Anda di halaman 1dari 10

BAB I

DEFINISI

a. Persetujuan Umum adalah Suatu proses pemberian kewenangan pada pasien dan
keluarganya untuk mengetahui dan mengerti tentang ruang lingkup dari persetujuan
umum yang telah dibuat oleh pihak rumah sakit

b. Persetujuan Umum Pelayanan Kesehatan (General Consent for Treatment) adalah


persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan
terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan

c. Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau
ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan
(voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang dimaksud.

1
BAB II

RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area
1. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf Tempat pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
b. Staf Perawat
c. Staf Bidan
2. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum adalah :
a. Tempat pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
b. Instalasi Rawat Inap dan rawat jalan
B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab
1. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Panduan Tentang Penjelasan
dan Persetujuan Umum
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung jawab
memahami Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum
b. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Panduan Tentang
Penjelasan dan Persetujuan Umum
4. Manajer
Memantau dan memastikan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
telah dilaksanakan dengan baik oleh kepala instalasi
Sebagai dasar ditetapkannya Panduan Pelaksanaan Persetujuan Umum (General
Consent) ini adalah peraturan perundang-undangan dalam bidang kesehatan yang
menyangkut persetujuan tindakan kedokteran, yaitu :

a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2
b. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
c. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1998
tentang Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan tindakan kedokteran.

Persetujuan umum ( general consent) bertujuan untuk:

a. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayanan


kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
b. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana.
c. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat dan akurat.
d. Memperoleh ijin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan
pengobatan

3
BAB III

TATALAKSANA

I. Persetujuan umum diminta saat diminta pada saat pasien datang pertama kali untuk
rawat jalan dan setiap rawat inap.
II. Tata laksana Penjelasan Persetujuan Umum :
1. Penjelasan Persetujuan Umum dilaksanakan oleh staf tempat pendaftaran rawat inap
dan rawat jalan
2. Staf tempat pendaftaran rawat inap dan rawat jalan menyiapkan Lembar Format
Penjelasan Persetujuan Umum
3. Keluarga pasien, Wali dari pasien membaca isi persetujuan umum dan selanjutnya
menandatangani persetujuan tersebut dan disertai tanda tangan Staf tempat
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan
4. Format persetujuan umum yang telah ditandatangani di masukkan dalam RM pasien
III. Isi Persetujuan Umum adalah :
A. PELAYANAN UMUM :
 Pasien Rawat Inap terdiri atas:
1. HAK DAN KEWAJIBAN, Dengan menandatangani ini saya mengakui bahwa
pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukadana saya telah mendapat informasi yang jelas tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.

2. TATA TERTIB, saya menyatakan setuju untuk menaati peraturan dan tata tertib
yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana selama saya di rawat.

a. Menyetujui perawatan dan tindakan pengobatan selama di Rumah Sakit


Umum Daerah Sukadana sbb :
Semua kebutuhan obat untuk perawatan dan tindakan harus menggunakan
obat dari Apotik Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana
menyetujui dan mentaati peraturan Tata Tertib Rumah Sakit Umum Daerah
Sukadana - Jam kunjungan orang sakit :

4
Pagi hari : 10.00 – 14.00 WIB
Sore : 17.00 – 20.00 WIB
- Anak dibawah 12 tahun dianjurkan tidak dibawah pada jam kunjungan,
untuk mencegah penularan penyakit yang tidak diinginkan.
- Penjaga orang sakit hanya atas izin dokter / kepala ruangan, izin harus
secara tulis dengan menggunakan kartu izin penjaga orang sakit.
- Tidak diperkenankan membawa perlengkapan tidur dan peralatan
elektronik ke rumah sakit.
- Barang berharga agar tidak dibawa kerumah sakit, segala
kehilangan atas barang tidak menjadi tanggung jawab Rumah
Sakit Umum Daerah Sukadana. Rumah Sakit Umum Daerah
Sukadana bebas dari kawasan asap rokok.
b. Penanggung jawab atas penderita wajib menyelesaikan kewajiban keuangan
setiap 3 ( tiga ) hari di rawat.
c. Berkewajiban menyelesaikan urusan administrasi sebelum penderita pulang.
d. Apabila pihak keluarga tidak mentaati persetujuan diatas, maka pihak
Rumah Sakit berhak memulangkan penderita walaupun penderita tidak /
belum sembuh dan masih memerlukan perawatan.

3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, Saya menyatakan setuju


untuk dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana. Dengan ini
memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana, yaitu kepada
dokter, perawat / bidan dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan
pasien melalui proses diagnostic dan terapi. Hal ini mencakup namun tak
terbatas pada seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin , pemeriksaan
dengan menggunakan X-Ray, pemberian dan penyuntikan obat-obatan/ infus,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus)
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laborat, termasuk skrining HIV.
4. AKSES INFORMASI KESEHATAN, Saya memberi kuasa kepada setiap
tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan
memberitahukesehatan saya kepada pemberi perawatan kesehatan lain yang
turut merawat saya selama di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana untuk
kepentingan perawatan, pengobatan, pendidikan atau penelitian.

5. RAHASIA MEDIS, Saya memahami bahwa informasi yang ada didalam diri
saya termasuk diagnose, hasil laboratorium dan hasil test diagnostik yang akan

5
digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana akan
menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosa, hasil pelayanan dan pengobatan bila
dilakukan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi, perusahaan atau lembaga
pemerintah dan anggota keluarga saya.

6. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN, Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit


Umum Daerah Sukadana untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan, termasuk perlindungan terhadap kekerasan fisik
selama saya dalam perawatan.

7. TATALAKSANA PENGOBATAN, Saya menyetujui dan sanggup menaati


petunjuk penggunaan perbekalan farmasi (obat, bahan obat, alat kesehatan,
reagensia, radiofarmasi, gas farmasi) atas permintaan dan rekomendasi dari
dokter yang merawat saya maka segala efek samping dan resiko karena
mengkonsumsi obat tersebut adalah tanggungjawab saya pribadi. Rumah Sakit
Umum Daerah Sukadana tidak bertanggung jawab atas kejadian tidak
diharapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan Alkes yang berasal dari luar
Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana BARANG PRIBADI, Saya setuju tidak
membawa barang – barang berharga yang tidak diperlukan (seperti ; perhiasan,
elektronik, dll) dan jika saya membawanya maka Rumah Sakit Umum Daerah
Sukadana tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan dan
pencurian.

8. PENGAJUAN KELUHAN, Saya menyatakan bahwa saya telah menerima


informasi tentang adanya tatacara pengaduan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medic yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai dengan prosedur yang ada.

9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali


atau sebagai pasien, untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan,
sesuai dengan acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukadana baik dengan jaminan atau biaya pribadi.

 Apabila saya bermaksud menggunakan pembiayaan pihak ketiga, baik


asuransi yang bekerjasama langsung amupun yang ditagihkan kemudian
(reimburse), maka saya wajib menginformasikan hal tersebut kepada rumah
sakit sejak awal pelayanan, khususnya pada proses pendaftaran

6
 Apabila asuransi kesehatan (swasta / pemerintah) menanggung pembiayaan
saya, maka saya memberi wewenang penuh kepada rumah sakit untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada saya.

 Apabila pertanggungan asuransi saya menyatakan bahwa sebagian


pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung, maka rumah sakit berwenang menagihkan biaya yang tidak
ditanggung tersebut dan saya bertanggung jawab penuh untuk membayarnya.

 Saya setuju bahwa pengurusan ringkasan perawatan (resume medis) untuk


kebutuhan asuransi yang ditagihkan kemudian (reimburse) dikenakan biaya
administrasi.

10. Saya juga menyadari dan memahami bahwa apabila saya tidak memberikan
persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan, maka saya pribadi bertanggungjawab penuh dalam membayar semua
pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan
kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan,
diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien di instalasi rawat inap, rawat
jalan atau gawat darurat, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan


yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.

 Pasien Rawat Jalan terdiri atas:


1. HAK DAN KEWAJIBAN, Dengan menandatangani ini saya mengakui bahwa
pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukadana saya telah mendapat informasi yang jelas tentang hak-hak
dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. TATA TERTIB, saya menyatakan setuju untuk menaati peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana selama saya
berobat.

7
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, Saya menyatakan setuju
untuk berobat di poli Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana Dengan ini
memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana, yaitu
kepada dokter, perawat / bidan dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan pasien melalui proses diagnostic dan terapi. Hal ini
mencakup namun tak terbatas pada seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin , pemeriksaan dengan menggunakan X-Ray, pemberian dan
penyuntikan obat-obatan/ infus, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laborat, termasuk skrining HIV.
4. AKSES INFORMASI KESEHATAN, Saya memberi kuasa kepada setiap
tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan
memberitahukesehatan saya kepada pemberi perawatan kesehatan lain yang
turut merawata saya selama di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana untuk
kepentingan perawatan, pengobatan, pendidikan atau penelitian.

5. RAHASIA MEDIS, Saya memahami bahwa informasi yang ada didalam diri
saya termasuk diagnose, hasil laboratorium dan hasil test diagnostik yang akan
digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana akan
menjamin kerahasiaannya. Saya member wewenang kepada rumah sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosa , hasil pelayanan dan pengobatan bila
dilakukan bila diperlukan untuk proses klaim asuransi, perusahaan atau
lembaga pemerintah dan anggota keluarga saya.

6. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN, Saya member kuasa kepada Rumah Sakit


Umum Daerah Sukadana untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan, termasuk perlindungan terhadap kekerasan fisik
selama saya dalam perawatan
7. PENGAJUAN KELUHAN, Saya menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi tentang adanya tatacara pengaduan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medic yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai dengan prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali


atau sebagai pasien, untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan,
sesuai dengan acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Sukadana baik dengan jaminan atau biaya pribadi:

8
a. Apabila saya bermaksud menggunakan pembiayaan pihak ketiga, baik
asuransi yang bekerjasama langsung amupun yang ditagihkan kemudian
(reimburse), maka saya wajib menginformasikan hal tersebut kepada
rumah sakit sejak awal pelayanan, khususnya pada proses pendaftaran

b. Apabila asuransi kesehatan (swasta / pemerintah) menanggung pembiayaan


saya, maka saya memberi wewenang penuh kepada rumah sakit untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada saya.

c. Apabila pertanggungan asuransi saya menyatakan bahwa sebagian


pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung, maka rumah sakit berwenang menagihkan biaya yang tidak
ditanggung tersebut dan saya bertanggung jawab penuh untuk
membayarnya.

d. Saya setuju bahwa pengurusan ringkasan perawatan (resume medis) untuk


kebutuhan asuransi yang ditagihkan kemudian (reimburse) dikenakan biaya
administrasi.

9. Saya juga menyadari dan memahami bahwa apabila saya tidak memberikan
persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan, maka saya pribadi bertanggungjawab penuh dalam membayar semua
pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan
kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan,
diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien di instalasi rawat inap, rawat
jalan atau gawat darurat, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan


yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.

9
BAB IV

DOKUMENTASI

1. Format Penjelasan Dan Persetujuan Umum

2. Format Penjelasan dan Persetujuan Umum dimasukkan dalam Rekam Medis Pasien.

10