) at the Depository
and Settlement Agency (LPP) or the Indonesian Central Securities Depository (KSEI) ,
then the intended remaining balance fund shall be cost of Securities Account closing of
the Customer.
1.11 Any action which must be taken by the Company based on the Laws and Regulations
in Capital Market sector which are applicable at the moment or in the future.
Article 2
DEPOSIT OF FUND AND/ OR SECURITIES
In the Event of Securities Account Opening for the Customer, then the Customer grants the
approval to the Company to conduct several matters for the interest of the Customer namely:
2.1 Opening and maintaining Securities Account (as defined in Law No. 8 Year 1995
concerning Capital Market) in the name of the Customer at the Company for the
purpose of purchase, sale, and transfer of every or any type of Securities.
2.2 The Opening of Securities Sub Account (Sub Account “001”) and Securities Transaction
Settlement Sub Account (Sub Account “004”) in the name of the Customer at the
Depository and Settlement Agency or The Indonesian Central Securities Depository
(KSEI).
2.3 The creation of the Customer’s single identification number (Single Investor
Identification / SID) at the Depository and Settlement Agency.
2.4 The Opening of Segregated Investor Account (RDI) in the name of the Customer at
the Bank that choosen by the Customer.
2.5 Requesting fund or Securities from the Customer which shall serve as collateral prior
to the execution of Securities Transaction.
2.6 Operating the account according to the orders/instructions (verbal or written) of the
Customer or his/her legal authorized representative.
2.7 Receiving, transferring, or depositing securities of the Customer at the Securities Sub
Account and or the Transaction Settlement Sub Account at the Depository and
Settlement Agency on behalf of the Customer.
2.8 Depositing and transferring fund of the Customer at the RDI and or the Transaction
Settlement Sub Account at the Depository and Settlement Agency on behalf of the
Customer.
2.9 Providing data including data about mutation and/or balance of the fund remaining in
the RDI at the Bank to the Depository and Settlement Agency.
2.10 Expenses incurred as the result of the matters stated on points “2.7 and 2.8” shall fully
become the liabilities of the Customer.
2.11 Transferring fund from the RDI and Securities from the Customer’s Sub Account to the
Customer’s Securities Transaction Settlement Sub Account (Sub Account “004”) to be
use as a collateral for the Customer’s Transaction which has not been settled (due)
yet.
2.12 Crediting or debiting Securities and/or fund from or to accounts in the name of the
Customer for:
a. Every proceeds of the sale of purchase, conversion, or transfer/assignment of
Securities.
b. Every receipt of dividend, bonus share, stock split, reverse stock, Right Issue and
other rights adhered to the Securities owned by the Customer.
2.13 Transferring Securities owned by the Customer, in accordance with the instructions
from the Customer, through written notice to the Company 1 (one) day prior to the
date of withdrawal/transfer, provided that:
a. There is sufficient availability of fund, Securities, and Equity of the Customer at the
Company, and
b. The Customer has settled all of his/her obligations.
If the withdrawal/transfer of Securities is conducted by an intermediary (the party
receiving power), the Customer is obligated to prepare a power of attorney written on a
stamp duty and accompanied by a photocopy of ID Card of the Customer and of the
party receiving the power.
2.14 In managing the Customer’s Securities Sub Account, in the event of an inactive
Securities Sub Account (dormant account), namely Securities Account with no
Securities and fund balance on which there has been no mutation of Securities and
fund within 6 (six) consecutive months as per the last recording date of securities and
fund balance, then:
a. The Company reserves the right to close the inactive Securities Sub Account; or
b. The Customer shall be charged a maintenance fee for inactive Securities Sub
Account in accordance with invoice sent by KSEI in the amount as stated in the list
of service fees stipulated by KSEI.
Article 3
DEPOSIT OF FUND AND/ OR SECURITIES ON THE CUSTODIAN BANK
3.1 In the event that the Customer uses the ustodian Bank or other party to deposit fund
and/or Securities outside of the authority of the Company, then the Company shall not
obligated to conduct an interest of the Customer as stated on articles 2.2, 2.4, 2.7,
2.8,2.9, and 2.11.
3.2 The Customer agrees whereas before giving order buy or sell (“Transaction”), the
Customer will be to ensure and guarantee the availability of the required fund or
Securities will be available in sufficient amount for Transaction settlement purposes at
the determined settlement date.
3.3 In the event that the Customer fails to provide sufficient fund and Securities, the
Customer agrees to bear and reimburse any and all losses, charges, penalties, fees,
fines, debts, interests, and costs (including legal fees) which the Company may at any
time from time to time incur or suffer in connection with or caused by the failure of the
Customer to provide the required fund or Securities at the determined settlement date.
Article 4
CUSTOMER’S ORDERS AND INSTRUCTIONS
In executing matters requested or authorized based on this AGREEMENT, the Company may
execute them on its own or through a Broker, agent or any other party selected by the
Company. The Customer shall herewith acknowledge and consent that the account opened,
maintained, and operated in the name of the Customer will be opened, maintained, and
operated by the Company based on terms and conditions as follows:
Paraf/Initial
7
V.05.150901
4.1 Nasabah wajib tunduk dan terikat pada semua persyaratan dan peraturan yang berkaitan
dengan kegiatan-kegiatan Nasabah pada Perseroan termasuk dan tidak terbatas pada
peraturan BEI, KPEI (PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia), KSEI, dan perundang-
undangan yang berlaku dalam bidang Pasar Modal serta semua peraturan
pelaksanaannya yang berlaku atau yang dari waktu ke waktu diubah, diperbaiki dan/atau
ditambah.
4.2 Apabila Nasabah menunjuk orang lain (pihak yang dikuasakan) dalam setiap melakukan
Transaksi, Nasabah diharuskan membuat surat kuasa Transaksi secara tertulis di atas
materai secukupnya serta melampirkan fotocopy KTP dari pihak yang dikuasakan.
4.3 Nasabah dalam hal melakukan pesanan beli dan/atau jual Efek dimana Transaksi
tersebut telah terlaksana baik melalui Transaksi Bursa maupun Transaksi luar Bursa,
dengan sendirinya Nasabah terikat pada jumlah, jenis dan harga Efek, serta wajib
menyerahkan Efek dan membayar hasil Transaksi tidak lebih dari hari penyelesaian
Transaksi yang telah ditentukan, tanpa memperhatikan penerimaan konfirmasi terlebih
dahulu. Dalam hal ini, Perseroan tidak bertanggung jawab atas kerugian dari hasil
Transaksi tersebut.
4.4 Setiap pesanan Nasabah dapat disampaikan secara atau melalui:
a. Bilamana instruksi tersebut diberikan secara tertulis, harus dilaksanakan dengan
menggunakan formulir pemesanan. Nasabah menyetujui jika Perseroan menunjuk
seorang pejabat untuk mengotorisasi pelaksanaan Transaksi apabila Nasabah tidak
dapat hadir langsung untuk menandatangani pesanan tersebut;
b. Bilamana instruksi diberikan secara lisan, Nasabah menyetujui Perseroan untuk
merekam order yang diberikan Nasabah melalui telepon dan dinyatakan sebagai
order yang sah. Jika Nasabah mengingkari order yang diberikan secara lisan, maka
rekaman tersebut sebagai bukti yang sah untuk menyelesaikannya;
c. Bilamana instruksi dilakukan melalui media online trading milik Perseroan, Nasabah
bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran order yang dilakukan melalui
media tersebut berdasarkan data yang diterima oleh sistem komputer Perseroan
tanpa memerlukan tanda tangan Nasabah dan merupakan bukti yang sah serta
mengikat Nasabah dan Perseroan.
4.5 Untuk Nasabah yang menggunakan Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung
(Online Trading):
a. Nasabah menyatakan telah membaca, mengetahui dan memahami semua peraturan
perdagangan saham di BEI dan mengerti cara menggunakan fasilitas online trading
yang disediakan oleh Perseroan serta menyetujui semua disclaimer yang ada pada
semua produk online trading milik Perseroan sebelum dipergunakan oleh Nasabah;
b. Nasabah mengetahui dan menyetujui cara kerja sistem serta mengakui catatan
elektronik yang dihasilkan oleh sistem Perseroan dalam penggunaan fasilitas online
trading sebagai bukti aktivitas yang dilakukan oleh Nasabah;
c. Nasabah mengetahui dan menyetujui persyaratan perdagangan melalui Fasilitas
Penyampaian Pesanan Secara Langsung (Online Trading) bagi Nasabah berlaku dan
mengikat Nasabah dalam hal perintah Nasabah disampaikan dengan menggunakan
Fasilitas Penyampaian Pesanan Secara Langsung (Online Trading);
d. Kerahasiaan user ID, password dan PIN pada Fasilitas Penyampaian Pesanan
Secara Langsung (OnlineTrading), sebagai berikut:
i. User ID , password, dan PIN yang telah diberikan kepada Nasabah, menjadi
tanggung jawab Nasabah yang bersangkutan;
ii. Nasabah berkewajiban menjaga keamanan user ID, password dan PIN dan
membebaskan Perseroan dari segala tuntutan, tanggung jawab, gugatan, denda,
kehilangan dan kerugian yang mungkin timbul, baik dari pihak lain yang
berwenang maupun dari Nasabah sendiri sebagai akibat penyalahgunaan user ID
,password dan atau PIN;
iii. Penggunaan user ID, password dan PIN dalam setiap perintah atas Transaksi Efek
Nasabah juga merupakan pemberian kuasa dari Nasabah kepada Perseroan
untuk melaksanakan Transaksi Efek Nasabah.
4.6 Perseroan hanya akan melaksanakan pesanan beli dan/atau jual Nasabah bila (kecuali
bagi Nasabah yang menyimpan dana dan/atau pada Bank Kustodian sebagaimana
tercantum pada pasal 3):
a. Nasabah telah memiliki Sub Rekening Efek ”001” dan Sub Rekening Penyelesaian
Transaksi Efek ”004” di KSEI;
b. Nasabah telah memiliki nomor SID;
c. Nasabah telah memiliki RDI pada Bank yang telah dipilih oleh Nasabah;
d. Nasabah telah menyerahkan jaminan berupa Efek atau dana;
e. Untuk Nasabah Korporasi yang menggunakan Bank Kustodi, wajib memastikan
tersedianya Efek yang dimaksud pada saat melakukan pesanan jual;
f. Perseroan dapat menolak instruksi Nasabah yang menurut Perseroan apabila
instruksi tersebut dijalankan a an menimbulkan penipuan, manipulasi pasar, atau
melanggar ketentuan yang berlaku. Dalam hal ini, Perseroan dibebaskan dari segala
tuntutan.
Pasal 5
JAMINAN
5.1 Nasabah wajib menyediakan dan memberikan jaminan berupa Dana dan /atau Efek yang
cukup kepada Perseroan sebelum Perseroan melaksanakan instruksi Transaksi Efek
atas nama Nasabah, apabila jaminan tersebut tidak mencukupi Perseroan tidak akan
melaksanakan instruksi tersebut sebelum Nasabah melakukan deposit kembali pada
Perseroan.
5.2 Apabila Nasabah menyetor jaminan berupa Efek dalam bentuk Warkat, Nasabah wajib
menyerahkan ke bagian Settlement PT Phillip Sekuritas Indonesia (Kantor Pusat), tidak
boleh ke bagian lain atau kantor cabang lain. Efek akan dinilai berdasarkan haircut atau
bobot Efek yang berlaku di Perseroan dan akan dipro es minimal 1 (satu) Hari Bursa
sebelum Nasabah melakukan Transaksi.
5.3 Nasabah wajib dengan segera melaporkan kepada Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan
BEI setiap keadaan dimana Nasabah memiliki saham sebesar 5% (lima persen) atau
lebih dan perubahan kepemilikan saham dari seluruh saham yang telah dikeluarkan oleh
suatu Perseroan Terbuka selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari sejak terjadi kepemilikan
dan / atau perubahan kepemilikan saham. Apabila Nasabah tidak melaporkan, maka
segala akibat yang terjadi akan menjadi tanggung jawab dan kewajiban dari Nasabah
sepenuhnya.
Pasal 6
PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK
6.1 Pada setiap Transaksi pembelian Efek, Nasabah harus memastikan ketersediaan dana
pada RDI atas nama Nasabah dengan menyetor kekurangan dana ke dalam RDI guna
menyelesaikan Transaksi pembelian Efek selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum
tanggal jatuh tempo.
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
Customercare@phillip.co.id | 62-21-57 900 900
4.1 The Customer shall be compulsorily subject and bound to all terms and regulations
related to the activities of the Customer at the Company including and not limited to
the regulations of BEI, KPEI (the Indonesian Securities Underwriting Clearing), KSEI,
and the laws applicable in the Capital Market sector as well as all implementing
regulations which are applicable or which have been amended, revised, and or
supplemented from time to time.
4.2 In the event the Customer appoints other person (the party receiving the power) in
each execution of Transaction, the Customer shall be required to prepare a
Transaction power of attorney in written on sufficient stamp duty and attaching a
photocopy of ID Card of the party receiving the power.
4.3 In the event that the Customer has executed the order for purchase and/or sale of
Securities in which the Transaction has been executed properly through Stock
Exchange or over-the-counter, the Customer shall be automatically bound to the
amount, type, and price of Securities, and shall be obligated to transfer the Securities
and to pay for the proceeds of Transaction no later than the settlement date which has
been determined, regardless prior receipt of confirmation. In this case, the Company
shall not be responsible for the loss resulting from the Transaction.
4.4 Each Customer's order may be delivered in the following manner:
a. When the instruction is delivered in writing, it must be conducted using order form.
The Customer agrees that the Company shall appoint an official to authorize the
execution of the transaction if the Customer cannot be present in person to sign the
order;
b. When the instruction is delivered verbally, the Customer agrees that the Company
shall record the order provided by the Customer by telephone and that it shall be
declared as a valid order. Should the Customer deny an order provided in verbal,
the recording shall serve as a valid proof to settle it;
c. When the instruction is conducted through the Company’s online trading medium,
the Customer shall be responsible for the validity and truth of the order conducted
through the medium based on the data received by the Company’s computer
system without requiring the Customer’s signature and it shall serve as a valid proof
which shall be binding to the Customer and the Company.
4.5 In the event that the Customer uses the Direct Order Delivery Facility (Online Trading):
a. The Customer shall declare to have read, acknowledged, and understood all
regulations of capital market sector at the BEI and to understand about how to use
the online trading facilities provided by the Company and to agree with all
disclaimers stated in all of the Company’s online trading products before being used
by the Customer;
b. The Customer acknowledges and agrees on how the system works and
acknowledges the electronic record resulted from the Company’s system in the use
of online trading facility as a proof of the activities performed by the Customer;
c. The Customer acknowledges and agrees that the terms of trading through the
Direct Order Delivery Facility (Online Trading) shall apply to the Customer and shall
be binding to the Customer in the event that the Customer’s order is delivered
using the Direct Order Delivery Facility (Online Trading);
d. Confidentiality of user ID , password, and PIN at the Direct Order Delivery Facility
(Online Trading) shall be as follows:
i. The user ID , password, and PIN provided to the Customer shall become the
responsibility of the Customer concerned;
ii. The Customer shall be obligated to keep the security of the user ID , password,
and PIN and shall waive the Company from any charge, responsibility, lawsuit,
penalty, loss, and impairment which may be incurred, by other authorized party
or by the Customer him-/herself, as a result of misuse of user ID ,password and
or PIN;
iii. The use of user ID ,password and PIN in each order on the Customer’s shall
also constitute a granting of power from the Customer to the Company to
execute the Customer’s Securities Transaction.
4.6 The Company shall only execute a purchase and/or sale order from the Customer if
(except for the Customer who deposit fund and/or securities uses the Custodian Bank
as stated on article 3):
a. The Customer has owned the “001” Securities Sub Account and the “004”
Transaction Settlement Sub Account at KSEI;
b. The Customer has owned a SID number;
c. The Customer has owned an RDI at the Bank choosen by the Customer;
d. The Customer has submitted collateral in the form of shares/fund;
e. Institutional Customers which use a Custodian Bank shall be obligated to ensure
the availability of the Securities intended when placing a sale order;
f. The Company may reject a Customer’s instruction, if the Company is of the
opinion that when the instruction is executed, it will cause fraud, market
manipulation, or violation of applicable provisions. In this case, the Company shall
be waived from any charge.
Article 5
COLLATERAL
5.1 The Customer shall be obligated to make available and to provide sufficient collateral
in the form of fund and/ or shares to the Company before the Company executes a
securities transaction instruction on behalf of the Customer, if the collateral is not
sufficient, the Company will not execute the instruction before the Customer makes
another deposit to the Company.
5.2 If the Customer deposits securities collateral in the form of scripts shares, the
Customer shall be obligated to submit it to the Settlement division of PT Phillip
Sekuritas Indonesia (Head Office), and shall not be allowed to submit it to other
divisions or branch offices. The shares will be valued based on the haircut/weigh of the
securities applicable at the Company and will be processed no later than 1 (one)
Exchange Day before the Customer shall execute the Transaction.
5.3 The Customer shall be obligated to immediately report to the OJK and the BEI any
situation in which the Customer has:
a) 5% (five percent) or more shares of total shares issued by a publicly listed
Company;
b) made a change which causes the share ownership percentage to decrease to below
5% (five percent);
c) Report must be submitted not later than 10 (ten) days since the ownership and/ or
change of share ownership occurs.
If the Customer does not report, any consequence which may be incurred will fully
become the responsibility and liability of the Customer.
Article 6
SECURITIES TRANSACTION SETTLEMENT
6.1 In every Securities purchase, the Customer must ensure that there are sufficient funds in
the Investor Account (RDI) under the Customer’s name. The Customer is expected to
deposit the remaining funds required to make the purchase, at the latest 1 (one) day before
the settlement due date in order to settle the Securities purchase transaction.
Paraf/Initial
8
V.05.150901
6.2 Untuk setiap keterlambatan Nasabah dalam melakukan pembayaran, maka Nasabah akan
dikenakan denda sebesar 24% per tahun, setelah tanggal jatuh tempo. Perubahan
perhitungan denda dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebijakan Perseroan
yang berlaku.
6.3 Apabila Nasabah tidak melakukan pembayaran sampai dengan jatuh tempo (sesuai
dengan Konfirmasi Transaksi Nasabah), maka Perseroan akan melakukan “Suspend Buy
dan/atau Forced Sell” pada Rekening Efek Nasabah sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku di pasar modal atau mengikuti kebijakan yang berlaku di
Perseroan.
6.4 Nasabah dapat memindahkan Efek hasil pembelian setelah tanggal penyelesaian transaksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di pasar modal dengan mengisi
formulir pemindahan saham dengan mengikuti ketentuan yang berlaku di Perseroan.
6.5 Untuk setiap Transaksi penjualan Efek, Nasabah harus memastikan ketersediaan Efek
pada Sub Rekening Efek Nasabah.
6.6 Nasabah akan menerima dana hasil penjualan di RDI atas nama Nasabah pada tanggal
penyelesaian transaksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di pasar
modal.
6.7 Instruksi pemindahan atau penarikan dana dari RDI ke rekening Bank pribadi atas nama
Nasabah yang terdaftar pada Perseroan dapat dilakukan dengan mengisi formulir aplikasi
penarikan dana secara online.
6.8 Untuk penyelesaian Transaksi diluar Bursa (Transaksi pada pasar negosiasi) maksimal
dilakukan pada tanggal penyelesaian transaksi sesuai peraturan perundang- undangan
yang berlaku di pasar modal.
6.9 Perseroan mempunyai hak untuk membeli atau meminjam Efek atau menjual Efek lain milik
Nasabah, dengan tujuan untuk menutup saldo negatif pada Rekening Efek milik Nasabah
sendiri.
6.10 Perseroan dapat menggunakan Efek milik Nasabah untuk dijadikan jaminan atas kredit
bank atau lembaga keuangan lainnya untuk keperluan Transaksi Nasabah dan/atau
menutupi saldo negatif Nasabah bersangkutan, tanpa menyalahi aturan yang telah
ditetapkan oleh Otoritas Pasar Modal dan peraturan perundangan lainnya.
6.11 Penjualan paksa atau forced sell akan dilakukan berdasarkan ketentuan sebagai berikut:
a. Apabila setelah waktu jatuh tempo Nasabah tidak menyelesaikan kewajibannya, maka
Perseroan akan melakukan forced sell sesegera mungkin tanpa persetujuan Nasabah
sesuai dengan peraturan Pasar Modal yang berlaku; atau
b. Dilakukan pada 1 (satu) hari bursa setelah ratio hutang mencapai 5% (lima persen)*
terhadap jaminan Efek setelah haircut;
c. Untuk Transaksi pada pasar negosiasi dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku di pasar modal atau mengikuti kebijakan yang berlaku di Perseroan;
d. Efek yang dijual dimulai dari Efek yang terakhir dibeli di pasar dan/atau Efek lain yang
dianggap layak oleh Perseroan ataupun Efek yang dianggap memiliki nilai haircut yang
paling besar pada harga yang dianggap wajar oleh Perseroan, sebesar jumlah kewajiban
termasuk biaya Transaksi dan denda yang harus dibayar oleh Nasabah.
Jika hasil penjualan tersebut tidak menutupi kewajiban Nasabah, maka Nasabah wajib
sesegera mungkin melunasi sisa kewajiban termasuk biaya Transaksi maupun denda
kepada Perseroan.
6.12 Apabila terjadi Transaksi yang mengakibatkan Short Selling, tetapi Nasabah tidak memiliki
fasilitas short selling, maka Perseroan mempunyai hak penuh untuk membeli Efek tersebut
(forced buy) atas nama Nasabah pada harga yang dianggap wajar oleh Perseroan dengan
tujuan untuk menutup saldo negatif.
6.13 Apabila terjadi suspend dan/atau delisting terhadap Efek yang diperdagangkan tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu ataupun dengan pemberitahuan, maka dengan sendirinya
Nasabah wajib menyelesaikan kewajiban yang masih ada pada Perseroan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6.14 Kelalaian atau keterlambatan Perseroan untuk memberlakukan salah satu atau lebih
pelaksanaan ketentuan PERJANJIAN ini tidak ditafsirkan sebagai suatu pengesampingan
atau pengabaian suatu hak Perseroan atas pelaksanaan ketentuan tersebut dan kewajiban
Nasabah berkenaan atas pelaksanaannya dikemudian hari akan tetap berlaku
sepenuhnya.
*syarat dan ketentuan berlaku
Pasal 7
BIAYA, KOMISI, PAJAK, DAN DENDA
Sehubungan dengan Transaksi Efek, Nasabah wajib untuk membayar:
7.1 Biaya Transaksi yang dikenakan oleh BEI.
7.2 Imbalan jasa berupa komisi yang besarannya tercantum pada Formulir Pembukaan
Rekening Efek.
7.3 Pajak atas transaksi Penjualan (PPh) atas Transaksi penjualan Efek dan Pajak
Penambahan Nilai (PPN) sesuai dengan aturan perpajakan yang berlaku.
7.4 Biaya penyimpanan Efek di Sub Rekening di KSEI sebesar 0.005% per tahun atau sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
7.5 Biaya transfer bank, apabila Bank Penerima berbeda dengan RDI.
7.6 Biaya penggunaan fasilitas data realtime yang dikenakan oleh BEI bagi Nasabah yang
melakukan registrasi untuk menggunakan fasilitas tersebut.
7.7 Biaya pemindahan dan penerimaan Efek sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Perseroan sebesar Rp. 22.000 (sudah termasuk PPN) per instruksi.
7.8 Setiap biaya yang terjadi akibat Transaksi, denda, dan penyelesaian kewajiban Nasabah
lainnya baik kepada Perseroan atau pihak ketiga atau pihak lainnya sehubungan dengan
PERJANJIAN ini.
7.9 Biaya lainnya yang mungkin timbul setelah PERJANJIAN ini dibuat ang akan
diinformasikan sebelum dikenakan kepada Nasabah.
Pasal 8
PEMBAHARUAN DATA NASABAH
8.1 Nasabah wajib melakukan pengkinian data dari waktu ke waktu kepada Perseroan
setelah adanya perubahan terhadap data atau informasi yang telah disampaikan dalam
Formulir Pembukaan Rekening Efek, dan wajib menyampaikannya dengan segera secara
tertulis, atau melalui media yang disediakan oleh Perseroan.
8.2 Dalam hal Nasabah menyampai an perubahan data atau informasi yang dianggap
penting oleh Perseroan, maka Perseroan berhak melakukan verifikasi terlebih dahulu
kepada Nasabah sebelum menyetujui perubahan data atau informasi dimaksud.
8.3 Sesuai dengan adanya ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA),
maka jika terdapat perubahan status kewarganegaraan Nasabah menjadi warga negara
Amerika Serikat atau penduduk Amerika Serikat baik saat ini maupun di kemudian hari,
maka Nasabah wajib menyampaikan hal tersebut kepada Perseroan dalam waktu 30
(tiga puluh) hari kalender terhitung sejak perubahan status tersebut.
8.4 Perseroan berhak melakukan suspensi atas Rekening Efek Nasabah dan/atau
melakukan tindakan lain yang dianggap perlu sejauh tidak menyalahi peraturan yang
berlaku, apabila Nasabah tidak atau belum melakukan pembaharuan data termasuk
namun tidak terbatas pada pembaharuan status kewarganegaraan Nasabah tanpa
mengurangi kewajiban Nasabah yang bersangkutan.
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems co.id | www.poems.web.id
Customercare@phillip.co.id | 62-21-57 900 900
6.2 In the event of any delay on the part of the Customer in making such deposit, the
Customer will be subject to a late interest charge of 24% per annum after the settlement
due date. The calculation of the late interest charge may change from time to time
according to the Company policy and discretionary decision.
6.3 If the Customer does not satisfy the deposit requirement up to the settlement due date (as
per the Customer’s trade confirmation), the Company reserves the rights to suspend
securities purchase activities (“Suspend Buy”) or perform forced liquidation (“Forced Sell”)
on the Customer’s Securities Account in accordance with the prevailing capital market
regulations or according to the Company’s policies.
6.4 The Customer may transfer the Securities acquired through purchase after the settlement
due date by using the share transfer form. Such Securities transfer must adhere with the
prevailing capital market regulations and with the Company policies.
6.5 In every Securities sale Transaction, the Customer must ensure the availability and
sufficiency of the Securities in the Customer’s Securities Sub Account.
6.6 Customer will receive the proceeds from sale of securities in the Investor’s Account (RDI)
under the Customer’s name at the settlement date, which process will adhere to the
applicable capital market regulations.
6.7 Any instruction for withdrawal/transfer of fund from the Investor Account (RDI) to another
Account under the Customer’s name registered with the Company must be done by filling
in the online fund withdrawal request form.
6.8 Securities traded outside of the Exchange (transactions in the negotiated market) must be
settled at the most on the settlement date as stipulated by the prevailing capital market
regulations related to negotiated market.
6.9 The Company reserves the rights to purchase or borrow any Securities owned by the
Customer, for the purpose of settling a negative balance on the Customer’s Securities
Account.
6.10 The Company has the right to use the Securities owned by the Customer as collaterals
against credits from banks or from any other financial institutions, for the purpose of
Customer Transaction and/or settling a negative balance of the Customer, without
violating the rules stipulated by the Capital Market Authority and other laws and regulations.
6.11 Forced liquidations will be performed based on the following conditions:
a. In the event of the failure of the Customer to meet their obligations after the settlement
due date, the Company will perform forced liquidation as soon as possible without the
consent of the Customer by adhering with the applicable laws and regulations in Capital
Market; or
b. In 1 (one) exchange day after the Customer’s debt ratio reached 5% (five percent)* of the
value of the Securities collateral after haircut;
c. Securities transactions in the negotiated market must comply with the prevailing capital
market regulations and the Company’s policies.
d. The Securities to be sold in forced liquidation are the most recently purchased Securities,
and/or other Securities which are deemed appropriate by the Company, or the Securities
which are deemed to have the highest haircut value at the price deemed reasonable by the
Company, in the amount equal to total of the Customer’s obligations including transaction
fees and any charges payable by the Customer.
If the proceeds from such sale is insufficient to settle the Customer’s obligation, the
Customer must immediately repay the remaining obligations, including any Transaction
fees and other fees or charges, to the Company.
6.12 If a Transaction causes a Short Selling and the Customer is not entitled to the short-selling
facility, the Company reserves the full right to purchase the Securities (forced buy) on
behalf of the Customer at a price deemed reasonable by the Company for the purpose of
settling the negative balance.
6.13 In the event of a suspension and/or delisting of the Securities with or without any prior
notification, the Customer shall be obligated to settle any existing obligations to the
Company in accordance with the applicable regulations and policies.
6.14 Any failure or delay of the Company to implement one or more of the provisions of this
AGREEMENT shall not be construed as an override or a waiver of the Company’s rights
with regard to the implementation of the provisions, and the obligation of the Customer with
regard to the implementation will thereof remain fully pertinent in the future.
*terms and conditions apply
Article 7
FEES, COMMISSIONS, TAXES, AND PENALTIES
In relation to the Securities Transaction, the Customer shall be obligated to pay:
7.1 Transaction fee charged by the BEI.
7.2 Service consideration in the form of commission in an amount as stated on the
Securities Account Opening Form.
7.3 Sales Tax on Securities sale Transaction and Value Added Tax (VAT) in accordance
with the applicable taxation rules.
7.4 Fee for the deposit of the Securities on the Sub Account at KSEI in the amount of
0.005%/year or in accordance with applicable provisions.
7.5 Bank transfer fee, in case the Receiving Bank is different from the bank where the RDI
is opened.
7.6 Liveprice fee, charged by BEI for Customer who registered to use the facility.
7.7 Securities transfer and receipt fee in accordance with the provision applicable at the
Company in the amount of Rp 22,000,- (VAT included) per instruction.
7.8 Any fee incurred by a Transaction, penalty, and settlement of other obligations of the
Customer to the Company or any other third party in relation to this AGREEMENT.
7.9 Other fees may be charged later after this AGREEMENT is signed, which shall be
informed to Customer before it is applied.
Article 8
CUSTOMER’S DATA UPDATE
8.1 The Customer shall be obligated to update the data from time to time to the Company
after there is any change to the data or information submitted in the Securities Account
Opening Form, and shall be obligated to submit it in writing, or through the medium
provided by the Company.
8.2 In the event that the Customer submits changes of data or information that is
considered important by the Company, the Company reserves the right to verify
advance to the Customer before approving changes to the data or information referred
to.
8.3 In accordance with the provisions of the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA),
then in the case any change status of the Customer Nationality to the United States
citizen or residents of the United TRANSACTION States for now or in the future, the
Customer shall be obligated to notify about its changes to the Company within 30
(thirty) days since the status changed.
8.4 The Company reserves the right to suspend the Customer’s Securities Account and/or
to conduct other action deemed necessary to the extent not violate from applicable
regulations, if the Customer does not update or has not updated the Customer’s data
including but not limited to Customer’s Nationality status update without any prejudice
to the obligations of the Customer concerned.
Paraf/Initial
9
9 V.05.150901
8.5 Perseroan tidak bertanggung jawab atas segala risiko akibat tidak disampaikannya
setiap perubahan terhadap semua data Nasabah pada Formulir Pembukaan Rekening
Efek, dan dengan ini membebaskan Perseroan sepenuhnya dari setiap dan segala
tuntutan hukum dan kerugian yang mungkin timbul berkaitan dengan tindakan yang
dilakukan Perseroan berdasarkan data atau informasi yang telah berubah tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu dari Nasabah. Formulir Pembukaan Rekening Efek
beserta perubahan-perubahan data atau informasi dan dokumen pendukung yang
disampaikan oleh Nasabah kepada Perseroan merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari PERJA JIAN ini.
Pasal 9
KONFIRMASI TRANSAKSI NASABAH
9.1 Sehubungan dengan aktivitas Nasabah dalam bertransaksi, maka Perseroan akan
menyampaikan sebagai berikut:
a. Konfirmasi tertulis atas Trans ksi yang dilakukan Nasabah sehubungan dengan
rekening tersebut pada Hari Bursa yang sama, melalui media komunikasi dan/atau
media elektronik sebagaimana yang tercantum di dalam Formulir Pembukaan
Rekening;
b. Laporan Rekening Efek yang memuat posisi portfolio Efek Nasabah, termasuk
aktivitas Transaksi Nasabah selama 1 (satu) bulan, paling lambat pada Hari Bursa ke
10 (ke-sepuluh).
9.2 Konfirmasi tertulis atas Transaksi yang dilakukan Nasabah ataupun Laporan Rekening
Efek yang disampaikan Perseroan kepada Nasabah adalah akurat dan benar, serta
tidak dapat diganggu gugat akurasi dan kebenarannya serta mengikat bagi Nasabah.
9.3 Nasabah wajib dengan segera memberitahukan Perseroan selambat-lambatnya pada
Hari Bursa berikutnya pukul 12:00 WIB, jika tidak menerima Konfirmasi setelah terjadinya
Transaksi ataupun Laporan Rekening Efek. Pemberitahuan dan sanggahan atau koreksi
terhadap Konfirmasi ataupun Laporan Rekening Efek yang diterima di luar waktu yang
sudah ditentukan, maka Nasabah ianggap telah menerima Konfirmasi ataupun Laporan
Rekening Efek dan bertanggung jawab atas segala kerugian, biaya, denda, bunga, dan
pengeluaran apapun yang telah dikeluarkan berkenaan dengan hal itu, kecuali terdapat
koreksi atas pemberitahuan mengenai posisi rekening Nasabah yang telah diberikan oleh
Perseroan.
9.4 Nasabah berhak untuk meminta laporan mengenai bukti kepemilikan Efek dalam
penitipan kolektif berupa tanda penerimaan penyetoran Efek, konfirmasi pencatatan Efek
dalam Rekening Efek pada LPP, laporan Rekening Efek, atau bukti kepemilikan lain yang
ditetapkan oleh LPP tempat Efek tersebut disimpan secara kolektif, dan/atau menguji
kesesuaian saldo Efek Nasabah antara Laporan Perseroan dengan Sub Rekening Efek
melalui fasilitas Investor Area atau kartu Acuan Kepemilikan Sekuritas (AKSes).
Pasal 10
FASILITAS TRANSAKSI
10.1 Apabila Perseroan bermaksud memberikan fasilitas Short Selling kepada Nasabah
(sepanjang dimungkinkan menurut Undang-Undang) maka sepenuhnya menurut
kebijaksanaan Perseroan, Transaksi tersebut harus dibuat dengan Perjanjian terpisah
dan juga dimasukkan ke dalam rekening tersendiri. Perjanjian dan rekening tersebut
harus dibuat sebelum melakukan Transaksi.
10.2 Setiap Nasabah yang telah memenuhi kriteria untuk bertransaksi Margin, sesuai dengan
Undang-Undang Pasar Modal yang berlaku, diperkenankan untuk mengajukan
Permohonan Fasilitas Margin kepada Perseroan sesuai dengan Persyaratan Perseroan
yang berlaku.
10.3 Setiap Nasabah yang bermaksud melakukan transaksi Reksa Dana pada Perseroan,
maka Nasabah wajib mengikuti ketentuan yang berlaku di Perseroan.
10.4 Apabila Perseroan memberikan fasilitas transaksi Efek lainnya kepada Nasabah
sepanjang memungkinkan menurut undang-undang dan kebijakan Perseroan, maka
Perseroan akan menginformasikan ketentuan-ketentuan tersebut melalui media yang
disediakan oleh Perseroan.
Pasal 11
PEMBEKUAN, PEMBLOKIRAN DAN PENYITAAN REKENING EFEK
11.1 Perseroan atas kebijakannya sendiri berhak melakukan pembekuan sementara
Rekening Efek Nasabah, apabila terjadi kondisi sebagai berikut:
a. Nasabah terindikasi melakukan tindakan seperti yang tercantum pada pasal 1.4;
b. Nasabah terindikasi melakukan Transaksi yang tidak wajar; dan
c. Hal lain yang menurut Perseroan dianggap pantas untuk dilakukan pembekuan
terhadap Rekening Efek Nasabah.
11.2 Perseroan atas kebijakannya sendiri berhak melakukan pembekuan sementara
Rekening Efek Nasabah, dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku, Perseroan wajib melaksanakan pemblokiran atau penyitaan atas Rekening Efek
Nasabah atas perintah dari pejabat/instansi yang berwenang.
11.3 Perseroan akan memberitahukan kepada Nasabah mengenai tindakan pembekuan
sementara atau pemblokiran atau penyitaan Rekening Efek Nasabah kecuali diatur lain
oleh peraturan perundang-undangan.
Pasal 12
PENGAKTIFAN KEMBALI REKENING EFEK
12.1 Rekening Efek Nasabah yang telah dibekukan sementara sebagaimana dimaksud pada
Pasal ”Pembekuan, Pemblokiran dan Penyitaan Rekening Efek”, dapat diaktifkan
kembali, apabila Nasabah mengajukan permohonan secara tertulis kepada Perseroan
dan disertai dengan pemenuhan persyaratan yang ditetapkan Perseroan. Rekening Efek
Nasabah yang telah diblokir atau disita hanya dapat diaktifkan kembali apabila:
a. Perseroan telah memperoleh perintah tertulis yang dikeluarkan oleh pejabat atau
instansi yang berwenang untuk mencabut pemblokiran atau penyitaan atas Rekening
Efek Nasabah, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; dan
b. Perseroan telah melakukan proses verifikasi.
12.2 Perseroan mempunyai hak sepenuhnya untuk menolak pengajuan pengaktifan kembali
Rekening Efek yang telah diblokir sebelumnya, dalam hal Rekening Efek tersebut
dianggap berisiko bagi Perseroan, tanpa ada hak dari Nasabah untuk menuntut dan
menggugat balik Perseroan.
12.3 Ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam PERJANJIAN ini mulai berlaku sejak tanggal
Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ditandatangani oleh kedua belah pihak, dan dapat
diakhiri oleh Nasabah atau Perseroan setiap waktu dengan pemberitahuan secara
tertulis dari pihak yang satu kepada pihak lainnya 3 (tiga) Hari Bursa sebelum tanggal
pemberhentian yang dikehendaki, dengan ketentuan bahwa pengakhiran Perjanjian tidak
membebaskan Nasabah dari kewajiban atas suatu pelanggaran (sebelum atau sesudah)
terhadap ketentuan-ketentuan PERJANJIAN ini yang masih belum dipenuhi atau
dilaksanakan pada waktu terjadinya pengakhiran PERJANJIAN ini. Bahwa Nasabah dan
Perseroan dengan ini bersepakat mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan pasal
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran PERJANJIAN ini
tidak memerlukan suatu penetapan Pengadilan.
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
8.5 The Company shall not be responsible for any risk incurred by the non-delivery of any
change to all of the Customer’s data on the Securities Account Opening Form, and the
Customer herewith shall fully waive the Company from each and any lawsuit and loss
which may be incurred in relation to the action taken by the Company based on the
data or information which have been changed without any prior notification from the
Customer. The Securities Account Opening Form, along with the changes in data or
information and supporting documents submitted by the Customer to the Company
shall constitute a unity and an inseparable part of this AGREEMENT.
Article 9
CUSTOMER’S CONFIRMATION
9.1 In relation to the Customer’s Transaction activity, the Company will deliver the
following:
a. Written confirmation of the Transaction executed by the Customer in relation with
the account on the same Exchange Day, through the communication medium and/or
electronic medium as stated in the Account Opening Form;
b. Securities Account Statement which shall contain the Customer’s securities
portfolio position, including the Customer’s transaction activity in 1 (one) month, no
later than the 10th (tenth) Exchange Day.
9.2 Written confirmation on transaction performed by Customer or Securities Account
Statement delivered by the Company to the Customer shall be true and accurate and
therefore conclusive and incontestable by the Customer.
9.3 Customer shall as soon as practicable notify the Compan at the latest on the
following Exchange Day at 12.00 Local Time (Western Indonesian Time) of non-receipt
of Confirmation after the Transaction or Securities Account Statement. If any notice,
disclaimer or correction to confirmation or Securities Account Statement is received
beyond the specified time limit, Customer shall be deemed to have received the
confirmation or Securities Account Statement and is held liable to the loss, expenses,
penalty, interest and other expenses incurred, except in the case of correction to the
notice of Customer’s account position served by the Company.
9.4 The Customer reserves the right to request a report regarding proof of Securities
ownership in collective custody in the form of Securities deposit receipt, confirmation of
Securities recording on Securities Account at the Depository and Settlement Agency,
Securities Account report, or other proof of ownership stipulated by the Depository and
Settlement Agency where the Securities are collectively deposited, and or to verify the
conformity of the Customer’s Securities balance between the Company’s Report and
the Securities Sub Account through the Investor Area facility or AKSes card.
Article 10
TRANSACTION FACILITIES
10.1 If the Company is intended to provide Short Selling facility to the Customer (to the
extent allowed based on Laws) then fully to the discretion of the Company, the
Transaction must be made with a separate Agreement and shall also be included in a
separate account. The agreement and account must be made before executing the
Transaction.
10.2 Every Customer who has fulfilled the criteria for executing Margin Transaction, in
accordance with the applicable Capital Market Law, shall be allowed to apply for a
Margin Facility to the Company in accordance with the applicable provisions of the
Company.
10.3 Every Customer who intend to do the mutual fund transaction at the Company, shall
be following the applicable provisions at the Company.
10.4 If the Company is intended to provide another type of securities transaction to the
Customer as long as possible under the laws and Company’s provisions, therefore the
Company will inform such provisions through media provided by the Company.
Article 11
FREEZE, BLOCKING, AND CONFISCATION OF SECURITIES ACCOUNT
11.1 The Company, upon its own policy, reserves the right to temporarily freeze the
Customer’s Securities Account. In the event any conditions as follow:
a. The Customer is indicated to have made such acts listed in Article 1.4;
b. The Customer is indicated to have made manipulating transaction; and
c. The Other indications deemed by the Company considered reasonable to
temporarily freeze the Customer’s Securities Account.
11.2 The Company, upon its own policy reserves the right to temporarily freeze the
Customer’s Securities Account, with due regard to the applicable laws and regulations,
the Company shall be obligated to execute a blocking or confiscation of the
Customer’s Securities Account upon instruction of an authorized official/institution.
11.3 The Company will notify the Customer about the temporary freeze or blocking or
confiscation of the Customer’s Securities Account, unless otherwise regulated by the
applicable laws.
Article 12
RE-ACTIVATION OF SECURITIES ACCOUNT
12.1 The Customer’s Securities Account, which has been temporarily frozen as intended in
the Article regarding “Freeze, Blocking, and Confiscation of Securities Account”, may be
re-activated, if the Customer submitted a request in writing to the Company,
accompanied with the fulfillment of requirement stipulated by the Company. The
Customer’s Securities Account which has been blocked or confiscated can only be re-
activated if:
a. The Company has obtained written instruction issued by an authorized
official/institution to revoke the blocking or confiscation on the Customer’s
Securities Account, in accordance with the applicable laws and regulation; and
b. The Company has conducted a verification process.
12.2 The Company fully reserves the right to reject the application for re-activation of a
Securities Account which previously has been blocked, in case the Securities Account
is deemed risky for the Company, without any right of the Customer to claim to or file a
counter lawsuit against the Company.
12.3 The terms stated in this AGREEMENT shall come into effect as per the date the
Account Opening AGREEMENT is signed by both parties, and may be terminated by
the Customer or the Company at any time with notification in writing from one party to
the other 3 (three) Exchange Days prior to the intended termination date, provided that
the termination of the AGREEMENT shall not release the Customer from any
obligation on a violation (before or after) against the provisions of this AGREEMENT
which have not been fulfilled or executed at the time of the termination of this
AGREEMENT. Whereas the Customer and the Company herewith agree to override
the provision of article 1266 and article 1267 of the Civil Code, so that the termination of
this AGREEMENT shall not require a stipulation of the Court.
Paraf/Initial
10
9 V.05.150901
Pasal 13
NASABAH MENINGGAL DUNIA
Jika Nasabah perorangan meninggal dunia, maka:
13.1 Perseroan tidak akan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan semua instruksi
sebelum terdapat Surat Kematian yang sah.
13.2 Perseroan berhak meminta Surat Kematian yang sah, Surat Keterangan Ahli Waris yang
sah atau Ketetapan Ahli Waris yan dikeluarkan oleh Notaris atau berdasarkan ketetapan
Pengadilan, dan/atau dokumen lain yang dianggap perlu oleh Perseroan agar dapat
diketahui ahli waris yang sebenarnya, dengan begitu Perseroan akan dibebaskan dari
seluruh tanggung jawabnya.
13.3 Dalam hal Perseroan telah menerima dokumen-dokumen yang tercantum dalam
”Nasabah Meninggal Dunia” pasal 13.2, maka Perseroan akan mengalihkan Efek-Efek
beserta sisa dana dalam rekening Nasabah kepada (para) ahli waris yang sah, setelah
diselesaikannya semua kewajiban Nasabah kepada Perseroan, sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam PERJANJIAN ini dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dari (para) ahli waris yang sah tersebut.
13.4 Dengan penyerahan kekayaan Rekening Efek Nasabah yang meninggal dunia kepada
(para) ahli waris atau pelaksana wasiat sesuai peraturan perundangan yang berlaku
sebagaimana yang disebutkan dalam Surat Keterangan Ahli Waris yang disahkan atau
Ketetapan Ahli Waris yang dikeluarkan oleh Notaris atau berdasarkan ketetapan
pengadilan atau dokumen lainnya, maka Perseroan menutup Rekening Efek atas nama
Nasabah dan Perseroan dibebaskan sepenuhnya dari semua tanggung jawab
sehubungan dengan penyerahan kekayaan Rekening Efek Nasabah dimaksud.
Pasal 14
KETENTUAN LAIN-LAIN
Perseroan akan memberikan upaya terbaiknya untuk melaksanakan setiap instruksi atau
perintah Nasabah sehubungan dengan pengoperasian rekening atas nama Nasabah atau
melaksanakan Transaksi atas nama Nasabah, namun demikian Nasabah dengan ini
membebaskan Perseroan dari segala tanggung jawab dan kewajiban apapun dalam hal:
14.1 Terjadinya kebangkrutan, ketidakmampuan membayar atau dilikuidasinya Bank, KSEI,
KPEI, BEI atau organisasi atau perorangan lainnya.
14.2 Kegagalan Perseroan dalam memenuhi kewajibannya berdasarkan PERJANJIAN ini
termasuk melaksanakan instruksi Nasabah akibat lain diluar kendali Perseroan, baik
secara langsung atau tak langsung atas terjadinya suatu peristiwa atau keadaan dimana
Perseroan dan/atau Nasabah tidak dapat mencegahnya seperti kebakaran, banjir,
letusan gunung berapi, gempa bumi, topan, wabah penyakit, tindakan pemerintah dalam
bidang moneter, tindakan pengambilalihan dan/atau perampasan oleh Negara,
pemogokan, huru-hara, pemberontakan, perang baik yang diumumkan maupun tidak
diumumkan, pengaturan oleh Bursa Efek, perubahan perundang-undangan, kegagalan
teknis (baik perangkat keras dan/atau perangkat lunak Bursa Efek) yang mengakibatkan
JATS dan/atau sistem perdagangan BEI tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya
dan/atau terhentinya perdagangan di Bursa Efek, dan/atau sistem pengendali risiko
Lembaga Kliring dan Penjaminan (LKP) atau PT Kliring Penjamin Efek Indonesia (KPEI),
dan keadaan atau peristiwa lain yang sejenis dengan itu dan/atau sebab-sebab lain di
luar kekuasaan Perseroan (Force Majure).
14.3 Terjadinya suspend atau penghentian Transaksi atau pengiriman Efek oleh BEI atau
KSEI, dan terjadinya penundaan penyelesaian Transak i Bursa atas Efek tertentu yang
dilakukan oleh pihak regulator (OJK, BEI, KPEI, dan KSEI) yang akan mengakibatkan
terjadinya penundaan hak terima dana dan/atau Efek kepada Nasabah.
14.4 Terjadinya kegagalan pada salah satu system dari BEI atau KSEI atau KPEI atau Bank
RDI yang menyebabkan keterlambatan dalam proses baik pelaksanaan instruksi
Nasabah maupun penyelesaian transaksi Nasabah serta akibat lain yang
ditimbulkannya.
14.5 Kelalaian atau kealpaan yang tidak disengaja dan tidak dilandasi oleh itikad buruk yang
dilakukan oleh Direksi, Karyawan, wakil atau kuasa Perseroan.
14.6 Keterlambatan dalam pelaksanaan instruksi akibat terjadinya kerusakan pada transmisi
alat-alat komunikasi dan atau elektronik yang digunakan Perseroan untuk melaksanakan
Transaksi Efek.
Pasal 15
PERUB HAN PERJANJIAN
Dalam hal terdapat perubahan peraturan perundang-undangan di Pasar Modal, ketentuan lain
yang belum diatur di PERJANJIAN ini, dan/atau sejauh PERJANJIAN belum diadakan perubahan
atau addendum oleh Perusahaan, maka Nasabah wajib tunduk pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Pasar Modal. Namun jika Perseroan telah melakukan perubahan
atau addendum PERJANJIAN dikarenakan adanya perubahan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan/atau terdapat ketentuan lain yang belum diatur dalam PERJANJIAN ini sejauh
tidak menyimpang dari ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan, maka:
15.1 Nasabah wajib untuk mematuhi perubahan atau addendum PERJANJIAN tersebut;
15.2 Perseroan berhak untuk menonaktifkan Rekening Efek Nasabah sementara, selama
Nasabah belum menyetujui adanya perubahan atau addendum PERJANJIAN tersebut;
15.3 PERJANJIAN ini tidak dapat diubah dan/atau ditambah tanpa sepengetahuan Perseroan.
Apabila Perseroan akan melakukan perubahan dan/atau penambahan dalam
PERJANJIAN, maka akan dituangkan dalam suatu addendum, baik secara:
a. fisik yang ditandatangani dan bermaterai cukup oleh Para Pihak; atau
b. elektronik (sesuai dengan Undang-Undang ITE yang berlaku di Indonesia), yang telah
disetujui oleh Nasabah melalui media komunikasi dan/atau media elektronik
sebagaimana yang tercantum di dalam PERJANJIAN. Pelaksanaan perubahan atau
addendum secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
dan perubahan atau addendum ini menjadi suatu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN ini. Perubahan tersebut mengikat Para Pihak sejak tanggal
berlakunya addendum.
Pasal 16
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
16.1 Dalam hal Nasabah mengajukan permohonan pengakhiran PERJANJIAN, Nasabah
wajib menyelesaikan seluruh kewajiban kepada Perseroan dengan atau tanpa alasan
apapun juga dan Perseroan membutuhkan waktu minimal 14 (empat belas) Hari Bursa.
16.2 Perseroan dapat mengakhiri PE JANJIAN ini secara sepihak tanpa pemberitahuan
terlebih dahulu, apabila Nasabah terindikasi melakukan pelanggaran terhadap undang-
undang Pemerintah Republik Indonesia dan/atau lembaga yang berwenang di Pasar
Modal menurut ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
16.3 Apabila akibat pengakhiran PERJANJIAN Nasabah menghibahkan sejumlah saldo Efek
dan/ atau dana kepada Perseroan, maka Perseoran berhak meminta keterangan hibah
dari Nasabah kepada Perseroan secara tertulis atau menggunakan media lain yang
disediakan Perseroan.
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
Customercare@phillip.co.id | 62-21-57 900 900
Article 13
DEATH OF CUSTOMER
In the event that an individual Customer has deceased, then:
13.1 The Company will not be responsible for the execution of all instructions before a valid
Death Certificate is provided.
13.2 The Company reserves the right to request a valid Death Certificate, a
Certificate/Stipulation of Inheritance or proviso of inheritance issued by a Notary or
based on stipulation of Court, and/or other documents are deemed necessary by the
Company to know who the actual heirs are. Therefore, the Company will be released
from all its responsibilities.
13.3 In the event that the Company has received the documents stated in the article
regarding “Death of Customer” point ’13.2’, the Company will to assign the Securities,
along with the fund remaining on the Investor Fund Account to the legal heir(s), after
the settlement of all of the Customer’s obligations to the Company, in accordance with
the provisions stated in this AGREEMENT and the laws and regulations applicable to
the legal heir(s).
13.4 With the transfer of the assets on the deceased Customer’s Securities Account to the
heir(s) or the testamentary executor in accordance with the applicable laws and
regulations as stated in the certificate of inheritance or testament or other documents,
the Company shall close the Securities Account in the name of the Customer and the
Company shall be fully released from all responsibilities in relation to the transfer of
assets in the intended Customer’s Securities Account.
Article 14
OTHER TERM
The Company will provide its best effort to execute each instruction or order of the Customer
in relation to the operation of the account in the name of the Customer or to execute a
transaction on behalf of the Customer, nevertheless, the Customer herewith releases the
Company from any responsibility and liability whatsoever in the event of:
14.1 Bankruptcy, insolvency, or liquidation of the Bank, KSEI, KPEI, BEI, or other
organizations/individuals.
14.2 Failure of the Company in fulfilling its obligation based on this AGREEMENT including
in executing the Customer’s instruction due to other reasons beyond the Company’s
control, directly or indirectly, due to the occurrence of an event or situation which cannot
be prevented by the Company and or the Customer such as fire, volcano eruption,
earthquake, typhoon, epidemic, government’s action in the monetary sector,
expropriation and or seizure by the State, strike, riot, coup d’état, war (announced or
unannounced), regulation by Stock Exchange, amendment of a law, technical failure (in
the Stock Exchange’s hardware and or software) which causes the JATS and/or
theBEI’s trading system cannot function as it should and/or interruption to trading
activity at the BEI , and or the Clearing and Underwriting Agency’s risk control system,
and any similar situation or event and/or other reasons beyond the power of the
Company.
14.3 A suspension or interruption of transaction or delivery of shares by BEI or KSEI; and a
delay in the settlement of exchange transaction with regard to certain shares performed
by the regulator (the OJK, BEI, KPEI, and KSEI) which will cause a delay to the right to
receive fund and/or shares to the Customer.
14.4 System failure of either BEI or KSEI or KPEI or RDI banks which might delay the
process of Customer’s order execution or settlement of exchange transaction or any
other processed impacted.
14.5 Failure or negligence which is unintentional and not based on bad faith conducted by
the Directors, employees, representatives, or attorneys of the Company.
14.6 Delay in the execution of instruction due to a breakdown in the transmission of
communication and or electronic devices used by the Company to execute the
Securities Transaction.
Article 15
AMENDMENT OF THE AGREEMENT
In the event of changes in the Capital Market regulations, or if there are other provisions that have
not been set forth in this AGREEMENT, and/or as long as the AGREEMENT has not been
changed or revised with an addendum by the Company, the Customer must comply with the
prevailing Capital Market regulations. However, in the event that the Company makes changes
or revises the AGREEMENT with an addendum due to changes in the Capital Market regulations,
and/or there are other provisions that have not been set forth in this AGREEMENT to the extent
that they do not violate the prevailing regulations, then:
15.1 The Customer must comply with the amendment or AGREEMENT addendum;
15.2 The Company reserves the right to temporarily deactivate the Customer’s Securities
Account, if the Customer does not concur with the amendment or AGREEMENT
addendum;
15.3 This AGREEMENT cannot be amended and/or supplemented without the prior consent
from the Company. If the Company is to make an amendment and/or supplement to the
AGREEMENT, it will be set forth in an Addendum, in:
a. printed form, signed by the Parties on sufficient amount of stamp duties; or
b. electronic form (in compliance with the Bill of Act on Electronic Information and
Transaction (UU ITE), agreed by the Customer through electronic communication media
stipulated in this AGREEMENT. The implementation of the electronic form of
amendment or addendum has legitimate legal force and legal consequences.
and the amendment or addendum becomes an integral and inseparable part of this
AGREEMENT. The amendment binds the Parties from the date of entry into force of the
addendum.
Article 16
TERMINATION OF THE AGREEMENT
16.1 In the event of the Customer submit for termination of the AGREEMENT, the
Customer shall be obligated to settle all obligations to the Company for any reason
whatsoever or for no reason at all and Company requires a minimum of 14 (fourteen)
Exchange Days.
16.2 The Company may terminate this AGREEMENT unilaterally without any prior
notification, if the Customer is indicated to have made violation against the laws of the
Government of the Republic of Indonesia and/or authorized institutions in the Capital
Market pursuant to the provisions of applicable laws and regulations.
16.3 If the result of the termination of the AGREEMENT the Customer will be grant some
Securities and/or fund to the Company, then the Company reserves the right to
request information of grant from the Customer to the Company in written or using
other medium provided by the Company.
Paraf/Initial
11
V.05.150901
16.4 Jika terjadi salah satu atau lebih ketentuan yang termaktub dalam PERJANJIAN ini
karena suatu alasan dinyatakan tidak berlaku, tidak sah atau dengan lain cara tidak dapat
diberlakukan sama sekali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur
ketentuan PERJANJIAN ini, maka tidak akan mempengaruhi ketentuan-ketentuan lain
PERJANJIAN ini dan harus dianggap bahwa ketentuan tersebut tidak berlaku dalam
PERJANJIAN ini.
16.5 PERJANJIAN ini dibuat dan hanya dapat ditafsirkan berdasarkan hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia. Apabila terjadi perselisihan tentang isi PERJANJIAN ini maka
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. Apabila musyawarah dan mufakat
tidak tercapai, maka semua perselisihan diantara Para Pihak, mengenai PERJANJIAN ini
atau atas bagian daripadanya, harus diajukan oleh salah satu Pihak yang berselisih
kepada Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (BAPMI) sebagai Lembaga Alternatif
Penyelesaian Sengketa di luar pengadilan yang ditetapkan oleh OJK dengan
menggunakan Peraturan dan Acara BAPMI dan tunduk pada Undang-Undang Nomor 30
Tahun 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa. Kecuali ditentukan
lain, sidang Dewan Perwasitan akan diadakan di Jakarta. Keputusan BAPMI akan
mengikat secara mutlak dan dalam tingkat terakhir bagi Para Pihak. Nasabah dan
Perseroan menyatakan melepaskan haknya untuk mengajukan tuntutan, gugatan, atau
permohonan dalam bentuk dan cara apapun kepada instasi peradilan atau lembaga
perwasitan lain, tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan perselisihan atau
sengketa yang diselesaikan melalui arbitrase BAPMI, kecuali untuk pelaksanaan putusan
BAPMI tersebut.
Pasal 17
PENUTUP
Untuk kepentingan Perseroan, maka Nasabah dengan ini menjaminkan Efek dan dana dalam
rekening Nasabah Perseroan sebagai jaminan pelunasan dan penyelesaian segala kewajiban
Nasabah kepada Perseroan.
Dengan ini pula saya menyatakan:
17.1 Bahwa Nasabah telah mengerti manfaat, biaya, dan risiko dari produk dan/atau layanan
yang ditawarkan oleh Perseroan.
17.2 Nasabah mempunyai kewenangan penuh untuk menandatangani PERJANJIAN ini,
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan atau paksaan
dari pihak manapun. Tidak ada pihak lain yang berhak atau mempunyai kepentingan atas
rekening yang dibuka, dipelihara dan dioperasikan oleh Perseroan berdasarkan
PERJANJIAN ini.
17.3 Telah membaca dan memahami sepenuhnya isi dari PERJANJIAN ini dan setuju untuk
tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat PERJANJIAN ini, serta pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku baik pada saat ini maupun dikemudian hari.
Setiap penjudulan yang ada hanya dimaksudkan untuk memudahkan saja, tanpa
mempengaruhi arti dan isi dari PERJANJIAN ini. Segala sesuatu yang belum diperjanjikan
dalam PERJANJIAN ini atau segala perubahan yang dipandang perlu oleh Perseroan, akan
diperjanjikan ulang di kemudian hari dalam bentuk addendum PERJANJIAN yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.
PERJANJIAN ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila terdapat
perbedaan penafsiran antara versi Bahasa Inggris dan versi Bahasa Indonesia, maka versi
Bahasa Indonesia yang akan digunakan.
PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN.
Perjanjian Pembukaan Rekening Efek ini dibuat dan ditandatangani atau disetujui secara elektronik pada tanggal sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian tersebut di atas:
This Securities Account Opening Agreement is made and signed or approved electronically on the date as stated in the beginning of the Agreement above:
NASABAH
Customer
Materai
Stamp Duty
Rp. 6.000.-
ZAINAL MOINTI
TandaTangan & Nama Lengkap MARKETING
Signature & Full Name
Phillip Sekuritas Indonesia
www.phillip.co.id | www.poems.co.id | www.poems.web.id
Customercare@phillip.co.id | 62-21-57 900 900
16.4 If one or more provisions stated in this AGREEMENT, for any reason, are stated as
invalid, illegal, or by any other means cannot be applied at all based on the laws and
regulations which regulate the provisions of this AGREEMENT, it will not affect other
provisions of this AGREEMENT and it must be assumed that the provision is not
applicable in this AGREEMENT.
16.5 This AGREEMENT is made and may only be construed based on the law applicable in
the State of the Republic of Indonesia. In the event of a dispute about the content of this
AGREEMENT, it will be solved by means of consultation and consensus. If consultation
and consensus cannot be achieved, all disputes between the Parties, with regard to this
AGREEMENT or a part thereof, must be submitted by one of the disputing parties to the
Indonesian Capital Market Arbitration Agency (“BAPMI”) as an Alternative Dispute
Resolution Institution outside of the Court stipulated by the Financial Services Authority
using the Regulations and Conducts of BAPMI and subject to Law Number 30 Year
1999 Concerning Arbitration and Alternative Solutions of Disputes. Unless otherwise
provided, the Arbitration Tribunal session will be held in Jakarta. BAPMI’s decision will
be absolutely binding and at final level to the Parties. The Customer and the Company
declare to waive their right to file a claim, lawsuit, or petition in any form and by any
means whatsoever to the court institution or any other arbitration institutions, regarding
everything related to the dispute or conflict which has been solved through BAPMI’s
arbitration, except for the execution of the aforementioned BAPMI’s decision.
Article 17
CLOSING
For the interest of the Company, the Customer herewith submits as collateral the securities
and fund on the Customer’s account at the Company as collateral for the repayment and
settlement of all obligations of the Customer to the Company.
I declare herewith that:
17.1 Wheares that the Customer has been understand the benefits, costs, and risks of
products and/or services which offered by the Company.
17.2 The Customer is fully authorized to sign this AGREEMENT, in a healthy physical and
mental state and not under any pressure or force by any party whatsoever. No other
party shall have a right or interest to the account opened, maintained, and operated by
the Company based on this AGREEMENT.
17.3 I have fully read and understand the content of this AGREEMENT and agree to comply
and to be bound to the terms and conditions of this AGREEMENT, as well as on
legislation that applies currently and in the future.
Any existing title is only intended for the ease, without affecting the meaning and content of
this Agreement. Anything not agreed in this Agreement or any amendment deemed necessary
by the Company will be agreed once more in the future in the form of addendum to the
AGREEMENT which shall constitute an inseparable part of this Agreement.
This AGREEMENT has been prepared in Bahasa Indonesia and English languages. In the
event of inconsistency between the Bahasa Indonesia version and English version, the
relevant Bahasa Indonesia version will be used.
THIS AGREEMENT HAS BEEN ADJUSTED WITH PROVISIONS OF LAWS INCLUDING
PROVISION OF FINANCIAL SERVICE AUTHORITY REGULATION.
PT PHILLIP SEKURITAS INDONESIA
DIREKTUR
Paraf/Initial
12
 ZAINAL MOINTI

115

Investor Kategori Ini Mulai Mencoba-Coba Alternatif Investasi Yang Memberikan Hasil Yang Lebih Tinggi, Meskipun Mengandung
Resiko Dan Fluktuasi Atas Nilai Investasinya. Investor Dalam Kategori Ini Sebaiknya Berinvestasi Pada Instrumen Reksadana
Pendapatan Tetap Dan Dikombinasi Dengan Reksadana Campuran, Boleh Juga Dikombinasikan Dengan Sedikit Reksadana
 FORMULIR TANGGAPAN
1. Dari mana Anda mengetahui Phillip Sekuritas Indonesia?

Keluarga / Teman Cabang PSI Event SPM Gebyar Syariah Nasabah PSI
(Kode Nasabah: ...............)

Media Sosial Reksadanaku YouTube Website Internet Lainya: ..............

(iklan bergambar/video)

2. Apakah Anda sudah pernah menggunakan Akun Demo?

Apabila jawaban Anda “Ya”, apa tanggapan Anda mengenai fitur kami?
Ya Tidak ............................................................................................................................

3. Apakah sebelum membuka rekening, Anda sudah mengetahui poin-poin berikut :

ONLINE TRADING PLATFORMS

POEMS Web-Based
POEMS ID App on Android and iOS
POEMS Pro Trader

FITUR / FASILITAS

SmartStart
SmartPlan

SmartSafe / SmartOrder

AutoSweep

Rekening Margin

POEMS Syariah

PROSEDUR

Fee Transaksi

Biaya Live Price

Top Up & Tarik Dana

Outstanding

Limit Trading / Equity

Invoice Harian dan Bulanan

RDI

Denda Keterlambatan
Pengkinian Data Face to face by :

4. PRODUK INVESTASI LAINNYA..

ORI
.......... , ................................
Obligasi Korporasi Swasta
IPO
(.....Z..A..I.N..A
..L...M
...O..I.N
..T..I......)
 FORMULIR REKENING DANA NASABAH
APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT

A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK

A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS

Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal) : No. Rekening yang sudah ada :
Name of Customer (as it appears on ID Card) Existing Account No.
ZAINAL MOINTI Nomor Rekening Baru
………..……………………………………………………………………………………….. :
New Account No.
Alias (apabila ada) :
Alias (if any) Cabang : - …...………………...
Branch
………..………………………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian : ................................................
No. Single Investor ID : Name of Securities Company / Custodian Bank
Single Investor ID No.
PT. PHILLIP SEKURITAS INDONESIA
...…………………………………….………………………………………………………..
No. Sub Rekening Efek :
Sub Securities Account No. Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian : K..K
..............................................
Code of Securities Company / Custodian Bank

Nomor Customer : Corporate ID KBB : …........................................................

Customer Number KBB Corporate ID

Dalam hal ini bertindak sebagai : 1. Pribadi Tujuan Pembukaan Rekening : Penyelesaian Transaksi Efek
In this matter acting On his / her own behalf Purpose of Opening the Account To Settle Securities Transactions

2. Wakil dari pihak lain : Pengampu Lainnya

As a representative or proxy for another party Trustee Other

B. PRODUK YANG DIINGINKAN

B. DESIRED PRODUCT

Giro, Mata Uang TAPRES BCA Dollar, Mata Uang

Current Account, Currency TAPRES BCA Dollar, Currency
C. DATA NASABAH PERORANGAN
C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER
Alamat (sesuai tanda pengenal) : Jenis Kelamin : L Laki-laki P Perempuan
Address (as it appears on ID Card) Sex Male Female
LO
… …N…
G…GO…L…
IA…
NR …T…
/R…
W…: 0…
02…
/0…
01…
,K…E…
L:…
LO
…N…
G…GO
…L…IA…
N,…
K…EC…
:…BU…
N…TA…
, J…
A…KA…
R…TA…..
Tempat Lahir B.A
: … …N…G
……G…A…I …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….. Place of Birth
Kota JA…
: … KA…R…
TA……………………………………………………….. Negara Tempat Lahir IN.…D…O…N
: … …E…S
…I…
A………………………………………….
City Country of Birth
Kode Pos : Negara : I.N
..D
...O
...N
...E..S
..I.A
............. Tanggal Lahir : 1 7 - 0 6 - 1 9 9 3
Postal Code Country Date of Birth

Alamat Surat Menyurat : Status Perkawinan : 1 Lajang 3 Janda / Duda

Correspondence Address Marital Status Single Widow /Widower /Divorced
LONGGOLIANRT/RW : 002/001, KEL: LONGGOLIAN, KEC: BUNTA
……………………………………………………………………………………………….. 2 Menikah
Married
………………………………………………………………………………………………..
Agama : 1 Islam 4 Hindu
Kota : JA…
… KA
…R…
TA……………………………………………………….. Religion Islam Hinduism
City 2 Katolik 5 Buddha
Catholic Buddhism
Kode Pos : 9 4 7 5 3 Negara : I.N
...D..O
...N
...E..S
..I.A
............. 3 Kristen 6 …………………………
Postal Code Country Christianity

No. Telepon : - Kewarganegaraan : 1 WNI

Telephone No. Nationality Indonesian
2 WNA, negara …..……………………………..
No. Fax : - Foreigner, country
Fax No.
KITAS / KITAP : 1 Tidak Ada
Limited / Permanent Stay Not Available
Permit (only for Foreigner) 2 Ada, No. ……………………………………..
No. HP : 0 8 2 1 9 1 8 3 0 1 9 9 Available, namely, No.
Mobile Phone No. Berlaku s.d. - -
Valid until
enhalmointi7@gmail.com
Alamat E-mail : ….……………………………………………………………….. Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)
E-mail Address (Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) 1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS) Ya Tidak
(This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement) Customer is a United States (US) citizen Yes No

NPWP : I Ada 2 Tidak ada 2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card Ya Tidak
Tax ID No. Available Not Available Customer is a US Permanent Resident Card (Green Card) holder Yes No
No. ……………………………………………………………
3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS
IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Tanda Pengenal : 1 KTP 2 Paspor Customer is obliged to file income tax returns with the US Government Ya Tidak
Identity Card Resident’s ID Card Passport Yes No
72
No. ……0…
10…2…
17…0…
69…
30
…0…
02………………………………… Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer
Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number
Berlaku s.d. : - - (SSN) Nasabah
If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for
Valid until Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's Taxpayer Identification Number (TIN)/Social
Security Number (SSN) below

TIN/SSN : ...............................................................................................

Paraf: 1/6
 C. DATA NASABAH PERORANGAN
C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER

Pendidikan Terakhir : 1 SD 4 Akademi Nama Referensi : ..............................................................................

Last Education Elementary School Non-degree Name of Referee
2 SLTP 5 Universitas
Junior High School University Nama Gadis Ibu Kandung : .S
...A
...R
...I.A
....K
...A
...L..U
...P
...E
...K
..............................................
3 SMU Mother’s Maiden Name
Senior High School

Sumber Penghasilan : 1 Hasil Usaha 2 Hasil Investasi 3 Orang Tua

Source of Income Business Proceeds Investment Proceeds Parents

4 Gaji 5 …………………..
Salary

Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja :

P…
… U…S…K…E…S…M…A…S……
T…O…IM
…A………...………………………………………………………………………………………………………..
Name of Office / Company

LAINNYA (OTHERS)
Jabatan / Pangkat : ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..
Position / Title

Bidang Usaha
PERAWAT
: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..
Field of Business

Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja :

Address of Office / Company
D…
… ES…
A…TO…IM
…A…
,K…E…C…AM…A…
TA…
N…B…
UN…T…
A …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

Kota
City
BANGGAI
: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Kode Pos : 9 4 7 5 3 Negara : .I..N

....D
....O
....N
....E
....S
....I.A
............................
Postal Code Country

No. Telepon : 0 8 2 1 - 9 1 8 3 0 1 9 9
Telephone No.

No. Fax : -
Fax No.

Pekerjaan : 1 Pelajar / Mahasiswa 2 Ibu Rumah Tangga 3 Karyawan Swasta

Occupation Pupil / Student Housewife Private Employee

4 Pegawai Negeri 5 TNI / Polri 6 Pjb. Negara / Daerah

Civil Servant Armed Forces / Police State / Regional Official

7 Pensiunan 8 Pengusaha Pabrikan 9 Pedagang

Retiree Manufacturer Trader

10 Pengusaha Jasa 11 Dokter 12 Pengacara

Service Provider Doctor Lawyer

13 Akuntan 14 Wartawan 15 Seniman

Accountant Journalist (press) Artist
PERAWAT
16 Notaris 17 Profesional lainnya 18 ………….....…………………………
Notary Other Professional

Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun : 001 ≤ 15 Juta 002 > 15 Juta - 25 Juta
Gross Income / Salary per Year ≤ 15 Million > 15 Million – 25 Million

003 > 25 Juta - 400 Juta 004 > 400 Juta

> 25 Million – 400 Million > 400 Million

Penghasilan Lainnya per Tahun : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Other Income per Year
001 ≤ 15 Juta 002 > 15 Juta - 25 Juta
≤ 15 Million > 15 Million – 25 Million

003 > 25 Juta - 400 Juta 004 > 400 Juta

> 25 Million – 400 Million > 400 Million

Total Penghasilan : 001 ≤ 15 Juta 002 > 15 Juta - 25 Juta

Total Income ≤ 15 Million > 15 Million – 25 Million

003 > 25 Juta - 400 Juta 004 > 400 Juta

> 25 Million – 400 Million > 400 Million
IDS 201/C/2016 RA.

Status Rumah : 1 Milik Pribadi 2 Kontrak

Home Status Self-owned Rented

3 Sewa / Kos
1B/6B/10T

4 Ikut orang tua

Monthly rent Owned by parents

Paraf: 2/6
 D. DATA NASABAH BADAN USAHA
D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER
Bentuk Usaha : 1. PT 2. FA / CV 3. Yayasan 4. Lembaga Pemerintah
Form of Entity Limited Liability Company FA / CV Foundation Government Institution
5. Lembaga Internasional 6. Bank 7. Lembaga Keuangan 8. Partai Politik
International Institution Bank Financial Institution Political Party
9. Perwakilan Negara Asing 10. Koperasi 11. Lainnya …………….………
Representative of Foreign Country Cooperative Other

Negara asal (bagi badan usaha asing) : ..……………………………………………............ Bidang Usaha : …………………………………………………………………
Country of origin (only for foreign entity) Field of Business
Izin Usaha : …………………………………………………………………………….. Berlaku - -
Business License Valid Until
Nama Nasabah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Customer Name
Alamat Nasabah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Customer Address
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kota ……………………………................ Kode Pos Negara : ........................................................

City Postal Code Country
Alamat Surat Menyurat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Correspondence Address
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kota ……………………………................ Kode Pos Negara : ........................................................

City Postal Code Country
Dalam hal ini bertindak : 1. Untuk kepentingan Nasabah 2. Sebagai wakil dari pihak lain : Wali Amanat Lainnya
In this matter acting In Customer’s interest As a representative or proxy for another party Trustee Other
No. Telepon : 1. - No. Fax : -
Telephone No. Fax No.
2. - Alamat E-mail : …………………………………………………………………
E-mail Address (Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement)
(This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

Tanggal Berdiri : - - Tempat Pendirian : …………………………………………………………………

Date of Establishment Place of Establishment
NPWP :
Tax ID No.
Pendapatan per Tahun : 1. ≤ 1 Miliar 2. > 1 Miliar - 10 Miliar 3. > 10 Miliar - 250 Miliar 4. > 250 Miliar
Income per Year ≤ 1 Billion > 1 Billion - 10 Billion > 10 Billion - 250 Billion > 250 Billion

Sumber Dana : 1. Hasil Usaha 2. Hasil Investasi 3. Lainnya ………………………………………………………………………….

Source of Funds Business Proceeds Investment Proceeds Other
Nama Referensi : ………………………………………………………………………
Name of Referee
STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA
STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP
No. Tanda Pengenal Kewarganegaraan
Nama (KTP/Paspor) NPWP Nationality Negara Tempat Lahir Jabatan
Name Identity Card No. Tax ID No. WNA /WNI Negara Country of Birth Title
(KTP/Passport) WNA/WNI Country
1)
2)
3)
STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA
STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT
No. Tanda Pengenal Kewarganegaraan
Nama (KTP/Paspor) NPWP Nationality Negara Tempat Lahir Jabatan
Name Identity Card No. Tax ID No. WNA /WNI Negara Country of Birth Title
(KTP/Passport) WNA/WNI Country
1)
2)
3)
PROFIL PELANGGAN
CUSTOMER PROFILE
1. Kedudukan Pelanggan Dalam Negeri Luar Negeri
Customer composition Domestic : ……………………………………………..% Foreign : ….………………………………..%
2. Jenis Pelanggan Ritel Grosir
Type of Customer Retailer : …………………...………………………..% Wholesaler : ………….………………………..%
3. Pembayaran dari Pelanggan Tunai *) Non Tunai
Payment from Customer Cash*) : ……………………………………………..% Non-cash : …..……………………………….%
*) Menggunakan uang kertas/logam
*) Using banknotes/coins
Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)
1. Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS) Ya Tidak
This Business/Legal Entity is a United States (US) Business/Legal Entity Yes No
2. Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan Ya Tidak
Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10% Yes No
This Business/Legal Entity is owned by a US citizen/Green Card holder or Business/Legal Entity with
IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

ownership of more than 10%

3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS Ya Tidak
This Business/Legal Entity is obliged to file income tax returns with the US Government Yes No
Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer
Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah/Pemilik.
If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write
Customer's/Owner's Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) below.
TIN Nasabah (Customer's TIN) : ............................................................................................... *)
TIN/SSN Pemilik (Owner's TIN/SSN) : 1) ............................................ 2) ............................................ 3) ............................................
*) Diisi jika pernyataan 1 dijawab 'Ya' / Must be completed if the answer to fact 1 is 'Yes'

Paraf: 3/6
 E. PERNYATAAN NASABAH
E. CUSTOMER’S STATEMENT
Dengan ini Nasabah menyatakan :
Customer hereby states that:

1. Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank
Central Asia Tbk ("BCA") melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat
yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala
tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini.
All the data or information provided in this Application Form for Customer Fund Account (“Form”) and all information about the data/identity of Customer provided to PT Bank
Central Asia Tbk (“BCA”) via Securities Company or Custodian Bank is true, accurate, and complete. Customer is fully responsible for any consequences arising from the
provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA against all actions and/or claims in any form whatsoever
and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form.
2. Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan Rekening Dana
Nasabah. BCA berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam
bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Customer has read, understood, accepted and agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA
may modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in
accordance with the prevailing laws and regulations..
3. Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di
atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini.
Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written documents and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the
appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form.
4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
Customer hereby grants power with the right of substitution to:
a. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA yang dibuka
berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan
lainnya atas REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING,
dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan
Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan;
Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA which is opened hereunder
(“ ACCOUNT ”), including, without limitation, to debit and transfer funds from ACCOUNT, request data, transaction history (mutasi), and other ACCOUNT information to
BCA, connect ACCOUNT with KlikBCA facility owned by Securities Company or Custodian Bank, close ACCOUNT as well as take any actions without exception as may
be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transactions conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank;

b. BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian
Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas
berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku;
BCA to provide all documents, data, information, and other statements related to Customer, ACCOUNT, and Customer’s financial data to PT Kustodian Sentral Efek
Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in
Indonesia as well as to any competent authorities in the United States whether directly or through OJK, tax authorities, and/or other competent authorities in Indonesia in
accordance with the prevailing law;
c. OJK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING.
OJK to block, debit, and/or transfer funds from ACCOUNT for the purpose of safeguarding Customer’s funds in ACCOUNT.
5. Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari
segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud.
Customer is fully responsible for any consequences arising from the exercise of the power referred to in point 4 above and hereby holds harmless BCA from all claims,
lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above.
IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

6. Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir
dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.
The power as referred to in point 4 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in Articles
1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred to in point 4a above may be terminated upon the written consent of
Securities Company or Custodian Bank.

Bersambung ke halaman berikutnya….

Please turn over…

Paraf: 4/6
 E. PERNYATAAN NASABAH
E. CUSTOMER’S STATEMENT

7. Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas
berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan
pemindahan dana kepada BCA.
Customer agrees that as long as the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred to in point 4a above remains effective,
Customer relinquishes Customer’s right to manage ACCOUNT including but not limited to the right to give debit and transfer instructions to BCA.
8. BCA berhak memblokir, menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah, antara lain apabila :
BCA reserves the right to block, reject transactions and/or terminate its relationship with Customer, if among others:
a. Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku;
Customer does not observe or abide by the prevailings laws and regulations;
b. Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada BCA atau data yang tercantum dalam
Formulir ini tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap;
Customer is known and/or reasonably suspected of using false documents and/or providing false data to BCA or the data contained in this Form are not true, inaccurate,
or incomplete;
c. Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana;
Customer has a source of transaction funds which is known and/or reasonably suspected of originating from criminal acts;
d. Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA;
Customer has failed to notify BCA of the change in the data or information provided by Customer to BCA;
e. Menurut penilaian BCA, REKENING digunakan untuk:
In BCA’s judgment, ACCOUNT is used to:
- Money game , arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme , dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di luar kewajaran;
Conduct money game, chain/tiered arisan, pyramid scheme, and other businesses promising unreasonably huge profit;
- Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku.
Perform action/business in violation of applicable laws.
9. Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan
atas pembukaan REKENING.
Customer understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT, including all the benefits, risks, costs that may be obtained and
incurred in connection with the opening of ACCOUNT.
10. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank
Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini
membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait
dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.
Customer is fully responsible for any consequences arising from the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank, including but not
limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits,
demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities
Company or Custodian Bank.
11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari badan usaha ini adalah …………………………………………………………………………. *)
Customer hereby declares that the ultimate beneficial owner of this business entity is …………..……………………………………………………………………. *)
12. Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini, Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA dalam bentuk e-
Statement ke alamat e-mail yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut.
By providing e-mail address in letter C or D of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA in the form of e-Statement to the
e-mail address as provided by Customer.
13 Nasabah memiliki/tidak memiliki* NPWP. (*Coret yang tidak sesuai)
Customer holds/does not hold Taxpayer Identification Number (NPWP) (*Cross out as appropriate)
Dalam hal Nasabah tidak memiliki NPWP, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa:
If Customer does not hold NPWP, Customer hereby states that:
Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku sudah memenuhi persyaratan subjektif dan objektif dan diwajibkan untuk
mendaftarkan diri guna mendapatkan NPWP, antara lain memiliki penghasilan di atas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Sehubungan dengan hal tersebut,
Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA.
Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, has met subjective and objective requirements and is obliged to register in order to obtain NPWP, the
requirements of which include earning income above non-taxable income (PTKP). With regard thereto, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately
submit the copy of NPWP to BCA.
Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, saat ini tidak/belum memenuhi persyaratan subjektif dan objektif untuk
mendapatkan NPWP. Jika di kemudian hari persyaratan tersebut telah dapat dipenuhi, maka Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan
NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA.
Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, currently does not/has not met subjective and objective requirements to obtain NPWP. If in the future
Customer has met such requirements, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
This statement has been made truthfully in order to be used accordingly.

……………………… , …………………………….

Meterai
Duty stamp

ZAINAL MOINTI
*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha Nama Jelas dan Ttd Nasabah
*) To be completed by corporate customer only Customer’s Full Name and Signature

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK

BANK VALIDATION & REMARKS
DIPROSES OLEH DISETUJUI OLEH CATATAN Klasifikasi FATCA
PROCESSED BY APPROVED BY NOTE FATCA Classification
IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

Kategori Nasabah : R S T Nasabah Wajib FATCA

Category of Customer : (Form W-9 terlampir)
……….………………………………………………… Customer subject to FATCA
……….………………………………………………… (Form W-9 is attached)
……….………………………………………………… Bukan Nasabah Wajib FATCA
Customer not subject to FATCA

Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang.
This account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA.

Paraf: 5/6
 F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA")
F. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMER FUND ACCOUNT OF PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA")
1. Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ).
The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status.
2. Rekening Dana Nasabah yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang
berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan, Kartu PASPOR BCA, atau Kartu BCA Dollar.

The Customer Fund Account opened in the form of a current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the
form of a savings account, BCA will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or PASPOR BCA Card.

3. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :

All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted:
a. melalui KlikBCA dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA; dan
through KlikBCA and/or other means as determined by BCA; and
b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah.
by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account.
Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA dapat dilakukan melalui KlikBCA, counter , dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA yang akan diberitahukan oleh BCA
kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.
The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA can be conducted through KlikBCA, over the counter, and/or through any other means as may be determined by
BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever.
4. Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek
Indonesia dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as
provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia and/or through other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any
form and by any means whatsoever.
5. BCA berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik
Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.
BCA reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA has not received from the holder of the Customer Fund Account the
revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank.
6. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :
The Customer Fund Account can only be closed:
a. oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atau
by the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or
b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah.
by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account.
Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening
Dana Nasabah.
The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to
manage such Customer Fund Account.
7. Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah.
BCA at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account.
8. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank
Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik
Rekening Dana Nasabah.
The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences arising from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank
and hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account.

9. Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah
dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA.
Any disputes arising in connection with the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank will be settled by the holder of the Customer Fund Account
and Securities Company or Custodian Bank without involving BCA.
10. Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari :
This instrument containing the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA constitutes an integral and inseparable part of:
Ketentuan-Ketentuan Bagi Pemegang Rekening Giro PT Bank Central Asia Tbk (BCA)
The Terms and Conditions for Holder of Current Account of PT Bank Central Asia Tbk (BCA)
Ketentuan-Ketentuan Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA)
The Terms and Conditions of Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA)
Ketentuan-Ketentuan Rekening BCA Dollar PT Bank Central Asia Tbk (BCA)
The Terms and Conditions of BCA Dollar Account PT Bank Central Asia Tbk (BCA)
dan atau ketentuan-ketentuan lainnya yang terkait dengan Rekening Dana Nasabah.
and or any other provisions as may be applicable to the Customer Fund Account.
BCA telah memberikan penjelasan dan meminta konfirmasi kepada Nasabah atas penjelasan tentang manfaat, biaya, dan risiko terkait dengan produk BCA tersebut di atas.
BCA has given explanation and asked for confirmation from Customer about the explanation of benefits, fees, and risks related to BCA products above.
11. Dalam hal terdapat perbedaan dan atau ketidaksesuaian antara Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan
dalam butir 10 tersebut di atas, maka Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini yang berlaku.
In the event of any difference and or inconsistency between the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA and the provisions as mentioned in point 10 above, then the
Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA will apply.
12. Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan tunduk pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini, ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan pada
butir 10 di atas, ketentuan terkait e-Statement Rekening Dana Nasabah, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA sehubungan dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak
untuk mengubah ketentuan-ketentuan tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

The holder of the Customer Fund Account hereby states that it agrees to be bound by the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA, the provisions as set out in point 10
above, provisions concerning Customer Fund Account e-Statement, and other provisions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify
such provisions which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.
Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA sebagaimana
tersebut di atas.
The holder of the Customer Fund Account hereby declares that it has read, understood, and agreed to the contents of the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account of BCA as
described above.
IDS 201/C/2016 RA. 1B/6B/10T

……………….… , …..…………………………..

ZAINAL MOINTI
Nama Jelas, Ttd Nasabah, dan stempel *)
Customer’s Full Name, Signature and Company Seal*)

*) khusus nasabah badan

*) for corporate customer only

Paraf: 6/6
 FORMULIR INFORMASI PERPAJAKAN NASABAH INDIVIDU
Cabang : | | | | |........................................................................... Tanggal : | | |- | | |- | | | | |
Nomor Customer : | | | | | | | | | | | | | | | | (diisi oleh Bank)
Nama Nasabah : .Z
....A
.....I.N
.....A
.....L
.....M
......O
.....I..N
.....TI...................................................................................................................................................................................................

Negara Asal Sesuai Kartu Identitas : INDONESIA

...........................................................................................................................................................................................................

Negara Tempat Lahir : .I..N

.....D
.....O
.....N
.....E
.....S
....I..A
.........................................................................................................................................................................

Mohon berikan tanda √ pada pernyataan berikut.

Nasabah memiliki kewajiban pajak kepada/merupakan penduduk dari/ warga negara selain
Indonesia.  Ya  Tidak
Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada pernyataan di atas, tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Identitas Setara TIN
dan Negara Domisili Pajak Nasabah.
No TIN/Identitas Setara TIN/Keterangan Lain Negara Domisili Pajak

Apabila salah satu Negara Domisili Pajak adalah Amerika Serikat, Nasabah wajib mengisi TIN/SSN dan menyertakan
Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification).
PERNYATAAN NASABAH
Nasabah dengan ini menyatakan bahwa:
1. Seluruh data atau informasi yang tertera pada formulir ini adalah benar, akurat, dan lengkap dan PT Bank Central
Asia Tbk (BCA) tidak memberikan saran maupun konsultasi dalam bentuk apa pun kepada Nasabah terkait dengan
pengisian data atau informasi pada formulir ini.
2. Dalam rangka pertukaran informasi perpajakan antarnegara berdasarkan perjanjian internasional di bidang
perpajakan, Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk memberikan data Nasabah, termasuk data
terkait rekening dan keuangan Nasabah kepada otoritas pajak dan/atau otoritas berwenang lainnya sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
3. Jika terdapat perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA melalui formulir ini atau
sarana lainnya (jika ada), Nasabah akan memberitahukan perubahan data atau informasi tersebut kepada BCA
dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak terjadinya perubahan tersebut
atau dalam jangka waktu lain yang akan diberitahukan oleh BCA kepada Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana
apa pun sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran, akurasi, dan kelengkapan data atau informasi yang
Nasabah berikan kepada BCA dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam tuntutan, gugatan,
dan/atau tindakan hukum lainnya sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian formulir ini.
5. Nasabah setuju bahwa BCA berhak mengakhiri hubungan dengan Nasabah jika di kemudian hari dapat dibuktikan
bahwa Nasabah telah memberikan data atau informasi yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap, atau
Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi terkait Nasabah kepada BCA dalam jangka waktu
yang ditentukan.

DIISI OLEH BANK .........................., ......................................

Diproses Oleh Keterangan
Ya Tidak
Nasabah Wajib FATCA
 
(Form W-9 terlampir)
Nasabah Wajib CRS   ZAINAL MOINTI
(Nama Petugas BCA) (Nama Nasabah)

IDS 235/C/2017 RA. 1B/6B/10T