EMP

Employment Application
No. : Date :
i

Pelamar Yth.
Kami sangat menghargai minat Saudara/i untuk bergabung dengan PT CONNUSA Energindo.
Berikut adalah daftar isian yang harus Saudara/i isi dengan lengkap dan benar untuk memberikan
gambaran tentang latar belakang dan professionalisme Saudara/i sebelum bergabung dengan
perusahaan kami. Pengisian formulir ini tidak berarti kami menerima Saudara/i sebagai karyawan PASPHOTO
kami.
4 X 6 CM
Mohon dijawab dengan lengkap. Isi "T/K" apabila pertanyaan tidak ada kaitanya.
Aplikasi yang tidak diisi dengan lengkap tidak akan diproses.

1.0 DATA UMUM

Nama : Nama Keluarga : Nomor KTP :
Jenis Pria
:
Kelamin Wanita
Alamat : E-Mail : Telp. : HP :

M
Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Jumlah Tanggungan : Orang

Tempat Lahir : Tgl Lahir : NPWP :

Nama : No. HP/Telp. :
Yang bisa dihubungi
THR : Ramadhan Natal :
dalam keadaan darurat
Posisi yang dilamar : Gaji terakhir di perusahaan sebelumnya : Gaji yang diharapkan :

Rp. /bulan Rp. /bulan

2.0 PENDIDIKAN / TRAINING

Pendidikan Tertinggi : SMU Akademi Universitas

Gelar yang diperoleh : Jurusan : Nama Universitas : Tahun lulus :
1.

2.

Kursus/Training

1. 2. 3.
Sertifikat lain yang
diperoleh
TOEFL Score :
Bicara Bahasa Inggris ? Baik Sedang Kurang Menulis Bahasa Inggris ? Baik Sedang Kurang

3.0 REFERENSI PRIBADI

Cantumkan 3 (tiga) nama orang yang mengenal Saudara/i secara pribadi dan sudah kenal lebih dari 3 (tiga) tahun (diluar saudara
kandung).
Nama Alamat Pekerjaan Telepon/HP

1.

2.

3.
Page 1 of 2 EMP 530, 535 R01 0114
 4.0 RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah sudah pernah bekerja di PT CONNUSA Energindo sebelumnya ? Curriculum Vitae terlampir ?
Tidak Ya : Mulai Tahun : s/d Tahun : Ya Tidak
Cantumkan 3 (tiga) nama perusahaan tempat Saudara/i bekerja dahulu, dimulai dari perusahaan yang terakhir Saudara/i kerja,
kalau lebih dari 3, lampirkan Curriculum Vitae.

Nama Perusahaan : No. Telepon :

Alamat :

Jabatan : Bekerja dari tgl : s/d tgl :

Nama Atasan : Jabatan Atasan :

Gaji Awal : Rp. /bulan Gaji Terakhir : Rp. /bulan

Nama Perusahaan : No. Telepon :

Alamat :

Jabatan : Bekerja dari tgl : s/d tgl :

Nama Atasan : Jabatan Atasan :

Gaji Awal : Rp. /bulan Gaji Terakhir : Rp. /bulan

Nama Perusahaan : No. Telepon :

Alamat :

Jabatan : Bekerja dari tgl : s/d tgl :

Nama Atasan : Jabatan Atasan :

Gaji Awal : Rp. /bulan Gaji Terakhir : Rp. /bulan

Pernah diberhentikan dengan tidak hormat ? Ya Tidak

Alasan diberhentikan dengan tidak hormat :

Pernah berurusan dengan Depnaker/Polisi ? Ya Tidak

Alasan berurusan dengan Depnaker/Polisi :

5.0 PERNYATAAN
Saya, Calon Karyawan yang bertandatangan di bawah ini menegaskan bahwa semua data dan isian tersebut diatas adalah benar.
Dengan menandatangani aplikasi ini, saya memberi kuasa kepada PT CONNUSA ENERGINDO untuk memeriksa dengan cara
apapun yang layak. Saya menyetujui apabila ternyata data tersebut palsu atau salah, data tersebut dapat dipergunakan oleh
perusahaan sebagai dasar untuk melakukan pemutusan hubungan kerja (PHK) dengan saya tanpa menuntut pesangon, uang jasa
atau apapun yang berkaitan dengan PHK tersebut dikemudian hari.

Tanda Tangan :

Nama Jelas :
Tanggal : Jakarta, / / 20
DIBAWAH INI DIISI OLEH PERSONALIA
PRO No./
Dept. No. : : Tgl mulai kerja : / / 20
ABR
Project
OHD

Jabatan : Jabatan : Gaji (all-in) : Rp. /bulan

EID No. : DOA Date : Percobaan Kontrak Permanen

Page 2 of 2 EMP 530, 535 R01 0114