KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KUALITAS LINGKUNGAN FISIK RUMAH

DAN PERILAKU KESEHATAN DENGAN KEJADIAN TB PARU BTA (+)
DI 10 WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
KOTA SURABAYA TAHUN 2020

Nama Peneliti : Kasus

NPM : Kontrol
Tanggal wawancara :

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nomor Responden :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Jenis Pekerjaan : Tidak Bekerja Bekerja :___________

Alamat :

Titik Koordinat :

B. KEJADIAN TB PARU
Berdasarkan rekam medis didiagnosis:
/ Tahun:
Tanggal: / Bulan:

C. PENGETAHUAN (Adopsi : Yunengsi, 2015)

1) Menurut Bapak/Ibu apakah yang dimaksud dengan penyakit TB Paru ?
a. Penyakit menular yang menyerang paru-paru
b. Penyakit batuk pilek
c. Penyakit sesak nafas
2) menurut Bapak/Ibu apa penyebab dari penyakit TB Paru?
a. Kuman Mycobacterium Tuberculosis
 b. Makanan
c. Virus

3) Dari gejala penyakit dibawah ini, manakah yang tidak termasuk kedalam
gejala TB Paru ?
a. Muntah darah
b. Nyeri dada, Sesak nafas dan batuk berdarah
c. Sering kencing pada malam hari
4) Batuk seperti apakah yang Bapak/Ibu ketahui jika menderita TB Paru?
a. Batuk 100 hari
b. Batuk berdahak ≥ 3 minggu
c. Batuk sesak (Asma)
5) Sebutkan cara penularan TB Paru?
a. Percikan dahak sewaktu batuk dan bersin penderita TB Paru
b. Keringat penderita TB Paru
c. Air kencing penderita TB Paru

6) Menurut bapak/ibu apa yang harus dilakukan jika seseorang mengalami batuk
berdahak lebih dari 3 minggu?
a. Memeriksakan diri ke Puskesmas
b. Berobat Kedukun
c. Beli obat di apotik
7) Menurut bapak/ibu salah satu cara mencegah penyakit TB Paru adalah?
a. Mengkonsumsi makanan yang mahal
b. Tidur disiang hari
c. Imunisasi BCG sejak bayi
8) Menurut bapak/ibu berapa lama waktu pengobatan TB Paru ?
a. 6 bulan berturut-turut tanpa henti
b. 4 bulan berturut-turut tanpa henti
c. 1 tahun berturut-turut tanpa henti
9) Salah satu dampak dari penyakit TB Paru adalah ?
a. Sakit persendian
b. Selera makan makin bertambah
 c. Berat badan makin menurun

10) Salah satu cara pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan penyakit TB
Paru adalah?
a. Pemeriksaan dahak
b. Pemeriksaan denyut jantung
c. Pemeriksaan darah
11) Menurut bapak apa yang harus dilakukan oleh penderita TB Paru jika batuk ?
a. Membuang dahak di depan rumah
b. membuang dahak sembarangan
c. menutup mulut jika batuk dan tidak membuang dahak sembarangan
12) Dimanakah terdapat pelayanan gratis pemeriksaan dan pengobatan TB Paru ?
a. Klinik dokter
b. Rumah sakit
c. Puskesmas

D. KEBIASAAN MEROKOK (Adopsi : RISKESDAS, 2010 dan Jumriana,

2012) 1) Apakah Bapak/Ibu merokok ? (jika tidak lanjut ke no.4)
a. Ya
b. Tidak
2) rata-rata berapa batang rokok yang anda hisap perhari ?
a. > 20 Batang
b. 10-20 Batang
c. < 10 batang
3) Dimana Bapak/ibu paling sering merokok ?
a. Didalam rumah
b. Diluar rumah
4) Apakah Bapak/ibu pernah merokok?
a. Ya
b. Tidak
E. KEBIASAAN MENJEMUR PERALATAN TIDUR (Adopsi : RISKESDAS, 2010)

1) Apakah bapak/ibu menjemur kasur/bantal/guling secara teratur satu kali

seminggu?
a. Ya
b. Tidak

F. OBSERVASI

KEBIASAAN MEMBUKA JENDELA (Adopsi : RISKESDAS, 2010)

1) Apakah bapak/ibu biasanya membuka jendela rumah/ kamar tidur setiap hari
?
a. Ya
b. Tidak

KEPDATAN HUNIAN

1) Luas lantai kamar :___________m2

2) Jumlah penghuni kamar: _____ orang

LUAS VENTILASI KAMAR

1) Jendela Kamar : P = ______ m2

L = ______ m2
Luas Jendela Kamar :

2) Pintu kamar : P = ______ m2

L = ______ m2
Luas Pintu Kamar :

3) Lubang angin : P = ______ m2

L = ______ m2
Luas Lubang Angin :

4) Lantai Kamar : P = ______ m2

L = ______ m2
Luas Lantai Kamar :
PENCAHAYAAN

1) Kamar : ______ lux

2) Ruang keluarga : ______ lux
3) Pencahayaan rata-rata : ______ lux

KELEMBABAN

1) Kamar : ______%
2) Ruang keluarga : ______ %
3) Kelembaban rata-rata : ______%