Lampiran 6.

Format Surat Pernyataan Atasan Langsung FORM 5

PT PLN (PERSERO)
UPDK GORONTALO

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa Pegawai atas nama :

Nama :
NIP :
Jabatan :

benar telah mendapat persetujuan dari saya untuk melakukan perjalanan dinas dalam rangka………
mulai dari ……….. sampai Dengan ………………

bahwa dalam melakukan perjalanan dinas tersebut, pegawai ybs :

Tanggal pelaksanaan SPPD tidak sesuai dengan permohonan SPPD.

Jadwal keberangkatan / kepulangan tidak sesuai dengan permohonan SPPD.

Kelas fasilitas penginapan yang tidak sesuai dengan Tarif Grade masing-masing pegawai.

Dengan alasan :

……………….……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….……………….
……………….……………….……………….……………….……………….……………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gorontalo, Januari 2020

Atasan Langsung

Paraf